Fluoxetina EG

Adulti (di età uguale o superiore a 18 anni):

Episodi di depressione maggiore.

Disturbo ossessivo compulsivo.

Bulimia nervosa: Fluoxetina 20 mg è indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione dell'alimentazione incontrollata e delle condotte di purificazione.

Bambini e adolescenti da 8 anni in poi:

Episodio di depressione maggiore da moderato a grave, se la depressione non risponde alla terapia psicologica dopo 4-6 sedute. I farmaci antidepressivi devono essere somministrati ai bambini o ai giovani con depressione da moderata a grave solo in contemporanea a una terapia psicologica.

La dose raccomandata è di 20 mg al giorno.

Se necessario la dose deve essere rivista e aggiustata entro 3 o 4 settimane dall'inizio della terapia e successivamente come clinicamente appropriato. Sebbene a dosi più alte possa esserci un potenziale maggiore di comparsa di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, con risposta terapeutica insufficiente a 20 mg, la dose può essere aumentata gradualmente fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1). Gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati con cautela in base al singolo paziente, in modo da mantenere i pazienti alla dose efficace più bassa.

I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno 6 mesi, per assicurarsi che siano liberi dai sintomi.

La dose raccomandata è di 20 mg al giorno.

Sebbene a dosi più alte possa esserci un potenziale maggiore di comparsa di effetti indesiderati, in caso di risposta terapeutica insufficiente dopo 2 settimane di trattamento a 20 mg, è possibile aumentare la dose fino a un massimo di 60 mg.

Se entro 10 settimane non si osserva un miglioramento, occorre riconsiderare il trattamento con fluoxetina. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio aggiustato su base individuale. Pur non essendo stati condotti studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il Disturbo Ossessivo Compulsivo è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate attentamente in base al singolo individuo, in modo da mantenere il paziente alla dose efficace più bassa. Occorre rivalutare periodicamente la necessità del trattamento. Alcuni clinici ritengono utile una psicoterapia comportamentale concomitante nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia.

Non è stata dimostrata un'efficacia a lungo termine (oltre le 24 settimane) nel Disturbo Ossessivo Compulsivo.

È raccomandata una dose di 60 mg/die.

Non è stata dimostrata un'efficacia a lungo termine (oltre i 3 mesi) nella bulimia nervosa.

La dose consigliata può essere aumentata o diminuita. Non sono state valutate in maniera sistematica dosi superiori a 80 mg/die.

La fluoxetina può essere somministrata in dose singola o divisa, durante o lontano dai pasti.

Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell'organismo per settimane. Occorre tener conto di ciò quando si inizia o si interrompe il trattamento.

Il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione di uno specialista. La dose iniziale è di 10 mg/die (Fluoxetina EG 20 mg non è adatta a questo scopo, perciò la dose iniziale può essere somministrata come preparazione liquida orale di fluoxetina). Gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati con cautela, su base individuale, per mantenere il paziente alla dose efficace più bassa.

Dopo 2 o 3 settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg/die. L'esperienza clinica con dosi giornaliere superiori a 20 mg è scarsa. Ci sono solo dati limitati circa il trattamento oltre le 9 settimane.

Dati i più alti livelli plasmatici nei bambini con peso ridotto, l'effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse (vedere paragrafo 5.2).

Per i pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, deve essere rivalutata la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi. Se entro 9 settimane non si raggiunge alcun beneficio clinico, occorre riconsiderare il trattamento.

Si raccomanda cautela quando si aumenta la dose e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg/die.

Nei pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 5.2), o nei pazienti in cui vi è la possibilità di un'interazione tra fluoxetina e medicinali assunti in concomitanza, deve essere presa in considerazione una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) (vedere paragrafo 4.5).

Deve essere evitata una brusca interruzione. Quando si interrompe il trattamento con fluoxetina la dose deve essere ridotta gradualmente durante un periodo di almeno 1 o 2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Se si dovessero manifestare sintomi non tollerabili, a seguito della riduzione della dose o al momento dell'interruzione del trattamento, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose ma in modo più graduale.

Per somministrazione orale

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

La fluoxetina è controindicata in associazione con inibitori irreversibili non selettivi della monoaminossidasi (ad esempio iproniazide) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

La fluoxetina è controindicata in associazione con metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.5).

Negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo sono stati osservati con maggiore frequenza comportamenti suicidi (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera). La fluoxetina deve essere usata solo in bambini ed adolescenti di età compresa tra 8 e 18 anni per il trattamento di episodi di depressione maggiore e non dovrebbe essere usato in altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze mediche, si decida di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi di suicidio. Per di più, non sono disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine in bambini e adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3).

In uno studio clinico di 19 settimane è stata osservata una riduzione dell'altezza e del peso in bambini e adolescenti trattati con fluoxetina (vedere paragrafo 5.1). Non è stato stabilito se ci sia un effetto sul raggiungimento della normale altezza adulta. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo della pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). Pertanto, durante e dopo il trattamento con la fluoxetina, devono essere monitorati crescita e sviluppo puberale (altezza, peso e stadio di TANNER). Se uno di questi è rallentato, si deve considerare un consulto pediatrico.

Negli studi pediatrici sono state segnalate comunemente mania e ipomania (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, è raccomandato un regolare monitoraggio per il verificarsi di mania/ipomania. La fluoxetina deve essere sospesa in ogni paziente che entra in una fase maniacale.

È importante che il medico discuta attentamente dei rischi e benefici del trattamento con il bambino/giovane e/o con i suoi genitori.

Sono stati segnalati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (che hanno coinvolto cute, reni, fegato o polmoni). Deve essere sospesa la somministrazione di fluoxetina in caso di comparsa di eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia.

Convulsioni:

Con i farmaci antidepressivi le convulsioni rappresentano un rischio potenziale. Pertanto, come per altri antidepressivi, la fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. Deve essere evitata la somministrazione della fluoxetina in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia e devono essere attentamente monitorati i pazienti con epilessia controllata (vedere paragrafo 4.5).

Terapia elettroconvulsiva (TEC):

In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela.

Mania:

Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, la fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.

Funzionalità epatica/renale:

La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica importante è raccomandata una dose più bassa, per es., una somministrazione a giorni alterni. Quando è stata somministrata la fluoxetina in dosi di 20 mg/die per 2 mesi, i pazienti con insufficienza renale grave (VFG < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non hanno mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con funzionalità renale normale.

La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può portare a concentrazioni ridotte di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, la fluoxetina deve, ove possibile, essere evitata durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5).

Effetti cardiovascolari

Casi di prolungamento dell'intervallo QT e aritmia ventricolare comprese torsioni di punta sono stati segnalati durante il periodo post-marketing (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9).

Fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con patologie come la sindrome congenita del QT lungo, una storia familiare di prolungamento del tratto QT o altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (ad esempio, ipopotassiemia, ipomagnesemia, bradicardia, infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata) o aumentata esposizione a fluoxetina (ad esempio, insufficienza epatica).

Se sono trattati pazienti con malattia cardiaca stabile, deve essere considerata un esame ECG prima di iniziare il trattamento.

Se si manifestano i segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con fluoxetina, il trattamento deve essere sospeso e deve essere eseguito un ECG.

Perdita di peso:

Nei pazienti che assumono la fluoxetina può verificarsi perdita di peso, ma questa è abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza.

Diabete:

Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico.

Durante la terapia con la fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre dopo sospensione del farmaco si è sviluppata iperglicemia. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell'insulina e/o dell'ipoglicemizzante orale.

La depressione è associata ad aumento del rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre condizioni psichiatriche per le quali fluoxetina è prescritta possono anche essere associate a un aumento del rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre queste condizioni possono essere patologicamente associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altri disturbi psichiatrici, si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.

Pazienti con anamnesi di eventi correlati al suicidio, o che manifestano un grado significativo di idea suicida prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di pensieri suicidi o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi di studi clinici controllati con placebo di farmaci antidepressivi in pazienti adulti con disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida con antidepressivi rispetto al placebo in pazienti con meno di 25 anni di età.

Durante la terapia è necessario un attento controllo dei pazienti, in particolare in quelli ad alto rischio, soprattutto all'inizio del trattamento e in seguito a cambiamenti della dose.

I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di controllare ogni peggioramento clinico, comportamento o pensieri suicidi e cambiamenti insoliti nel comportamento, e di chiedere immediatamente un consiglio medico se questi sintomi si presentassero.

L'uso di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l'impossibilità di sedere o stare immobile generalmente associate ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che presentano tali sintomi, l'aumento della dose può essere dannoso.

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici gli eventi indesiderati osservati con l'interruzione del trattamento si presentavano nel 60% dei pazienti in entrambi i gruppi trattati con fluoxetina e con placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo della fluoxetina ed il 12% nel gruppo del placebo sono stati di natura grave.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi del sensorio (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente l'intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto di ridurre gradualmente la dose di fluoxetina , quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di almeno 1 a 2 settimane, in base alle necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2, Sintomi da sospensione osservati all'interruzione della terapia con fluoxetina).

Emorragia:

Con l'impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo come l'ecchimosi e la porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l'ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. Emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si consiglia cautela, specialmente durante l'uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l'aspirina, i FANS) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, così come nei pazienti con anamnesi positiva per manifestazioni patologiche caratterizzate da sanguinamento (vedere paragrafo 4.5).

Midriasi è stata segnalata in associazione con fluoxetina; pertanto, deve essere usata cautela nel prescrivere fluoxetina nei pazienti con aumentata pressione intraoculare o quelli a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome neurolettica sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in combinazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici (vedere paragrafo 4.5). Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) deve essere sospeso il trattamento con fluoxetina e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Inibitori irreversibili non selettivi delle monoaminossidasi (ad es. iproniazide)

Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati segnalati in pazienti trattati con un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile della monoaminossidasi non selettivo (IMAO).

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che può essere confusa con (o diagnosticata come) sindrome neurolettica maligna). Ciproeptadina o dantrolene possono aiutare pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un'interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio e al coma.

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3). A causa dell'effetto di quest'ultimo della durata di due settimane, il trattamento di fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare un trattamento con un IMAO irreversibile, non selettivo.

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Emivita: Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione di entrambi, fluoxetina e norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2), quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. nel cambiare da fluoxetina ad altri antidepressivi).

Combinazioni controindicate

Inibitori Irreversibili, non selettivi delle monoaminossidasi (es. iproniazide): Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta letali sono stati segnalati in pazienti trattati con un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile, non-selettivo delle monoaminossidasi (IMAO).

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che può essere confusa con (o diagnosticata come) sindrome neurolettica maligna). Ciproeptadina o dantrolene possono aiutare pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un'interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio e al coma.

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3). A causa dell'effetto di quest'ultimo della durata di due settimane, il trattamento di fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l'interruzione di un IMAO irreversibile non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare un trattamento con un IMAO irreversibile, non selettivo.

Metoprololo utilizzato in caso di insufficienza cardiaca: rischio di eventi avversi con metoprololo, tra cui eccessiva bradicardia, possono essere aumentati a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte di fluoxetina (vedere paragrafo 4.3).

Associazioni non raccomandate

Tamoxifene: interazioni farmacocinetiche tra inibitori CYP2D6 e tamoxifene, che mostrando una riduzione 65-75% dei livelli plasmatici di una delle forme più attive del tamoxifene, cioè endoxifene, sono state segnalate in letteratura. In alcuni studi è stata segnalata una ridotta efficacia del tamoxifene con l'uso concomitante di alcuni antidepressivi SSRI. Poiché non può essere escluso un effetto ridotto di tamoxifene, la co-somministrazione di potenti inibitori del CYP2D6 (tra cui fluoxetina) dovrebbero, ove possibile, essere evitati (vedere paragrafo 4.4).

Alcool: Nei test abituali, la fluoxetina non ha aumentato i livelli di alcolemia né potenziato gli effetti dell'alcool. Tuttavia, la combinazione di trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile.

IMAO compreso linezolid, moclobemide e metiltioninio cloruro (blu di metilene): rischio di sindrome serotoninergica inclusi diarrea, tachicardia, sudorazione, tremori, confusione o coma. Se l'uso concomitante di tali sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, dovrebbe essere effettuato uno stretto monitoraggio clinico e deve essere iniziato un trattamento con agenti concomitanti alle dosi inferiori raccomandate (vedere paragrafo 4.4).

Mequitazina: il rischio di eventi avversi con mequitazina (come prolungamento del QT) può essere aumentato a causa di una inibizione del suo metabolismo da parte fluoxetina.

Associazioni che richiedono cautela

Fenitoina: sono state osservate alterazioni dei livelli ematici quando viene associata con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il farmaco concomitante secondo schemi terapeutici conservativi e di seguire attentamente le condizioni cliniche del paziente.

Farmaci serotoninergici (litio, tramadolo, triptani, triptofano, selegilina (IMAO-B), erba di san Giovanni (Hypericum perforatum)): Ci sono state segnalazioni di sindrome serotoninergica lieve quando gli SSRI sono stati dati con farmaci che hanno anche un effetto serotoninergico. Pertanto, l'uso concomitante di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela, con monitoraggio clinico più mirato e frequente (vedere paragrafo 4.4).

Prolungamento dell'intervallo QT: Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica tra fluoxetina ed altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di fluoxetina e di questi medicinali. Pertanto, la co-somministrazione di fluoxetina con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come farmaci antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (ad esempio, derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (es. sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), trattamento anti-malaria in particolare alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), devono essere usati con cautela (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 4.9).

Farmaci che influenzano l'emostasi (anticoagulanti orali, qualsiasi sia il loro meccanismo, piastrine antiaggreganti tra cui l'aspirina e FANS): rischio di aumentato sanguinamento. Devono essere effettuati monitoraggio clinico e monitoraggio più frequente di INR con anticoagulanti orali,. Un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua interruzione può essere necessario (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Ciproeptadina: Non ci sono segnalazioni di casi individuali di ridotta attività antidepressiva della fluoxetina quando usata in combinazione con ciproeptadina.

Farmaci che inducono iponatremia: iponatremia è un effetto indesiderato di fluoxetina. L'utilizzo in combinazione con altri agenti associati a iponatremia (es. diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) può portare ad un aumento del rischio (vedere paragrafo 4.8).

Farmaci che abbassano la soglia epilettogena: Le convulsioni sono un effetto indesiderato di fluoxetina. L'utilizzo in combinazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (ad esempio, TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) può portare ad un aumento del rischio.

Altri farmaci metabolizzati dal CYP2D6: Fluoxetina è un potente inibitore del CYP2D6, pertanto, la terapia concomitante con farmaci anche metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche, in particolare quelli che hanno un ristretto indice terapeutico (così come flecainide, propafenone e nebivololo) e quelli che sono titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. Il trattamento deve essere iniziato o adattato alla fascia bassa del range di dosaggio. Questo può valere anche se la fluoxetina è stata assunta nelle precedenti 5 settimane

Gravidanza:

Dati raccolti da un gran numero di gravidanze esposte al trattamento non indicano che la fluoxetina abbia un effetto teratogeno.

Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di difetti cardiovascolari associati all'uso della fluoxetina durante il primo trimestre. Il meccanismo non è noto. Nel complesso i dati suggeriscono che il rischio di avere un bambino con un difetto cardiovascolare in seguito a esposizione materna alla fluoxetina è di 2/100 a fronte di un tasso atteso per tali difetti di circa 1/100 nella popolazione generale.

I dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, soprattutto in tarda gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano da 1 a 2 casi di PPHN per 1.000 gravidanze.

Inoltre, sebbene la fluoxetina possa essere usata durante la gravidanza, deve essere usata cautela, specialmente nelle ultime fasi di gravidanza o subito prima dell'inizio del travaglio di parto poichè nei neonati sono stati riportati i seguenti effetti: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita di fluoxetina (4-6 giorni) e del suo metabolita attivo, norfluoxetina (4-16 giorni).

Allattamento:

È noto che la fluoxetina e il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Eventi avversi sono stati riportati nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell'allattamento al seno; comunque, se l'allattamento al seno viene continuato, deve essere prescritta la più bassa dose efficace di fluoxetina.

I dati sugli animali hanno dimostrato che la fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Segnalazioni di casi umani con alcuni SSRI hanno dimostrato che un effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Non è stato osservato finora impatto sulla fertilità umana.

Fluoxetina ha un'influenza nulla o trascurabile sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Anche se è stato dimostrato nei volontari sani che la fluoxetina non interferisce con le capacità psicomotorie, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare il giudizio o le capacità psicomotorie. Occorre avvertire i pazienti di evitare di guidare un veicolo o di usare macchinari pericolosi finché siano ragionevolmente certi che le loro capacità non siano alterate.

Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza con il trattamento continuato e generalmente non portano ad una interruzione della terapia.

L'elenco che segue mostra le reazioni avverse osservate nel trattamento con fluoxetina nelle popolazioni adulte e pediatriche. Alcune di queste reazioni avverse sono in comune con gli altri SSRI.

Le seguenti frequenze sono state calcolate in studi clinici negli adulti (n=9.297) e dalle segnalazioni spontanee.

In questo paragrafo gli effetti indesiderati sono definiti come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100; < 1/10); non comune (≥ 1/1.000;< 1/100); raro (≥ 1/10.000;< 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico
Raro:	trombocitopenia, neutropenia, leucopenia
Disturbi del sistema immunitario
Raro:	reazione anafilattoide, malattia da siero
Patologie endocrine
Raro:	inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune:	diminuzione dell'appetito 1
Raro:	iponatremia (incluso sodio sierico al di sotto di 110 mmol/l)
	(vedere paragrafo 4.8 c) Descrizione di reazioni avverse selezionate)
Disturbi psichiatrici
Molto comune:	insonnia 2
Comune:	ansia, nervosismo, irrequietezza, tensione, diminuzione della libido 3, disturbi del sonno, sogni anormali 4
Non comune:	depersonalizzazione, alterazioni del pensiero, umore elevato, euforia, orgasmo anormale 5, bruxismo, ideazione suicida e comportamento suicida 6
Raro:	ipomania, mania, allucinazioni, agitazione, attacchi di panico, confusione, disfemia, aggressività
Non nota:	concentrazione compromessa
Patologie del sistema nervoso
Molto comune:	cefalea
Comune:	disturbi dell'attenzione, capogiri, disgeusia, letargia, sonnolenza 7, tremore
Non comune:	iperattività psicomotoria, discinesia, atassia, disturbi dell'equilibrio, mioclono, disturbi della memoria
Raro:	convulsioni, acatisia (vedere paragrafo 4.4), sindrome buccoglossale, sindrome serotoninergica.
Non nota:	ipoestesia.
Patologie dell'occhio
Comune:	visione annebbiata
Non comune:	midriasi
Patologie dell'orecchio e del labirinto
Non comune:	tinnito
Patologie cardiache
Comune.	palpitazioni
Raro:	aritmia ventricolare inclusi torsione di punta, prolungamento dell'intervallo QT
Patologie vascolari
Comune:	vampate 8
Non comune:	ipotensione
Raro:	vasculite, vasodilatazione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune:	sbadiglio
Non comune:	dispnea, epistassi
Raro:	faringite, patologie polmonari (inclusi processi infiammatori variabili di istopatologia e/o fibrosi) 9.
	La dispnea può essere l'unico sintomo precedente.
Non nota:	disfonia.
Patologie gastrointestinali
Molto comune:	diarrea, nausea
Comune:	vomito, dispepsia, bocca secca
Non comune:	disfagia, emorragia gastrointestinale 10
Raro:	dolore esofageo
Non nota:	glossodinia.
Patologie epatobiliari
Raro:	epatite idiosincratica.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune:	rash 11, orticaria, prurito, iperidrosi
Non comune:	alopecia, aumento della tendenza alla formazione di lividi, sudore freddo
Raro:	angioedema, ecchimosi, fotosensibilità, porpora, eritema multiforme che potrebbe progredire fino a sindrome di Stevens-Johnson o necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell)
Non nota:	eritromelalgia.
Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
Comune:	artralgia
Non comune:	contrazioni muscolari
Raro:	mialgia.
Patologie renali e urinarie
Comune:	minzione frequente 12
Non comune:	disuria
Raro:	ritenzione urinaria, disturbi della minzione
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
Comune:	emorragia ginecologica 13, disfunzione erettile, problemi nell'eiaculazione 14
Non comune:	disfunzione sessuale
Raro:	galattorrea, iperprolattinemia, priapismo
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune:	affaticamento 15
Comune:	sensazione di brividi
Non comune:	malessere, sensazione di malessere, sensazione di freddo, sensazione di caldo
Raro:	emorragia della mucosa
Esami diagnostici
Comune:	diminuzione di peso
Raro:	aumento delle transaminasi, aumento delle gamma-glutammiltransferasi

¹ include anoressia

² include risveglio la mattina presto, insonnia iniziale, insonnia centrale

³ include perdita della libido

⁴ include incubi

⁵ include anorgasmia

⁶ include completo suicidio, depressione suicida, autolesionismo intenzionale, ideazione autolesiva, comportamento suicida, ideazione suicida, tentativi di suicidio, pensieri morbosi, comportamento autolesivo. Questi sintomi possono essere dovuti alla patologia di base

⁷ include ipersonnia, sedazione

⁸ include vampate di calore

⁹ include ateletassia, malattia polmonare interstiziale, polmonite

¹⁰ include più di frequente sanguinamento gengivale, ematemesi, ematochezia, emorragia rettale, diarrea emorragica, melena e emorragia gastrica

¹¹ include eritema, eruzione cutanea esfoliativa, eruzione cutanea da calore, rash, rash eritematoso, rash follicolare, rash generalizzato, rash maculare, rash maculare-papulare, rash tipo morbillo, rash papulare, rash pruriginoso, rash vescicolare, rash eritema ombelicale

¹² include pollachiuria

¹³ include emorragia della cervice, disfunzioni uterine, sanguinamento uterino, emorragia genitale, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, emorragie post-menopausa, emorragia uterina, emorragia vaginale

¹⁴ include disturbo dell'eiaculazione, disfunzione dell'eiaculazione, eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda

¹⁵ include astenia

Suicidio/pensieri suicidi o peggioramento clinico: Casi di ideazione suicida e comportamento suicida sono stati segnalati durante la terapia con fluoxetina o subito dopo la sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Fratture ossee: studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con 50 anni di età e anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e TCA. Il meccanismo che porta a tale rischio non è noto.

L'interruzione del trattamento con fluoxetina causa comunemente sintomi da sospensione. Capogiri, disturbi del sensorio (comprese parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea, sono le reazioni più comunemente riportate. Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati e autolimitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati (vedere paragrafo 4.4). Si raccomanda pertanto che, quando il trattamento con fluoxetina non è più necessario, deve essere eseguita una graduale interruzione attraverso riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

È stata raramente riportata iponatriemia e sembrava essere reversibile quando il trattamento con fluoxetina veniva interrotto. Alcuni casi sono stati probabilmente causati da sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico. La maggior parte delle segnalazioni era associata nei pazienti più anziani, e nei pazienti in trattamento con diuretici o con riduzione della volemia per qualsiasi altro motivo.

Le reazioni avverse che sono state osservate in particolare o con una diversa frequenza in questa popolazione sono descritte di seguito. Le frequenze per questi eventi sono basati su esposizioni a studi clinici pediatrici (n=610).

In studi clinici pediatrici comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari), ostilità (gli eventi segnalati sono stati: rabbia, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da attivazione), reazioni maniacali, incluse mania e ipomania (senza precedenti episodi segnalati in questi pazienti) ed epistassi, sono stati comunemente segnalati e sono stati più frequentemente osservati tra bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.

Durante l'utilizzo clinico sono stati anche riportati casi isolati di ritardo nella crescita (vedere paragrafo 5.1).

In studi clinici pediatrici, il trattamento con fluoxetina è stato anche associato ad una diminuzione dei livelli di fosfatasi alcalina.

Nell'uso clinico pediatrico sono stati riportati casi isolati di eventi avversi che potenzialmente indicano ritardo della maturazione sessuale o disfunzioni sessuali (vedere anche paragrafo 5.3).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Casi di sovradosaggio dovuti a fluoxetina da sola hanno generalmente un decorso lieve. Sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile dall'aritmia asintomatica (inclusi aritmie del ritmo nodale e ventricolari) o cambiamenti dell'ECG che indicano un prolungamento dell'intervallo QTc all'arresto cardiaco (inclusi casi molto isolati di torsioni di punta), disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall'eccitazione al coma. Esito fatale attribuito a sovradosaggio di fluoxetina da sola è stato estremamente raro.

Si consiglia di tenere sotto controllo la funzione cardiaca e i segni vitali, oltre a misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici.

La diuresi forzata, la dialisi, l'emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento ancora più efficace dell'emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. In pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico, può essere necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica se essi stanno assumendo, o hanno recentemente assunto, anche la fluoxetina.

4 anni

Non conservare a temperatura superiore a 30°C.

Conservare nella confezione originale per proteggere dalla luce e dall'umidità.

Lattosio monoidrato

Cellulosa microcristallina

Magnesio stearato

Silice colloidale anidra

Gelatina

Titanio diossido (E 171)

Ferro ossido giallo (E 172)