Nebivololo EG

Trattamento dell'ipertensione essenziale.

Trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica stabile da lieve a moderata in aggiunta a terapie standard in pazienti anziani ³ 70 anni.

La dose è di 1 compressa (5 mg) al giorno, preferibilmente sempre alla stessa ora. Le compresse possono essere assunte durante i pasti.

L'effetto antiipertensivo è evidente dopo 1-2 settimane di trattamento. Occasionalmente l'effetto ottimale viene raggiunto solo dopo 4 settimane di trattamento.

I beta bloccanti possono essere usati da soli o in associazione ad altri farmaci antiipertensivi. Ad oggi è stato osservato un effetto antiipertensivo aggiuntivo solo associando 5 mg di nebivololo con 12,5-25 mg di idroclorotiazide.

In pazienti con insufficienza renale la dose iniziale consigliata è di 2,5 mg al giorno. Se necessario la dose giornaliera può essere aumentata a 5 mg.

I dati sull'impiego del nebivololo in pazienti con insufficienza epatica o compromissione della funzionalità epatica sono limitati. Perciò la somministrazione di Nebivololo EG 5 mg in questi pazienti è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Nei pazienti con età superiore a 65 anni, la dose iniziale raccomandata è di 2,5 mg al giorno. Se necessario la dose giornaliera può essere aumentata a 5 mg. Tuttavia dal momento che i dati riguardanti l'impiego del nebivololo in pazienti di età superiore a 75 anni sono limitati, la somministrazione del nebivololo deve essere effettuata con cautela e questi pazienti devono essere attentamente monitorati.

Non sono stati effettuati studi su bambini e adolescenti. Pertanto, l'uso in bambini e adolescenti non è raccomandato.

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica stabile deve essere iniziato aumentando il dosaggio in modo graduale fino al raggiungimento della dose ottimale di mantenimento a livello individuale.

Nelle precedenti sei settimane i pazienti devono aver presentato un'insufficienza cardiaca cronica senza scompenso acuto. Si raccomanda che il medico sia esperto nella gestione dell'insufficienza cardiaca cronica.

Nel caso di pazienti in trattamento con farmaci cardiovascolari, tra cui diuretici e/o digossina e/o ACE-inibitori e/o antagonisti dell'angiotensina II, il dosaggio di questi farmaci deve essere stabilizzato nel corso delle due settimane precedenti l'inizio della terapia a base di nebivololo.

L'aumento del dosaggio iniziale deve avvenire come di seguito specificato ad intervalli di 1-2 settimane a seconda della tolleranza del paziente: 1,25 mg di nebivololo da aumentare a 2,5 mg una volta al giorno, quindi a 5 mg una volta al giorno e poi a 10 mg una volta al giorno. La massima dose raccomandata è pari a 10 mg di nebivololo una volta al giorno.

L'inizio della terapia e qualsiasi incremento di dosaggio devono avvenire sotto la supervisione di un medico esperto entro un lasso di tempo di almeno 2 ore in modo da assicurarsi che lo stato clinico (soprattutto per quanto riguarda la pressione sanguigna, il battito cardiaco, i disturbi della conduzione, i segni di un peggioramento dell'insufficienza cardiaca) rimanga stabile.

L'insorgenza di effetti indesiderati può pregiudicare la possibilità che tutti i pazienti vengano trattati con la massima dose raccomandata. Se necessario il dosaggio raggiunto può anche essere diminuito man mano ed essere opportunamente reintrodotto.

Se durante la fase di aggiustamento si verifica un peggioramento dell'insufficienza cardiaca oppure intolleranza, si raccomanda innanzi tutto di ridurre il dosaggio di nebivololo oppure di sospenderlo immediatamente, se necessario (in caso di grave ipotensione, peggioramento dell'insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto, shock cardiogeno, bradicardia sintomatica o blocco atrioventricolare).

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica stabile a base di nebivololo è di norma un trattamento a lungo termine.

Il trattamento con nebivololo non deve essere sospeso bruscamente per evitare l'eventualità che si verifichi un temporaneo peggioramento dell'insufficienza cardiaca. Se la sospensione è necessaria, si diminuisca il dosaggio gradualmente, dimezzandolo settimanalmente.

Non è richiesto alcun aggiustamento di dosaggio nel caso di insufficienza renale da lieve a moderata. Questo perchè l'aggiustamento del dosaggio viene regolato individualmente fino alla massima dose tollerata. Non vi è esperienza con pazienti con insufficienza renale grave (creatinina sierica ³ 250 µmol/L). Perciò la somministrazione di nebivololo in questi pazienti non è raccomandata.

I dati sui pazienti con insufficienza epatica sono limitati. Perciò la somministrazione di Nebivololo EG 5 mg in questi pazienti è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Non è richiesto alcun aggiustamento di dosaggio poichè l'aggiustamento del dosaggio viene regolato individualmente fino alla massima dose tollerata.

Non sono stati condotti studi su bambini ed adolescenti. Pertanto l'uso nei bambini e negli adolescenti non è raccomandato.

La compressa deve essere ingerita con una quantità sufficiente di liquido (ad es. un bicchiere d'acqua). La compressa può essere assunta indipendentemente dal cibo.

Vedere anche paragrafo 4.8.

Le seguenti avvertenze e precauzioni d'impiego riflettono quelle generalmente riferibili ai farmaci antagonisti beta adrenergici.

Il mantenimento del beta blocco riduce il rischio di aritmie durante l'induzione e l'intubazione. Qualora, in previsione di un intervento chirurgico si decida di interrompere il beta blocco, la terapia con antagonisti beta adrenergici deve essere interrotta almeno 24 ore prima. Va usata attenzione nell'uso di determinati farmaci anestetici che possono causare depressione del miocardio. Il paziente può essere protetto contro le reazioni vagali con somministrazione endovenosa di atropina.

In generale gli antagonisti beta adrenergici non devono essere usati in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (ICC) non trattata fino a quando le loro condizioni non si sono stabilizzate.

In pazienti con cardiopatia ischemica il trattamento con gli antagonisti beta adrenergici deve essere interrotto gradualmente, ad es. in 1-2 settimane. Se necessario, allo stesso tempo deve essere instaurata una terapia sostitutiva per prevenire un'esacerbazione dell'angina pectoris.

Gli antagonisti beta adrenergici possono indurre bradicardia: se la frequenza cardiaca scende al di sotto dei 50-55 bpm a riposo e/o il paziente manifesta sintomi riconducibili alla bradicardia, il dosaggio deve essere ridotto.

Gli antagonisti beta adrenergici devono essere usati con precauzione in:

L'associazione del nebivololo con calcio antagonisti tipo verapamil e diltiazem, con farmaci antiaritmici di Classe I e con farmaci antiipertensivi ad azione centrale non viene di norma raccomandata. Per maggiori dettagli consultare il paragrafo 4.5.

Il nebivololo, nei pazienti diabetici, non interferisce con la glicemia. Tuttavia il nebivololo va usato con cautela nei pazienti diabetici in quanto può mascherare alcuni sintomi dell'ipoglicemia (tachicardia, palpitazioni).

I farmaci antagonisti beta-adrenergici possono mascherare i sintomi di tachicardia in corso di ipertiroidismo. La brusca sospensione del trattamento può intensificare questi sintomi.

Nei pazienti affetti da bronco pneumopatia cronica ostruttiva gli antagonisti beta adrenergici devono essere usati con cautela in quanto la costrizione delle vie respiratorie può essere aggravata.

In pazienti con storia di psoriasi gli antagonisti beta adrenergici devono essere somministrati solo dopo attenta valutazione.

Gli antagonisti beta adrenergici possono aumentare la sensibilità verso gli allergeni e la gravità delle reazioni anafilattiche.

L'inizio del trattamento dell'ICC con nebivololo deve essere regolarmente monitorato. Per quanto riguarda la posologia ed il modo di somministrazione si consulti il paragrafo 4.2. La sospensione del trattamento non deve avvenire bruscamente a meno che non sia chiaramente indicato. Per ulteriori informazioni si consulti il paragrafo 4.2.

Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Le seguenti interazioni si applicano agli antagonisti beta-adrenergici in generale.

Associazioni non raccomandate:

Antiaritmici di Classe I (chinidina, idrochinidina, cibenzolina, flecainide, disopiramide, lidocaina, mexiletina, propafenone): possibile potenziamento dell'effetto sul tempo di conduzione atrio-ventricolare ed aumento dell'effetto inotropico negativo (vedere paragrafo 4.4)

Calcio antagonisti tipo verapamil/diltiazem: effetto negativo sulla contrattilità e sulla conduzione atrio-ventricolare. La somministrazione endovenosa di verapamil in pazienti in trattamento con beta-bloccanti può causare profonda ipotensione e blocco atrio-ventricolare (vedere paragrafo 4.4).

Antiipertensivi ad azione centrale (clonidina, guanfacina, moxonidina, metildopa, rilmenidina): l'uso concomitante di farmaci antiipertensivi ad azione centrale può peggiorare l'insufficienza cardiaca a causa della diminuzione del tono simpatico a livello centrale (riduzione della frequenza cardiaca e della portata cardiaca, vasodilatazione) (vedere paragrafo 4.4). Un'interruzione brusca, particolarmente se avviene prima della sospensione del beta-bloccante, può incrementare il rischio di “ipertensione rebound“.

Associazioni che richiedono prudenza:

Farmaci antiaritmici di Classe III (amiodarone): è possibile un potenziamento dell'effetto sul tempo di conduzione atrio-ventricolare.

Anestetici volatili alogenati: l'uso concomitante di antagonisti beta-adrenergici ed anestetici può attenuare la tachicardia riflessa ed aumentare il rischio di ipotensione (vedere paragrafo 4.4). Come regola generale si eviti di interrompere un trattamento a base di beta-bloccanti in modo brusco. L'anestesista deve essere informato circa l'assunzione di nebivololo da parte del paziente.

Insulina ed antidiabetici orali: sebbene il nebivololo non influisca sui livelli di glucosio nel sangue, l'uso concomitante può mascherare certi sintomi dell'ipoglicemia (palpitazioni, tachicardia).

Baclofene (agente antispasmo), amifostina (in associazione con antineoplastici): l'uso concomitante di farmaci antipertensivi è probabile che aumenti la caduta della pressione arteriosa, quindi il dosaggio del farmaco antipertensivo deve essere adeguato di conseguenza.

Associazioni da considerare:

Glicosidi digitalici: l'uso concomitante potrebbe allungare il tempo di conduzione atrio-ventricolare. Gli studi clinici con nebivololo non hanno dimostrato alcuna evidenza clinica di un'interazione. Il nebivololo non influenza la cinetica della digossina.

Calcio-antagonisti diidropiridinici (amlodipina, felodipina, lacidipina, nifedipina, nicardipina, nimodipina, nitrendipina): l'uso concomitante può aumentare il rischio di ipotensione e non si può escludere un aumento del rischio di un ulteriore deterioramento della funzione ventricolare in pazienti con insufficienza cardiaca.

Antipsicotici, antidepressivi (triciclici, barbiturici e fenotiazine): l'uso concomitante può aumentare l'effetto ipotensivo dei beta-bloccanti (effetto additivo).

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): nessun effetto sull'azione antiipertensiva del nebivololo.

Agenti simpaticomimetici: l'uso concomitante può contrastare l'effetto degli antagonisti beta-adrenergici. Gli agenti beta-adrenergici possono non opporsi all'azione alfa-adrenergica di certi agenti simpaticomimetici con effetto sia alfa che beta-adrenergico (rischio di ipertensione, grave bradicardia ed arresto cardiaco).

Dato che l'isoenzima CYP2D6 è coinvolto nel metabolismo del nebivololo la somministrazione concomitante di sostanze che inibiscono questo enzima, soprattutto paroxetina, fluoxetina, tioridazina e chinidina, può determinare un aumento dei livelli plasmatici del nebivololo con conseguente aumento del rischio di eccessiva bradicardia e reazioni avverse.

La co-somministrazione di cimetidina ha determinato un aumento dei livelli plasmatici di nebivololo senza modificarne l'effetto clinico. La somministrazione contemporanea di ranitidina non ha influenzato la farmacocinetica del nebivololo. Dato che Nebivololo EG viene assunto durante i pasti ed i farmaci antiacidi vengono assunti fra i pasti, i due trattamenti possono essere prescritti contemporaneamente.

L'associazione del nebivololo con la nicardipina aumenta debolmente il livello plasmatico di entrambi i farmaci senza modificarne l'effetto clinico. L'assunzione concomitante di alcool, furosemide o idroclorotiazide non ha effetto sulla farmacocinetica del nebivololo. Il nebivololo non ha effetto sulla farmacocinetica e la farmacodinamica di warfarin.

Il nebivololo manifesta effetti farmacologici che possono causare effetti dannosi sulla gravidanza e/o sul feto/neonato. In generale i bloccanti dei recettori beta-adrenergici riducono la perfusione placentare, la qual cosa è stata associata ad un ritardo della crescita, a morte intrauterina, aborto o parto prematuro. Nel feto e nel neonato si possono manifestare effetti avversi (ad es. ipoglicemia e bradicardia). Se il trattamento con i bloccati dei recettori beta-adrenergici è necessario è preferibile l'impiego di beta1-bloccanti selettivi.

Il nebivololo non deve essere impiegato durante la gravidanza a meno che il suo utilizzo non sia chiaramente necessario. Nel qual caso è necessario monitorare il flusso sanguigno utero-placentare e la crescita fetale. In caso di effetti dannosi per la gravidanza o per il feto si consideri l'impiego di un trattamento alternativo. Il neonato deve essere attentamente monitorato. Durante i primi 3 giorni sono generalmente attesi sintomi di ipoglicemia e bradicardia.

Gli studi sugli animali hanno mostrato escrezione di nebivololo nel latte materno. Non è noto se questo farmaco viene escreto nel latte materno umano. La maggior parte dei beta-bloccanti, in particolare i composti lipofili quali ad es. il nebivololo e i suoi metaboliti attivi, sono escreti nel latte materno anche se in maniera variabile. Pertanto non è raccomandato l'allattamento al seno durante la somministrazione di nebivololo.

Non sono stati condotti studi relativamente agli effetti sulla capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari. Studi di farmacodinamica hanno dimostrato che il nebivololo non ha effetti sulla funzione psicomotoria. Durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari, deve essere tenuto presente che si possono occasionalmente manifestare capogiri o affaticamento.

Gli effetti indesiderati vengono elencati separatamente per l'ipertensione e per l'insufficienza cardiaca cronica data la diversa natura delle malattie.

Nella tabella sottostante, classificati per sistemi e organi ed elencati in ordine di frequenza, sono riportati gli effetti indesiderati, che sono nella maggior parte dei casi di intensità da lieve a moderata. 

Inoltre sono stati osservati i seguenti eventi avversi con alcuni antagonisti beta adrenergici: allucinazioni, psicosi, confusione, estremità fredde/cianotiche, fenomeno di Raynaud, secchezza agli occhi e tossicità oculo-muco-cutanea practololo simile.

I dati relativi a reazioni avverse in pazienti con insufficienza cardiaca cronica derivano da uno studio clinico controllato con placebo che ha coinvolto 1067 pazienti trattati con nebivololo e 1061 pazienti che hanno assunto il placebo. In questo studio sono state segnalate reazioni avverse considerate almeno potenzialmente riconducibili al farmaco in 449 pazienti trattati con nebivololo (42,1%) ed in 334 pazienti che ricevevano placebo (31,5%). Gli effetti farmacologici avversi più comunemente segnalati nei pazienti in trattamento con nebivololo erano bradicardia e capogiri, che si sono presentati entrambi in circa l'11% dei pazienti. Le frequenze corrispondenti nel gruppo trattato con placebo erano rispettivamente circa il 2% e 7%.

Sono state segnalate le seguenti incidenze di reazioni avverse (almeno possibilmente farmaco-dipendenti) che sono considerate specificatamente rilevanti nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Non sono disponibili dati sul sovradosaggio con nebivololo.

Sintomi di sovradosaggio con beta-bloccanti sono: bradicardia, ipotensione, broncospasmo ed insufficienza cardiaca acuta.

In caso di sovradosaggio o in caso di ipersensibilità il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza e deve essere trattato in un reparto di terapia intensiva. Vanno controllati i livelli ematici del glucosio. L'assorbimento di qualsiasi prodotto farmaceutico eventualmente presente nel tratto gastrointestinale può essere prevenuto con lavanda gastrica e la somministrazione di carbone attivo e lassativi. Può essere necessario praticare la respirazione artificiale. Fenomeni di bradicardia ed intense reazioni vagali vanno trattate con somministrazione di atropina o metilatropina. L'ipotensione e lo shock vanno trattati con plasma/succedanei del plasma e se necessario con catecolamine. L'effetto beta bloccante può essere contrastato da una lenta somministrazione endovenosa di isoprenalina cloridrato, iniziando con una dose di circa 5 µg/minuto o di dobutamina con dose iniziale di 2,5 µg/minuto fino a quando si ottiene l'effetto richiesto. Nei casi refrattari l'isoprenalina può essere associata alla dopamina. Se ciò non produce l'effetto desiderato, deve essere presa in considerazione la somministrazione endovenosa di 50-100 mg/kg e.v. di glucagone. Se necessario, l'iniezione va ripetuta entro un'ora per essere seguita - eventualmente - da un'infusione e.v. di glucagone 70 µg/kg/h. Nei casi estremi di bradicardia resistente al trattamento si può procedere all'applicazione di un pacemaker.

5 anni.

Non conservare a temperatura superiore a 30°C.

Povidone K30

Lattosio monoidrato

Amido di mais pregelatinizzato

Croscarmellosa sodica

Silice colloidale anidra

Magnesio stearato

Crospovidone