Fentanil Aristo

Fentanil Aristo è indicato per il trattamento del dolore episodico intenso (BTP, Breakthrough Pain ) negli adulti oncologici già in terapia di mantenimento con un oppioide per il dolore cronico da cancro.

Per dolore episodico intenso si intende un'esacerbazione transitoria del dolore che si ha in aggiunta al dolore persistente diversamente controllato. I pazienti già in terapia di mantenimento con un oppioide sono quei pazienti che assumono almeno 60 mg di morfina orale al giorno, almeno 25 microgrammi di fentanil transdermico l'ora, almeno 30 mg di ossicodone al giorno, almeno 8 mg di idromorfone al giorno oppure una dose di un altro oppioide di pari efficacia analgesica per una settimana o più a lungo.

Il trattamento deve essere iniziato e mantenuto sotto la guida di un medico esperto nella gestione della terapia con oppioidi in pazienti oncologici. I medici devono tenere presente il potenziale di abuso del Fentanil. I pazienti devono essere istruiti a non usare due differenti formulazioni di fentanil simultaneamente per il trattamento del dolore episodico intenso (DEI) , e ad eliminare qualsiasi medicinale a base di fentanil prescritto quando si passa a Fentanil Aristo. Il numero di dosaggi delle compresse disponibili per i pazienti in ogni momento deve essere ridotto al minimo onde evitare confusione e potenziale sovradosaggio.

Il dosaggio di fentanil compresse orosolubili deve essere aggiustato caso per caso fino ad ottenere una dose “ottimale“ che offra un'adeguata analgesia e minimizzi le reazioni avverse. Negli studi clinici, non è stato possibile prevedere la dose ottimale di fentanil per il DEI in base a quella giornaliera di mantenimento dell'oppioide.

I pazienti devono essere monitorati attentamente fino all'individuazione della dose ottimale.

La dose iniziale di fentanil compresse orosolubili deve essere di 100 microgrammi, con ulteriori incrementi secondo necessità in base ai dosaggi disponibili (compresse da 100, 200, 400, 600 e 800 microgrammi).

A causa dei loro diversi profili di assorbimento, il passaggio da un medicinale all'altro non deve essere fatto secondo un rapporto di 1:1. Se il passaggio avviene da un altro preparato orale di fentanil citrato, è necessaria una titolazione indipendente del dosaggio di fentanil compresse orosolubili poiché la biodisponibilità dei due prodotti è significativamente diversa. Tuttavia, in questi pazienti, si può considerare l'utilizzo di una dose iniziale superiore a 100 microgrammi.

Nel corso della ricerca della dose ottimale, se entro 30 minuti dall'inizio della somministrazione di una singola compressa non si ottiene un'adeguata analgesia si deve usare una seconda compressa di fentanil compresse orosolubili di uguale dosaggio.

Se il trattamento di un episodio di DEI richiede più di una compressa, per il successivo episodio di DEI si deve considerare un aumento della dose facendo ricorso al dosaggio immediatamente superiore del medicinale.

Durante la ricerca del dosaggio ottimale si possono utilizzare combinazioni diverse di compresse: per trattare un singolo episodio di DEI durante la titolazione del dosaggio si possono utilizzare fino a quattro compresse da 100 microgrammi o fino a quattro compresse da 200 microgrammi, secondo il seguente schema:

Dosi superiori a 800 microgrammi non sono state valutate negli studi clinici.

Non utilizzare più di due compresse per trattare ogni singolo episodio di DEI, eccetto per la fase di ricerca della dose ottimale che si possono utilizzare fino a quattro compresse come descritto sopra.

I pazienti devono aspettare almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con fentanil compresse orosolubili durante la titolazione.

Una volta stabilita la dose ottimale durante la titolazione, i pazienti devono continuare con questo dosaggio utilizzando una singola compressa di quel dato dosaggio. Gli episodi di dolore episodico intenso possono variare di intensità nel tempo e il dosaggio di fentanil compresse orosolubili necessario potrebbe quindi aumentare a causa della progressione della neoplasia di base. In questi casi si può usare una seconda compressa dello stesso dosaggio. Nel caso in cui fosse necessaria una seconda compressa di fentanil compresse orosolubili per più volte consecutive, la dose abituale di mantenimento deve essere riaggiustata (come sotto riportato).

I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con fentanil compresse orosolubili durante la terapia di mantenimento.

La dose di mantenimento di fentanil compresse orosolubili deve essere aumentata se il paziente richiede più di una compressa per episodio di DEI per diversi episodi consecutivi. Per il riaggiustamento della dose si applicano gli stessi principi indicati per la titolazione del dosaggio (come sopra descritto).

Può essere necessario rivedere la dose del medicinale oppioide di base se il paziente presenta più di quattro episodi di DEI nelle 24 ore.

In assenza di un controllo adeguato del dolore, deve essere considerata la possibilità di iperalgesia, tolleranza e progressione della malattia di base (vedere paragrafo 4.4).

La terapia con fentanil compresse orosolubili deve essere sospesa immediatamente se il paziente non manifesta più episodi di dolore episodico intenso. Il trattamento del dolore di fondo persistente deve essere proseguito come prescritto.

Se è necessario sospendere tutte le terapie con oppioidi, il paziente deve essere attentamente monitorato dal medico per gestire il rischio di effetti da astinenza improvvisa.

Fentanil compresse orosolubili deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica o renale moderata o severa (vedere paragrafo 4.4).

Ai pazienti che presentano xerostomia si consiglia di bere dell'acqua per umettare il cavo orale prima della somministrazione di fentanil compresse orosolubili. Se tale raccomandazione non determina una disintegrazione della compressa appropriata, può essere indicata una terapia diversa.

Negli studi clinici è risultato che i pazienti di età superiore a 65 anni tendevano a richiedere una dose ottimale inferiore a quella necessaria per i soggetti più giovani. Si raccomanda particolare cautela nella ricerca del dosaggio ottimale di fentanil compresse orosolubili nei pazienti anziani.

La sicurezza e l'efficacia di fentanil compresse orosolubili nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

I pazienti vanno quindi istruiti a non aprire il blister fino al momento della collocazione della compressa nella bocca.

I pazienti devono essere istruiti a NON tentare di spingere la compressa attraverso il blister perché questo potrebbe danneggiare la compressa orosolubile. Il modo corretto per estrarre la compressa dal blister è il seguente:

separare una unità del blister dall'intero blister distaccandola lungo le linee perforate.

La singola unità del blister va quindi piegata in corrispondenza della linea stampata sulla pellicola posteriore dove indicato. Per estrarre la compressa, si dovrà rimuovere la pellicola posteriore. I pazienti devono essere avvertiti di non cercare di schiacciare o spezzare la compressa.

Una volta rimossa dal blister la compressa non deve essere conservata poiché non si può garantire la sua integrità nonché la possibilità di un'esposizione accidentale ad essa.

I pazienti devono estrarre la compressa dall'unità del blister e collocare immediatamente l'intera compressa di fentanil compressa orosolubile nella cavità buccale (vicino a un molare tra la guancia e la gengiva).

La compressa orosolubile di fentanil non deve essere succhiata, masticata o ingerita, poiché ciò comporterebbe concentrazioni plasmatiche minori rispetto a quando la compressa viene assunta come indicato.

Fentanil compresse orosolubili deve essere collocato e trattenuto nella bocca per un periodo sufficiente per consentire lo scioglimento della compressa che può richiedere fino a 30 minuti.

In alternativa, la compressa può essere collocata sotto la lingua (vedere paragrafo 5.2).

Dopo 30 minuti, in presenza di residui della compressa di fentanil orosolubile, questi possono essere ingeriti con un bicchiere d'acqua.

Il tempo occorrente perché la compressa si disintegri completamente dopo la somministrazione per mucosa orale, non sembra influenzare l'esposizione sistemica iniziale al fentanil.

I pazienti non devono assumere cibo e bevande mentre tengono in bocca la compressa.

In caso di irritazione della mucosa orale, si consiglia di cambiare la posizione della compressa nella bocca.

Ai pazienti e a chi li assiste deve essere insegnato che Fentanil compresse orosolubili contiene una quantità di principio attivo che può risultare fatale, specialmente a un bambino. Pertanto, occorre mantenere tutte le compresse fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Per ridurre al minimo i rischi di effetti indesiderati derivanti dagli oppioidi e per l'individuazione della dose ottimale, è indispensabile che i pazienti siano seguiti attentamente da parte del personale sanitario durante la fase di titolazione del dosaggio.

È importante che la terapia di mantenimento con oppioidi per trattare il dolore persistente del paziente sia stata stabilizzata prima di iniziare la terapia con fentanil compresse orosolubili e che il paziente continui la terapia di mantenimento con oppioidi mentre assume fentanil compresse orosolubili.

Come per tutti gli oppioidi, esiste un rischio di depressione respiratoria clinicamente significativa associato all'uso del fentanil. Come con gli altri prodotti a base di fentanil, anche con fentanil compresse orosolubili una non corretta selezione dei pazienti (ad es. l'uso in pazienti non in terapia di mantenimento con oppioidi) e/o una somministrazione non appropriata hanno determinato esiti fatali.

Fentanil compresse orosolubili va usato soltanto per le condizioni specificate nel paragrafo 4.1.

Si deve osservare particolare attenzione durante la titolazione del dosaggio di fentanil compresse orosolubili in pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva di grado non severo o in altre condizioni mediche che li predispongono a depressione respiratoria, poiché anche dosi normalmente terapeutiche di fentanil compresse orosolubili possono diminuire ulteriormente la capacità respiratoria fino al punto di provocare un'insufficienza respiratoria.

L'uso concomitante di alcol e fentanil può determinare un aumento degli effetti depressivi che possono comportare un esito fatale (vedere paragrafo 4.5).

Fentanil compresse orosolubili deve essere somministrato con estrema cautela nei pazienti che possono essere particolarmente suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO₂, come quelli che presentano segni di aumentata pressione intracranica o di deterioramento della coscienza. Gli oppioidi possono mascherare il decorso clinico di un paziente con una lesione cranica, e devono essere utilizzati soltanto se esiste una esigenza clinica.

Il fentanil può indurre bradicardia. Il fentanil deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con bradiaritmie pregresse o preesistenti.

In aggiunta, fentanil compresse orosolubili deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica o renale. L'influenza della compromissione epatica e renale sulla farmacocinetica del medicinale non è stata valutata, tuttavia, quando somministrato per via endovenosa, la clearance del fentanil è risultata modificata a causa delle alterazioni della clearance metabolica e delle proteine plasmatiche. Dopo somministrazione di fentanil compresse orosolubili, sia l'insufficienza renale quella sia l'insufficienza epatica possono aumentare la biodisponibilità del fentanil ingerito e diminuire la sua clearance sistemica, che potrebbe tradursi in un incremento e in un prolungamento degli effetti oppioidi. Di conseguenza, è necessario osservare particolare cautela durante la fase di titolazione del dosaggio nei pazienti con compromissione epatica o renale di grado moderato o severo.

Particolare attenzione va prestata ai pazienti con ipovolemia e ipotensione.

Si raccomanda cautela quando fentanil compresse orosolubili viene co-somministrato con medicinali che agiscono sul sistema di neurotrasmettitori serotoninergici.

Una sindrome da serotonina potenzialmente fatale può svilupparsi in caso di uso concomitante con medicinali serotoninergici come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (Serotonin Norepinephrine Re-uptake Inhibitors, SNRI), oltre che con medicinali che alterano il metabolismo della serotonina (inclusi gli inibitori della monoamino-ossidasi [IMAO]). Questo può accadere alle dosi raccomandate.

La sindrome da serotonina può comprendere alterazioni dello stato mentale (per es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (per es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per es. iperreflessia, incoordinazione, rigidità), e/o sintomi gastrointestinali (per es. nausea, vomito, diarrea).

Qualora si sospetti una sindrome da serotonina, il trattamento con fentanil compresse orosolubili deve essere interrotto.

Dopo somministrazione ripetuta di oppioidi come il fentanil, si possono sviluppare tolleranza e una dipendenza fisica e/o psicologica. La dipendenza iatrogena dopo uso terapeutico di oppioidi è una manifestazione nota.

Come con altri oppioidi, in caso di controllo insufficiente del dolore in risposta a un aumento della dose di fentanil deve essere considerata la possibilità di iperalgesia indotta da oppioidi. Può essere indicato ridurre la dose o interrompere il trattamento o rivedere il trattamento con fentanil.

Anafilassi e ipersensibilità sono state segnalate in associazione all'uso di prodotti orali transmucosali a base di fentanil (vedere paragrafo 4.8).

Questo medicinale contiene 67,1 mg di sorbitolo in ogni compressa orosolubile.

Il fentanil viene metabolizzato principalmente attraverso il sistema dell'isoenzima del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), e pertanto delle potenziali interazioni possono verificarsi quando Fentanil Aristo viene somministrato contemporaneamente ad agenti che influenzano l'attività del CYP3A4.

La co-somministrazione di agenti che inducono l'attività del CYP3A4 può ridurre l'efficacia di fentanil compresse orosolubili.

L'uso concomitante di fentanil compresse orosolubili e potenti inibitori del CYP3A4 (ad es. ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, troleandomicina, claritromicina e nelfinavir) o moderati (ad es. amprenavir, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazolo, fosamprenavir, succo di pompelmo e verapamil) può comportare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil, con possibili serie reazioni avverse al medicinale, tra cui depressione respiratoria ad esito fatale. I pazienti trattati con fentanil compresse orosolubili insieme a inibitori sia potenti che moderati del CYP3A4 vanno controllati attentamente per un periodo prolungato. L'aumento del dosaggio deve essere effettuato con prudenza.

La co-somministrazione di fentanil con altri medicinali ad azione depressiva per il sistema nervoso centrale, tra cui altri oppioidi, sedativi o ipnotici (incluse le benzodiazepine), anestetici generali, fenotiazine, tranquillanti, rilassanti muscolo-scheletrici, antistaminici ad azione sedativa e alcol può determinare effetti depressivi aggiuntivi e portare ad esito fatale (vedere paragrafo 4.4).

L'uso concomitante di agonisti/antagonisti parziali degli oppiodi (ad es., buprenorfina, nalbufina, pentazocina) non è raccomandato. Essi hanno alta affinità per i recettori degli oppioidi con attività intrinseca relativamente bassa, e pertanto antagonizzano parzialmente l'effetto analgesico del fentanil e possono indurre sintomi di astinenza nei pazienti con dipendenza dagli oppioidi.

La co-somministrazione di fentanil con un agente serotoninergico, come un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) o un inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) o un inibitore delle monoamino-ossidasi (IMAO), può aumentare il rischio di sindrome da serotonina, una condizione potenzialmente fatale. Fentanil compresse orosolubili non è raccomandato per l'uso in pazienti che abbiano assunto IMAO nei 14 giorni precedenti, in quanto con gli analgesici oppioidi è stato segnalato un grave ed imprevedibile potenziamento da parte degli IMAO.

Non ci sono dati adeguati all'uso di Fentanil in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non è noto il potenziale rischio per gli esseri umani. Fentanil compresse orosolubili non deve essere usato durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessità.

Con l'uso a lungo termine di fentanil durante la gravidanza, esiste il rischio di sindrome neonatale da sospensione di oppioidi che può essere potenzialmente fatale se non viene diagnosticata e trattata e richiede un trattamento in conformità ai protocolli redatti dagli specialisti in neonatologia. Se è necessario l'uso di oppioidi per un periodo prolungato in una donna in gravidanza, informare la paziente del rischio di sindrome neonatale da sospensione di oppioidi e assicurare che sia disponibile il trattamento idoneo (vedere paragrafo 4.8).

Si raccomanda di non utilizzare fentanil durante il travaglio e il parto (incluso il parto cesareo), poiché il fentanil attraversa la placenta e può provocare depressione respiratoria nel feto. Seil fentanil compresse orosolubili viene somministrato, deve essere prontamente disponibile un antidoto per il neonato.

Il fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Il fentanil non deve essere utilizzato dalle donne che allattano al seno, e l'allattamento non va ripreso fino ad almeno 5 giorni dopo l'ultima somministrazione di fentanil.

Non sono disponibili dati relativi alla fertilità negli esseri umani. Negli studi condotti su animali, la fertilità maschile è risultata negativamente influenzata (vedere paragrafo 5.3).

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Tuttavia, gli analgesici oppioidi compromettono l'abilità mentale e/o fisica necessaria per lo svolgimento di attività potenzialmente pericolose (ad es. guidare veicoli o usare macchinari). Si devono avvisare i pazienti di non guidare veicoli o usare macchinari qualora durante la terapia con Fentanil compresse orosolubili siano presenti sonnolenza, senso di sbandamento o disturbi visivi, e di non guidare veicoli e usare macchinari fino a quando non abbiano verificato le proprie reazioni al medicinale.

Sono attese reazioni avverse tipiche dei medicinali oppioidi usando Fentanil compresse orosolubili. Spesso, tali effetti scompaiono o diminuiscono di intensità con l'uso continuato del medicinale, una volta individuata la dose ottimale per il paziente. Tuttavia, le reazioni avverse più gravi consistono in depressione respiratoria (che può tradursi in apnea o arresto respiratorio), depressione circolatoria, ipotensione e shock, e pertanto tutti i pazienti devono essere controllati attentamente per tali effetti.

Gli studi clinici su fentanil compresse orosolubili sono stati disegnati per valutare la sicurezza e l'efficacia nel trattamento del DEI e tutti i pazienti assumevano oppioidi contemporaneamente, come morfina a rilascio prolungato o fentanil trans dermico, per il loro dolore persistente. Quindi non è possibile separare in maniera definitiva gli effetti dovuti esclusivamente a fentanil compresse orosolubili.

Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con fentanil compresse orosolubili e/o con altri prodotti contenenti fentanil durante gli studi clinici e l'esperienza post-marketing. Le reazioni avverse sono elencate per classificazione per sistemi ed organi e per frequenza secondo la terminologia e la convenzione MedDRA. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili); all'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità:

* Vedere paragrafo Descrizione di reazioni avverse selezionate.

Con la somministrazione ripetuta di oppioidi come il fentanil possono svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica (vedere paragrafo 4.4).

Con fentanil transmucosale sono stati osservati sintomi da astinenza da oppioidi, quali nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremori e sudorazione.

Perdita di coscienza e arresto respiratorio sono stati osservati nel contesto del sovradosaggio (vedere paragrafo 4.9).

Reazioni di ipersensibilità sono state segnalate nell'esperienza post-marketing, tra cui eruzione cutanea, eritema, gonfiore di labbra e viso e orticaria (vedere paragrafo 4.4).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato all'indirizzo: www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

I sintomi di sovradosaggio del Fentanil sono prevedibilmente simili in natura a quelli osservati per il fentanil e per altri oppioidi somministrati per via endovenosa e consistono in un prolungamento delle sue azioni farmacologiche, essendo gli effetti significativi più gravi: alterato stato mentale, perdita di coscienza, ipotensione, depressione respiratoria, sofferenza respiratoria e insufficienza respiratoria, alla quale è seguita la morte.

Il trattamento immediato del sovradosaggio di oppioidi consiste nella rimozione di fentanil compressa orosolubile se ancora in bocca, nell'assicurarsi che le vie respiratorie siano libere, nella stimolazione fisica e verbale del paziente, nella valutazione del livello di coscienza, dello status ventilatorio e circolatorio, e in una ventilazione assistita (supporto ventilatorio), se necessaria.

Per il trattamento del sovradosaggio (ingestione accidentale) nelle persone che non hanno mai fatto uso di oppioidi, è necessario reperire un accesso endovenoso e trattare con naloxone o con un altro antagonista degli oppioidi, secondo le indicazioni cliniche. La durata della depressione respiratoria dopo un sovradosaggio del medicinale può essere più lunga degli effetti dell'antagonista degli oppioidi (ad es. l'emivita del naloxone varia da 30 a 81 minuti), e pertanto può essere necessario ripeterne la somministrazione. Consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto del singolo antagonista oppioide per le informazioni relative al suo uso in tale circostanza.

Per il trattamento del sovradosaggio in pazienti in trattamento con oppioidi, si deve reperire un accesso endovenoso. L'uso giudizioso del naloxone o di un altro antagonista oppioide può essere giustificato in alcuni casi, ma questo è associato al rischio di provocare una sindrome acuta da sospensione.

Sebbene dopo l'uso di fentanil compresse orosolubili non sia stata osservata rigidità muscolare tale da interferire sulla respirazione, questa è possibile con il fentanil e con altri oppioidi. In tale caso, questa dovrà essere trattata con la ventilazione assistita, con un antagonista oppioide e, quale ultima alternativa, con un bloccante neuromuscolare.

18 mesi

Non conservare a temperatura superiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall'umidità.