Citalopram Sandoz BV

Trattamento degli episodi di depressione maggiore.

Trattamento delle crisi di panico, con o senza agorafobia

Il citalopram deve essere somministrato come singola dose orale, al mattino oppure alla sera. Le compresse possono essere assunte con o senza cibo, ma insieme a liquidi.

Citalopram Sandoz BV deve essere somministrato come dose singola di 20 mg una volta al dì. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno.

Dopo l'inizio del trattamento, non ci si deve attendere un effetto antidepressivo per almeno due settimane. Si deve proseguire il trattamento fino a quando il paziente non manifesta più sintomi per 4-6 mesi così da fornire copertura adeguata contro l'eventualità di una ricaduta.

Si raccomanda una dose orale pari a 10 mg per la prima settimana prima di aumentarla fino a 20 mg al giorno. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno. Questo per evitare effetti paradosso (ad esempio panico, ansia) (vedere paragrafo 4.4). I primi effetti terapeutici di solito si evidenziano dopo 2 – 4 settimane. Per ottenere una risposta terapeutica completa possono essere necessari fino a 3 mesi. È possibile che la prosecuzione del trattamento si renda necessaria per diversi mesi. I dati derivanti dagli studi sull'efficacia clinica del farmaco per periodi di tempo superiori ai 6 mesi non sono sufficienti.

Per i pazienti anziani la dose deve essere diminuita a metà della dose raccomandata, es. 10-20 mg al giorno. La dose massima raccomandata per i pazienti anziani è 20 mg al giorno.

Popolazione pediatrica:

Il citalopram non deve essere usato nel trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4).

Si raccomanda una dose iniziale di 10 mg al giorno per le prime due settimane di trattamento nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. A seconda della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno. È consigliata attenzione ed un'attenta titolazione della dose nei pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Questi pazienti devono essere sottoposti a monitoraggio clinico.

Non sono necessarie modificazioni della dose se il paziente presenta un'alterazione della funzionalità renale lieve o moderata. L'impiego di citalopram in pazienti affetti da compromissione renale grave (clearance della creatinina inferiore a 20ml/min.) non è raccomandato in quanto non sono disponibili informazioni circa l'impiego di tale farmaco in questi pazienti.

Si raccomanda una dose iniziale di 10 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento per i pazienti che sono noti per avere metabolizzatori lenti rispetto al CYP2C19. La dose deve essere aumentata fino a un massimo di 20 mg al giorno a seconda della risposta individuale del paziente (vedere paragrafo 5.2).

Per i differenti regimi di dose, devono essere prescritti i tagli adeguati.

Si deve evitare una sospensione improvvisa. Quando si interrompe il trattamento con citalopram, il dosaggio deve essere ridotto gradualmente nell'arco di un periodo di almeno una-due settimane, allo scopo di ridurre i rischi di reazioni da astinenza (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Se, in seguito ad una diminuzione del dosaggio o all'interruzione del trattamento si manifestano sintomi intollerabili, potrebbe essere opportuno ritornare al dosaggio precedentemente prescritto. In seguito, il medico potrà eventualmente ridurre di nuovo il dosaggio, ma in modo più graduale.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Sono stati riportati alcuni casi con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica.

Citalopram non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con IMAO compresa selegilina, a dosi giornaliere superiori a 10 mg /die.

Citalopram non deve essere somministrato nei quattordici giorni successivi all'interruzione di un IMAO irreversibile o per il tempo specificato dopo l'interruzione di un IMAO reversibile (RIMA) come indicato nel testo di prescrizione di RIMA.

Gli IMAO non devono essere somministrati nei sette giorni successivi all'interruzione del citalopram (vedere paragrafo 4.5).

Citalopram è controindicato in associazione con linezolid a meno che non vi siano strutture per l'osservazione e il monitoraggio della pressione sanguigna (vedere paragrafo 4.5).

Citalopram è controindicato nei pazienti con noto prolungamento dell'intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo.

Citalopram è controindicato insieme a medicinali noti per prolungare l'intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).

Si deve prestare attenzione nel trattamento dei pazienti anziani (vedere paragrafo 4.2).

Si deve prestare attenzione nel trattamento dei pazienti con ridotta funzionalità epatica e renale e con metabolizzatori lenti del CYP2C19 (vedere paragrafo 4.2).

Citalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamento suicida (tentativi di suicidio e pensieri suicidi) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.

Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidi.

Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Alcuni pazienti con disturbo da panico possono manifestare un aumento dei sintomi ansiosi all'inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossa scompare solitamente nel giro di 2 settimane dall'inizio del trattamento. Si consiglia la somministrazione di una dose iniziale bassa per ridurre la probabilità che si manifesti un effetto ansiogeno paradosso (vedere paragrafo 4.2).

Iponatriemia, probabilmente dovuta ad un'inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIADH) è stata raramente segnalata in seguito all'uso di SSRI ed in genere è reversibile con l'interruzione della terapia. Le pazienti anziane sembrano essere a rischio particolarmente alto.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l'interruzione dell'uso di SSRI/SNRI.

La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. L'esperienza clinica generale suggerisce che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre condizioni psichiatriche, per le quali il citalopram è prescritto, possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicida. Inoltre, queste condizioni possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Pertanto, quando si trattano pazienti con altre patologie psichiatriche si devono osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con disturbi depressivi maggiori.

È noto che i pazienti con un'anamnesi di eventi correlati al suicidio, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicida già prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio elevato di pensieri suicidi o di tentativi di suicidio e devono pertanto essere tenuti sotto stretta osservazione in corso di terapia. Una metanalisi degli studi clinici condotti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo in pazienti adulti con disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicida nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto a placebo.

Una stretta sorveglianza dei pazienti e in particolare di quelli ad alto rischio deve accompagnare la terapia farmacologica specialmente all'inizio del trattamento e a seguito di modifiche del dosaggio. I pazienti (e chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare qualsiasi peggioramento clinico, comportamenti o pensieri suicidi e modifiche inusuali del comportamento e di consultare immediatamente il medico se questi sintomi si presentano.

L'uso di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una non piacevole o angosciante irrequietezza soggettiva e di agitazione psicomotoria associate all'incapacità di stare seduti o di stare fermi. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l'aumento del dosaggio può essere dannoso.

Nei pazienti con malattia maniaco-depressiva si può verificare un cambiamento verso la fase maniacale. Se il paziente entra in una fase maniacale il citalopram deve essere interrotto.

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8). In uno studio clinico di prevenzione delle recidive con citalopram, sono stati osservati eventi avversi dopo l'interruzione del trattamento attivo nel 40% dei pazienti contro il 20% dei pazienti che hanno continuato il trattamento con citalopram.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose.

Le reazioni più comunemente segnalate sono state capogiri, disturbi sensoriali (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, emicrania, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente, l'intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave.

In genere compaiono durante i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono state segnalazioni molto rare di tali sintomi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose.

Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Pertanto, si consiglia, quando si sta sospendendo il trattamento, di ridurre gradualmente la dose di citalopram, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere “Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con citalopram”, paragrafo 4.2).

Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario un aggiustamento della dose dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali.

Le crisi convulsive sono un rischio potenziale con i medicinali antidepressivi. Il citalopram deve essere sospeso in tutti i pazienti che sviluppino crisi convulsive. Si deve evitare l'utilizzo di citalopram nei pazienti con epilessia instabile e si deve monitorare costantemente i pazienti con epilessia controllata. Il citalopram deve essere sospeso se si verifica un aumento della frequenza delle crisi.

Esiste una limitata esperienza clinica riguardo alla concomitante somministrazione di SSRI e della TEC, pertanto si consiglia cautela.

Con l'uso degli SSRI sono stati segnalati casi di allungamento del tempo di emorragia e/o anomalie del sanguinamento quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, emorragie gastrointestinali ed altre forme di sanguinamenti cutanei o delle mucose (vedere il paragrafo 4.8). Si consiglia cautela ai pazienti che assumono SSRI, soprattutto durante l'impiego contemporaneo di principi attivi noti per il fatto di influenzare la funzionalità piastrinica o di altre sostanze attive che possono aumentare il rischio di emorragie; la medesima attenzione va rivolta ai pazienti con una anamnesi di disturbi emorragici (vedere paragrafo 4.5).

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8).

In rari casi è stata segnalata una sindrome serotoninergica in pazienti che assumevano gli SSRI. Una combinazione di sintomi, quali agitazione, tremore, mioclono e ipertermia, può essere indice dello sviluppo di tale condizione. Il trattamento con citalopram deve essere interrotto immediatamente e deve essere iniziata una terapia sintomatica.

Il citalopram non deve essere utilizzato contemporaneamente a medicinali con effetti serotoninergici come triptani (inclusi sumatriptan e oxitriptano), oppioidi (inclusi tramadolo e buprenorfina) e triptofano a causa del rischio di sindrome serotoninergica.

Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può aumentare i sintomi psicotici.

Gli effetti indesiderati possono essere più comuni in caso di somministrazione concomitante di citalopram e preparati erboristici che contengono l'Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Pertanto, il citalopram ed i preparati contenenti Erba di San Giovanni non devono essere assunti contemporaneamente (vedere il paragrafo 4.5).

È stato dimostrato che citalopram causa un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT. Durante l'esperienza post-marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmia ventricolare incluse torsioni di punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassiemia, o con preesistente prolungamento dell'intervallo QT o di altre malattie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).

Si consiglia cautela nei pazienti con bradicardia significativa; o in pazienti con recente infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata.

Alterazioni elettrolitiche come ipopotassiemia e ipomagnesiemia aumentano il rischio di gravi aritmie e devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con citalopram.

Se si sta trattando pazienti con malattia cardiaca stabile, si deve effettuare un esame ECG prima di iniziare il trattamento.

Se si verificano segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con citalopram, il trattamento deve essere sospeso e deve essere eseguito un esame ECG.

Gli SSRI incluso il citalopram possono avere effetti sul diametro della pupilla con conseguente midriasi. Questo effetto midriatico ha il potenziale per ridurre l'angolo dell'occhio generando un aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo-chiuso, soprattutto nei pazienti predisposti. Pertanto il citalopram deve essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo-chiuso o anamnesi di glaucoma.

Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa rivestita con film, cioè essenzialmente “senza sodio”.

Sono stati segnalati casi di sindrome da serotonina a livello farmacodinamico in seguito alla somministrazione di citalopram con moclobemide e buspirone.

L'uso contemporaneo di citalopram e MAO-inibitori può dare luogo ad effetti indesiderati gravi, inclusa la sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.3).

Sono stati segnalati casi di reazioni gravi, e talvolta fatali, nei pazienti trattati con un SSRI associato ad un inibitore delle monoammino ossidasi (MAO), compresi selegilina, MAO inibitore irreversibile, e linezolid e moclobemide, MAO–-inibitori reversibili, e nei pazienti che avevano recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed avevano iniziato la terapia con un MAO-inibitore.

Alcuni casi presentavano caratteristiche simili a quelle della sindrome serotoninergica. I sintomi di un'interazione tra principio attivo con un MAO-inibitore includono: ipertermia, rigidità, tremore, mioclono, instabilità vegetativa/autonoma con possibili rapide fluttuazioni dei segni vitali, cambiamento dello stato mentale tra cui confusione, irritabilità ed estrema agitazione che passano a delirio e coma (vedere paragrafo 4.3).

Non sono stati eseguiti studi di farmacocinetica e farmacodinamica tra citalopram e altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram e questi medicinali. Pertanto, è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, come ad esempio antiaritmici della classe IA e III, antipsicotici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamento anti-malarico in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina).

La somministrazione contemporanea di una singola dose di 2 mg di pimozide a pazienti trattati con citalopram racemico 40 mg/die per 11 giorni, ha causato un incremento dell'AUC e della C_max di pimozide, anche se non sempre nel corso dello studio. La somministrazione contemporanea di citalopram e pimozide ha determinato un incremento medio dell'intervallo QTc di circa 10 msec. A causa dell'interazione osservata con una bassa dose di pimozide, la somministrazione concomitante di citalopram e pimozide è controindicata.

Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica, nel quale venivano somministrati contemporaneamente citalopram (20 mg/die) e selegilina (10 mg/die) (un MAO-B inibitore selettivo), ha dimostrato l'assenza di rilevanti interazioni cliniche. È controindicato l'uso concomitante di citalopram e selegilina in dosi superiori a 10 mg/die (vedere paragrafo 4.3).

Non esiste alcuna interazione farmacodinamica negli studi clinici in cui citalopram è stato somministrato in concomitanza con litio. Ci sono state tuttavia segnalazioni di un potenziamento degli effetti quando gli SSRI sono stati somministrati in associazione con litio o triptofano e pertanto l'uso contemporaneo di citalopram con questi medicinali deve essere effettuato con cautela. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio deve essere continuato come d'abitudine.

La co-somministrazione di farmaci serotoninergici ad esempio oppioidi (inclusi tramadolo e buprenorfina) e triptani (inclusi sumatriptan e oxitriptano) può portare ad un aumento degli effetti 5-HT associati. Finché ulteriori informazioni non saranno disponibili, l'uso concomitante di citalopram e agonisti della 5-HT, come sumatriptan e altri triptani non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4).

Possono comparire interazioni dinamiche tra SSRI e le preparazioni erboristiche contenenti l'Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum), con conseguente aumento degli effetti indesiderati (vedere paragrafo 4.4). Non sono stati condotti studi circa le interazioni farmacocinetiche.

È necessaria particolare cautela per quei pazienti che vengono trattati contemporaneamente con anticoagulanti, farmaci che influenzano la funzione piastrinica, come i farmaci antinfiammatori non steroidei (o FANS), l'acido acetilsalicilico, il dipiridamolo, e la ticlopidina o altri medicinali (per esempio antipsicotici atipici) che possono aumentare il rischio di emorragie (vedere il paragrafo 4.4).

Non sono stati condotti studi clinici che stabiliscono i rischi o i benefici dell'uso concomitante di citalopram e della terapia elettroconvulsiva (TEC) (vedere paragrafo 4.4).

Non sono state dimostrate interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche di citalopram con l'alcool. L'associazione tra citalopram e alcool è, tuttavia, sconsigliata.

Si richiede cautela nell'uso concomitante di altri medicinali che inducono ipokaliemia/ipomagnesemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4).

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si consiglia cautela quando si usano in concomitanza con altri medicinali capaci di abbassare la soglia convulsiva (ad es. antidepressivi [SSRI], neurolettici [butirrofenoni, tioxanteni], meflochina, bupropione e tramadolo).

La biotrasformazione di citalopram a demetilcitalopram è mediata da CYP2C19 (circa 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%) e dagli isoenzimi del sistema del citocromo P450.

Il fatto che il citalopram sia metabolizzato da più di un CYP implica che l'inibizione della sua biotrasformazione è meno probabile rispetto alla possibilità che l'inibizione di un enzima sia compensata da un altro. Pertanto in caso di somministrazione concomitante di citalopram con altri farmaci nella pratica clinica ha una probabilità molto bassa di produrre interazioni farmacocinetiche.

Non è stata segnalata alcuna influenza dell'assunzione di cibo sull'assorbimento né su altre proprietà farmacocinetiche del citalopram.

La co-somministrazione con ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica del citalopram.

Uno studio di interazione farmacocinetica tra litio e citalopram non ha mostrato alcuna interazione farmacocinetica (vedere anche sopra).

La cimetidina (potente inibitore CYP2D6, 3A4, 1A2) provoca un moderato aumento dei livelli medi di citalopram allo stato stazionario; si raccomanda cautela quando si somministra citalopram in combinazione con cimetidina. Può essere necessario un aggiustamento della dose.

La somministrazione concomitante di escitalopram (enantiomero attivo di citalopram) con omeprazolo 30 mg una volta al giorno (un inibitore del CYP2C19) ha prodotto un moderato aumento (circa 50%) della concentrazione plasmatica di escitalopram. Perciò, si deve prestare cautela quando usato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad es. omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina). Una riduzione nella dose di escitalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti indesiderati durante il trattamento concomitante.

Si raccomanda cautela quando il citalopram è somministrato contemporaneamente a medicinali che sono metabolizzati principalmente da questo enzima, e che hanno un ristretto indice terapeutico, es. flecainide, propafenone e metoprololo (quando usato nell'insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali che agiscono sul SNC e che sono principalmente metabolizzati dal CYP2D6, es. antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina ed aloperidolo. L'aggiustamento della dose può essere necessario. La co-somministrazione con metoprololo comporta un raddoppiamento dei livelli plasmatici di metoprololo, ma non sono stati osservati aumenti statisticamente significativi del metoprololo sulla pressione sanguigna o sulla frequenza cardiaca.

Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato di CYP2D6) ha mostrato un raddoppio delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo dell'effetto di metoprololo sulla pressione arteriosa e sul ritmo cardiaco in volontari sani. Si consiglia cautela in caso di uso concomitante di citalopram e metoprololo. Può essere necessario un aggiustamento della dose.

Citalopram e demetilcitalopram sono inibitori trascurabili di CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e solo inibitori deboli di CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 se paragonati ad altri significativi inibitori SSRIs.

Non sono stati osservati cambiamenti, se non di lieve entità e clinicamente ininfluenti, quando il citalopram è stato somministrato contemporaneamente a substrati del CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina (e il suo metabolita carbamazepina eposside) e triazolam).

Non si è riscontrata alcuna interazione farmacocinetica tra citalopram e la levomepromazina o la digossina (il che indica che il citalopram non induce né inibisce la P-glicoproteina).

Nel corso di uno studio farmacocinetico, non è stato dimostrato nessun effetto né sui livelli di citalopram né su quelli di imipramina, anche se i livelli di desipramina, metabolita principale dell'imipramina, erano aumentati. Quando la desipramina è associata al citalopram, si osserva un aumento della concentrazione plasmatica di despiramina; può essere necessaria una riduzione della dose di despiramina.

I dati pubblicati su donne in gravidanza (più di 2500 risultati pubblicati), indicano assenza di malformazioni fetali o tossicità neonatale. Tuttavia il citalopram non deve essere usato durante la gravidanza se non strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rischio/beneficio.

I neonati devono essere tenuti sotto osservazione se l'uso materno di citalopram continua nelle ultime fasi della gravidanza, in particolare nel terzo trimestre.

L'interruzione brusca del trattamento deve essere evitata durante la gravidanza.

I neonati possono inoltre manifestare i seguenti sintomi in seguito all'uso materno di SSRI/SNRI negli stadi più avanzati della gravidanza: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà nella nutrizione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà ad addormentarsi. Tale sintomatologia potrebbe essere dovuta o agli effetti serotoninergici o ai sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano immediatamente al momento del parto o subito dopo (meno di 24 ore).

I dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, soprattutto nell'ultimo periodo di gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1.000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN per 1.000 gravidanze.

I dati osservazionali indicano un rischio aumentato (meno di 2 volte) di emorragia postpartum in seguito a esposizione a SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Il citalopram viene escreto nel latte materno. Si ritiene che il lattante assuma circa il 5% della dose giornaliera materna (in mg/kg). Negli infanti non sono stati osservati effetti, se non minimi. Non sono tuttavia disponibili informazioni sufficienti per poter valutare il rischio per il bambino. Si raccomanda cautela.

I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3).

Nell'uomo segnalazioni provenienti da pazienti trattati con alcuni SSRI hanno dimostrato che l'effetto sulla qualità dello sperma è reversibile.

Non è stata osservata finora un impatto sulla fertilità umana.

Il citalopram esercita un'influenza minima o moderata sulla capacità di guidare autoveicoli e di utilizzare macchinari. Gli psicofarmaci possono ridurre la capacità di giudizio e la reattività nelle situazioni di emergenza. Bisogna informare i pazienti di tali effetti e avvertirli che può esserne influenzata la loro capacità di guidare un'automobile o di utilizzare macchinari.

Le reazioni indesiderate osservate con citalopram sono in generale lievi e transitorie. Esse sono più rilevanti durante la prima settimana o le prime due settimane di trattamento e di solito si attenuano in seguito. Le reazioni avverse vengono presentate raggruppate secondo il livello di termine preferito (PT) MedDRA.

Le seguenti reazioni sono risultate dose-dipendenti: aumento della sudorazione, bocca secca, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e astenia.

La tabella mostra la percentuale di reazioni avverse associate all'uso degli SSRI e/o di citalopram osservate nel ≥ 1% dei pazienti nell'ambito di studi controllati verso placebo, in doppio cieco o nel periodo post-marketing. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). 

Classificazione per sistemi e organi	Frequenza	Reazione avversa
Patologie del sistema emolinfopoietico	Non nota	Trombocitopenia
Disturbi del sistema immunitario	Non nota	Ipersensibilità, reazione anafilattica
Patologie endocrine	Raro	Ipersecrezione vasopressoria (sindrome Schwartz-Bartter/SIADH)
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Comune	Diminuzione dell'appetito, perdita di peso
	Non comune	Aumento di peso, aumento dell'appetito
	Raro	Iponatriemia
	Non nota	Ipokaliemia
Disturbi psichiatrici	Comune	Agitazione, nervosismo, diminuzione della libido, orgasmo anormale (donna), ansia, stato confusionale, apatia, difficoltà di concentrazione, sogni anomali, perdita di memoria
	Non comune	Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni, mania, euforia, aumento della libido
	Non nota	Attacchi di panico, bruxismo, irrequietezza, idea suicida e comportamento suicida 1
Patologie del sistema nervoso	Molto comune	Letargia (bisogno di dormire), insonnia, cefalea, sonnolenza
	Comune	Parestesia, tremore, disturbi del sonno, emicrania, disturbi dell'attenzione, capogiri
	Non comune	Svenimento, sincope
	Raro	Crisi convulsive di tipo “grande male”, discinesia, irrequietezza psicomotoria, disturbi del gusto
	Non nota	Sindrome serotoninergica, acatisia, disturbi nel movimento, convulsioni, disturbi extrapiramidali, crampi
Patologie dell'occhio	Non comune	Midriasi
	Non nota	Disturbi visivi
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Comune	Tinnito
Patologie cardiache	Non comune	Palpitazioni, bradicardia, tachicardia
	Non nota	Aritmia ventricolare incluse Torsioni di Punta, prolungamento dell'intervallo QT all'elettrocardiogramma
Patologie vascolari	Raro	Emorragia
	Non nota	Ipotensione ortostatica
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Comune	Sbadiglio, rinite, sinusite
	Non comune	Dispnea
	Raro	Tosse
	Non nota	Epistassi
Patologie gastrointestinali	Molto comune	Bocca secca, nausea
	Comune	Diarrea, vomito, dispepsia, dolore addominale, flatulenza, aumento della salivazione, costipazione
	Non nota	Emorragia gastrointestinale (compresa emorragia rettale)
Patologie epatobiliari	Raro	Epatite
	Non nota	Test di funzionalità epatica anormale, pancreatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune	Aumento della sudorazione
	Comune	Prurito
	Non comune	Orticaria, alopecia, porpora, reazione di fotosensibilità, eruzione cutanea
	Non nota	Angioedema, ecchimosi
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Comune	Mialgia, artralgia
Patologie renali e urinarie	Comune	Poliuria, disturbo nella minzione
	Non comune	Ritenzione urinaria
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella	Comune	Impotenza, disturbi dell'eiaculazione, mancata eiaculazione, dismenorrea
	Non comune	Donna: menorragia
	Non nota	Donna: metrorragia Uomo: priapismo, galattorrea Iperprolattinemia Emorragia postpartum2
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune	Astenia
	Comune	Affaticamento, piressia
	Non comune	Edema, malessere

¹ Durante la terapia con citalopram o subito dopo la conclusione del trattamento sono stati segnalati casi di idea e comportamento suicida (vedere paragrafo 4.4).

² L'evento è stato riferito per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Fratture ossee

Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con 50 anni di età e più anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee in pazienti trattati con SSRI e antidepressivi triciclici (TCA). Il meccanismo che porta a tale rischio non è noto.

Prolungamento dell'intervallo QT

Sono stati segnalati durante il periodo post-marketing casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmia ventricolare incluse torsione di punta, in particolare in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia, o con pre-esistente prolungamento dell'intervallo QT o di altre patologie cardiache (vedere paragrafo 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1)

L'interruzione del trattamento con citalopram (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da astinenza.

Gli effetti indesiderati segnalati più comunemente sono stati vertigini, disturbi del sensorio (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi.

Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, quando il trattamento con citalopram non è più necessario, l'interruzione venga effettuata tramite la diminuzione graduale della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

I dati clinici completi circa il dosaggio di citalopram sono limitati ed in molti casi riguardano il sovradosaggio concomitante di altri medicinali/alcool. Sono stati segnalati casi di sovradosaggio ad esito fatale in seguito all'assunzione di citalopram da solo; la maggior parte dei casi mortali è stata tuttavia successiva al sovradosaggio di medicinali concomitanti

Sono stati riportati i seguenti sintomi in casi di sovradosaggio di citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell'intervallo QT, coma, vomito, tremori, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoninergica, agitazione, bradicardia, vertigini, blocco di branca, prolungamento dell'intervallo QRS, ipertensione, midriasi, torsione di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione, e aritmia atriale e ventricolare e rabdomiolisi. Sono stati segnalati casi mortali.

Non esiste uno specifico antidoto noto per citalopram. Il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Devono essere presi in considerazione carbone attivo, un lassativo osmotico (come solfato di sodio) e svuotamento dello stomaco. Se lo stato di coscienza è compromesso il paziente deve essere intubato. Il monitoraggio dell'ECG e dei segnali vitali è raccomandato.

Un monitoraggio dell'ECG è consigliabile in caso di sovradosaggio nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmia, nei pazienti con terapia concomitante con medicinali che prolungano l'intervallo QT o in pazienti con alterato metabolismo, come ad esempio insufficienza epatica.

3 anni.

Questo medicinale non richiede alcuna speciale precauzione per la conservazione

Nucleo: Cellulosa microcristallina, Glicerolo 85%, Magnesio stearato, Amido di mais, Lattosio monoidrato, Copovidone, Amido di sodio glicolato (tipo A),

Rivestimento: Macrogol 6000, Ipromellosa, Talco, titanio diossido (agente colorante E 171).