Kaidor

Sindromi depressive endogene e prevenzione delle ricadute e delle ricorrenze.

Disturbi d'ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia. 

Adulti:

Depressione

Citalopram deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 16 mg (8 gocce).

Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.

L'effetto antidepressivo si manifesta in genere entro 2-4 settimane dall'inizio della terapia; è opportuno che il paziente venga seguito dal medico fino a remissione dello stato depressivo.

Poiché il trattamento con antidepressivo è sintomatico, deve essere continuato per un appropriato periodo di tempo, in genere 4-6 mesi nelle malattie maniaco-depressive.

In pazienti con depressione unipolare ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per lungo termine al fine di prevenire nuovi episodi depressivi.

Disturbi di panico

Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 8 mg (4 gocce), successivamente la dose viene aumentata a 16 mg (8 gocce) al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.

Nei disturbi con crisi di panico il trattamento è a lungo termine. Il mantenimento della risposta clinica è stato dimostrato durante il trattamento prolungato (1 anno).

In caso di insonnia o di forte irrequietezza si raccomanda un trattamento addizionale con sedativi in fase acuta.

Quando si decide di interrompere il trattamento le dosi devono essere ridotte in modo graduale per minimizzare l'entità dei sintomi di astinenza.

Ai pazienti sopra i 65 anni di età deve essere somministrata metà della dose raccomandata a causa di un rallentato metabolismo.

Per i pazienti anziani, la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 8 mg (4 gocce) fino a 16 mg (8 gocce) al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 16 mg (8 gocce) al giorno

KAIDOR non deve essere utilizzato per il trattamento di soggetti al di sotto dei 18 anni di età.

Insufficienza epatica: Nei pazienti con insufficienza epatica è consigliabile una dose giornaliera non superiore a 20-30 mg.

Insufficienza renale: in questi pazienti è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.

Normalmente KAIDOR non deve essere assunto da soggetti al di sotto dei 18 anni di età.

Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 8 mg (4 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 16 mg (8 gocce) al giorno. (vedere paragrafo 5.2).

Citalopram gocce orali, soluzione ha una biodisponibilità più alta rispetto alle compresse approssimativamente del 25%. Di conseguenza, le corrispondenze tra le dosi delle compresse e quelle delle gocce sono le seguenti:

Compresse	Soluzione
10 mg	8 mg (4 gocce)
20 mg	16 mg (8 gocce)
30 mg	24 mg (12 gocce)
40 mg	32 mg ( 16 gocce)

Si deve evitare un'interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con KAIDOR la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1-2 settimane per ridurre il rischio di reazione da sospensione (vedere sezione 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego“ e sezione 4.8 “effetti indesiderati“).

Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale

Modalità di somministrazione: le gocce possono essere miscelate con acqua, succo d'arancia o succo di mela.

1 goccia= 2 mg di citalopram.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (Vedere sezione 6.1).

Età inferiore a 14 anni.

La somministrazione contemporanea di Inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e MAO-inibitori può causare gravi reazioni avverse, a volte letali. Alcuni casi presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica.

Citalopram non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con gli inibitori della monoamminossidasi (MAOI) compresa la Selegilina in dosi giornaliere superiori a 10 mg al giorno.

Citalopram non deve essere somministrato nei quattordici giorni successivi alla sospensione di un MAOI irreversibile o dopo la sospensione di un MAOI reversibile (RIMA) nello specifico periodo indicato nell'RCP del RIMA.

Un trattamento a base di MAOI iniziato nei 7 giorni dopo la sospensione di citalopram (vedere anche i paragrafi 4.4 e 4.5).

Citalopram è controindicato in combinazione con linezolid a meno che non ci siano strutture per la stretta osservazione e il monitoraggio della pressione arteriosa (vedere paragrafo 4.5).

Citalopram è controindicato in pazienti con prolungamento di intervallo QT noto o sindrome del QT lungo congenita.

Citalopram è controindicato insieme a prodotti medicinali che sono noti per prolungare l'intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).Generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8).

Trattamento di pazienti anziani e pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica, vedere la sezione 4.2.

La somministrazione contemporanea di citalopram e MAO-I può causare crisi ipertensive. Pertanto citalopram non deve essere somministrato a pazienti in trattamento con MAOI e comunque non prima di almeno 14 giorni dopo la loro sospensione.

Un trattamento a base di MAO-I può essere iniziato 7 giorni dopo la sospensione del citalopram (vedere anche i paragrafi “4.3“ ed “4.5“).

Qualora il paziente entrasse in una fase maniacale, il trattamento deve essere sospeso e si deve istituire un trattamento appropriato con neurolettici.

Alcuni pazienti con disturbi d'ansia con crisi di panico possono riferire un'accentuazione dei sintomi d'ansia all'inizio della terapia con antidepressivi. Tale aumento paradosso dei sintomi d'ansia è più marcato durante i primi giorni di terapia e scompare con il proseguire del trattamento (in genere entro due settimane).

È stata segnalata iponatriemia, probabilmente dovuta ad una secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, come reazione avversa rara all'uso di SSRI che generalmente regredisce con la sospensione della terapia. Sembra che le donne anziane costituiscano un gruppo particolarmente a rischio.

Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante l'uso contemporaneo di inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), nefazodone, trazodone, triptani e preparazioni a base di Hypericum perforatum.

Diabete

Nei pazienti con diabete, una terapia a base di SSRI può alterare il controllo glicemico; questo potrebbe essere una conseguenza del miglioramento della depressione. È possibile che sia necessario aggiustare il dosaggio dell'insulina e/o di antidiabetici orali.

Gli antidepressivi, come Kaidor , non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Alcuni pazienti con disturbo di panico possono manifestare i sintomi di ansia intensificati all'inizio del trattamento con antidepressivi. Questa reazione paradossale di solito scompare entro le prime due settimane dall'inizio del trattamento. Si consiglia di iniziare la terapia con una bassa dose iniziale per ridurre la probabilità di un effetto paradossale ansiogeno (vedi paragrafo 4.2).

La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio ( suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali KAIDOR è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con altri disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologia con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

L'uso di SSRIs/SNRIs è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l'impossibilità di sedere o stare immobile, generalmente associate ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l'aumento del dosaggio può essere dannoso.

Nei pazienti con malattia maniaco-depressiva può verificarsi un cambiamento verso la fase maniacale. Qualora il paziente dovesse presentare una fase maniacale, il trattamento con citalopram deve essere sospeso.

Le scariche epilettiche sono un rischio potenziale durante il trattamento con farmaci antidepressivi. Citalopram deve essere sospeso in qualunque paziente che sviluppa crisi epilettiche. Citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile e i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Citalopram deve essere sospeso se c'è un aumento nella frequenza degli attacchi epilettici.

In rari casi, una sindrome serotoninergica è stata segnalata in pazienti che ricevevano SSRI. Una combinazione di sintomi come agitazione, tremore, mioclono e ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram deve essere interrotto immediatamente e un trattamento sintomatico avviato.

Citalopram non deve essere utilizzato simultaneamente con medicinali con effetti serotoninergici come sumatriptan o altri triptani, tramadolo, oxitriptan e triptofano.

Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante l'uso contemporaneo di inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), nefazodone, trazodone, triptani e preparazioni a base di Hypericum perforatum.

Ci sono state segnalazioni di prolungato tempo di sanguinamento o sanguinamento anomalo quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamenti gastrointestinali e altri sanguinamenti cutanei o delle mucose con SSRI (vedere sezione 4.8). Si consiglia cautela in pazienti che assumono SSRI, particolarmente con l'uso concomitante di sostanze attive note per influenzare la funzione piastrinica o altre sostanze attive che possono aumentare il rischio di emorragia, così come in pazienti con una storia di disordini della coagulazione (vedere paragrafo 4.5).

L'esperienza clinica relativa alla somministrazione contemporanea di ECT e citalopram è limitata, pertanto si raccomanda cautela.

Gli effetti indesiderati possono essere più comuni durante l'uso concomitante di citalopram e preparati erboristici contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum). Pertanto citalopram e le preparazioni a base di erba di San Giovanni non devono essere somministrati contemporaneamente (vedere paragrafo 4.5).

I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere paragrafo 4.8

In uno studio clinico sulla prevenzione delle ricorrenze si sono manifestati eventi avversi nel 40% dei pazienti dopo l'interruzione del trattamento con KAIDOR rispetto al 20% dei pazienti che non hanno interrotto il trattamento.

Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose.

Sono stati riportati capogiri, disturbi del sensorio (compreso parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente, l'intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato la dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia, pertanto di ridurre gradualmente la dose di KAIDOR quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento, paragrafo 4.2

Pazienti con insufficienza epatica devono iniziare il trattamento con una dose bassa ed essere attentamente monitorati.

Nei pazienti con funzionalità renale fortemente ridotta è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.

Il trattamento dei pazienti psicotici con episodi depressivi può aumentare i sintomi psicotici.

Prolungamento dell'intervallo QT

È stato riscontrato un prolungamento dose-dipendente dell'intervallo QT dopo trattamento con Citalopram. Sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e aritmia ventricolare compresa torsione di punta durante il periodo post-marketing, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con prolungamento dell'intervallo QT preesistente o altre malattie cardiache (vedere paragrafo 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).

Si consiglia cautela nei pazienti con bradicardia significativa o in pazienti con recente infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca non compensata.

Disturbi elettrolitici come ipokaliemia e ipomagnesiemia aumentano il rischio di sviluppare aritmie maligne e devono essere ripristinati prima di iniziare il trattamento con citalopram.

Se vengono trattati i pazienti con malattia cardiaca stabile, deve essere considerato un esame ECG prima dell'inizio del trattamento.

Se si verificano segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con citalopram, il trattamento dovrebbe essere sospeso e dovrebbe essere eseguito un ECG.

Gli SSRI tra cui citalopram possono avere un effetto sulla dimensione della pupilla con conseguente midriasi. Questo effetto midriatico provoca il restringimento dell'angolo oculare con conseguente aumento intraoculare della pressione e glaucoma ad angolo acuto, soprattutto nei pazienti predisposti. Citalopram dovrebbe pertanto essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo acuto o storia di glaucoma.

Disfunzione sessuale

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l'interruzione dell'uso di SSRI/SNRI.

Eccipienti

KAIDOR contiene metilparaidrossibenzoato e propilparaidrossibenzoato. Possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).

KAIDOR contiene etanolo: questo medicinale contiene piccole quantità di etanolo (alcol) inferiori a 100 mg per dose.

A livello farmacodinamico sono stati segnalati casi di sindrome serotoninergica dovuti ad interazione di citalopram, moclobemide e buspirone.

Combinazioni controindicate

L'uso contemporaneo di citalopram e MAO-inibitori può causare gravi effetti indesiderati, tra cui la sindrome serotoninergica e crisi ipertensive (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti che hanno assunto un SSRI in combinazione con un inibitore della monoamino ossidasi (MAOI), compresi la Selegilina (MAOI irreversibile) e il linezolid (MAOI reversibile) e moclobemide e in pazienti che hanno sospeso recentemente il trattamento con SSRI e hanno iniziato il trattamento con un MAOI.

Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica: I sintomi di un'interazione di una sostanza attiva con un MAOI sono: agitazione, tremore, mioclono e ipertermia.

Non sono stati eseguiti studi farmacocinetici e farmacodinamici tra citalopram e altri medicinali che prolungano l'intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo di citalopram e questi medicinali. Pertanto, è controindicata la co-somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l'intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antidepressivi triciclici, antipsicotici (ad esempio derivati della fenotiazina, pimozide, aloperidolo), alcuni agenti antimicrobici (ad esempio sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamento anti-malaria in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastine).

Co-somministrazione di una singola dose di pimozide 2 mg in soggetti trattati con citalopram racemico 40 mg al giorno per 11 giorni ha causato un aumento nella AUC e C_max di pimozide, anche se non costantemente durante lo studio. La co-somministrazione di pimozide e citalopram ha provocato un aumento medio dell'intervallo QTc di circa 10 msec. Grazie all'interazione riscontrata a basse dosi di pimozide, è controindicata la somministrazione concomitante di citalopram e pimozide.

Selegilina (inibitore MAO-B selettivo)

Lo studio di interazione farmacocinetica / farmacodinamica con concomitante somministrazione di citalopram (20 mg al giorno) e selegilina (10 mg al giorno; un inibitore selettivo della MAO-B) non ha dimostrato alcuna interazione clinicamente rilevante.

L'uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosi superiori a 10 mg al giorno) è controindicato (vedi sezione 4.3).

Litio e triptofano

Non sono state riscontrate interazioni farmacodinamiche in studi clinici con citalopram somministrato contemporaneamente al litio. Tuttavia, è stato segnalato un aumento dell'effetto serotoninergico quando i farmaci SSRI vengono somministrati in associazione al litio o al triptofano e pertantosi consiglia di usare cautela in caso di utilizzo contemporaneo di citalopram con questi principi attivi. Il monitoraggio di routine dei livelli di litio deve essere proseguito come di consuetudine.

La co-somministrazione con medicinali serotoninergici (ad esempio tramadolo, sumatriptan) possono incrementare gli effetti associati al 5-HT

Fino a quando non sono disponibili ulteriori informazioni, l'uso contemporaneo di citalopram e agonisti del 5-HT, come sumatriptan ed altri triptani, non è raccomandato (vedi sezione 4.4).

Si possono verificare interazioni dinamiche tra gli SSRI e preparati erboristici contenenti iperico (Hypericum perforatum), con conseguente aumento di effetti indesiderati. (vedere paragrafo 4.4). Le interazioni farmacocinetiche non sono state investigate.

I farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi inibitori della ricapatazione della serotonina possono accrescere il rischio di sanguinamento quando somministrati in concomitanza con anticoagulanti. Pertanto è necessaria particolare cautela per quei pazienti che vengono trattati contemporaneamente con anticoagulanti, farmaci che possono influenzare la funzione delle piastrine, quali gli antinfiammatori non steroidei (o FANS), l'acido acetilsalicilico, il dipiridamolo, e la ticlopidina o altri farmaci (per esempio antipsicotici atipici,) che possono aumentare il rischio di emorragie (vedere sezione paragrafo 4.4).

Non ci sono studi clinici che stabiliscono il rischio o il beneficio dell'uso combinato della terapia elettroconvulsivante (ECT) e il citalopram (vedere sezione 4.4).

Non sono state dimostrate interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra citalopram e alcool. Tuttavia, l'assunzione concomitante di citalopram e l'alcool è sconsigliata.

Si richiede cautela per l'uso concomitante di medicinali che inducono ipokaliemia/ipomagnesiemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere sezione 4.4).

Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. Si consiglia cautela quando di assumono in concomitanza altri medicinali in grado di abbassare la soglia convulsiva (ad esempio antidepressivi [SSRIs], neurolettici [butirrofenoni, tioxanteni], meflochina, bupropione e tramadolo).

La biotrasformazione di citalopram a demetilcitalopram è mediata da CYP2C19 (circa il 38%), CYP3A4 (circa 31%) e CYP2D6 (circa 31%), isoenzimi del sistema citocromo-P450. Il fatto che il citalopram è metabolizzato da più di un CYP significa che l'inibizione della sua biotrasformazione è meno probabile in quanto l'inibizione di un enzima può essere compensata da un altro. Pertanto la co-somministrazione di citalopram con altri medicinali nella pratica clinica ha una probabilità molto bassa di produrre interazioni farmacocinetiche..

L'assunzione di cibo non influenza l'assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche di citalopram

La co-somministrazione con ketoconazolo (un potente inibitore di CYP3A4) non ha modificato la farmacocinetica del citalopram.

Uno studio di interazione farmacocinetica del litio e citalopram non ha rivelato alcuna interazione farmacocinetica (vedi anche sopra).

Cimetidina, un noto inibitore enzimatico del CYP2D6 3A4

, ha causato un lieve aumento dei livelli medi stazionari del citalopram. Cautela è tuttavia consigliata quando si somministra citalopram in combinazione con cimetidina. La co-somministrazione di escitalopram (l'enantiomero attivo di citalopram) con omeprazolo 30 mg una volta al giorno (un inibitore di CYP2C19) ha provocato un aumento moderato (50% circa) nella concentrazione plasmatica di escitalopram. Pertanto, occorre quindi usare cautela quando viene utilizzato in concomitanza con inibitori del CYP2C19 (ad esempio omeprazolo, esomeprazolo, fluconazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina) o cimetidina.

Una riduzione della dose di Citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti collaterali durante il trattamento concomitante (vedere paragrafo 4.4).

Si consiglia cautela quando citalopram è co-somministrato con medicinali che vengono metabolizzati prevalentemente da questo enzima e che hanno un indice terapeutico stretto, per esempio, flecainide, propafenone e metoprololo (quando usati nell'insufficienza cardiaca), o alcuni medicinali del SNC che sono prevalentemente metabolizzati dal CYP2D6, ad esempio antidepressivi come desipramina, clomipramina e nortriptilina o antipsicotici come risperidone, tioridazina e aloperidolo. Può essere richiesto un aggiustamento del dosaggio. La co-somministrazione con metoprololo comporta un raddoppiamento dei livelli plasmatici di quest'ultimo. Non sono stati osservati effetti clinicamente significativi sulla pressione sanguigna o sulla frequenza cardiaca.

Uno studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato CYP2D6) ha mostrato un raddoppiamento dei livelli plasmatici di metoprololo, ma non sono stati osservati effetti clinicamente significativi del metoprololo sulla pressione sanguigna o sulla frequenza cardiaca nei volontari sani.

Citalopram e demetilcitalopram sono inibitori trascurabili del CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e solo inibitori deboli del CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6, in confronto agli altri SSRI noti come inibitori significativi.

Non sono stati osservati cambiamenti o sono stati osservati solo piccoli cambiamenti privi di rilevanza clinica, quando il citalopram è stato somministrato con substrati CYP1A2 (clozapina e teofillina) CYP2C9 (warfarin) e CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarin, carbamazepina e il suo metabolita carbamazepina epossido, e triazolam).

Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche tra il citalopram e la levopromazina, o la digossina (che indicano che il citalopram né induce né inibisce la glicoproteina P).

In uno studio farmacocinetico non è stato dimostrato nessun effetto sia sui livelli di citalopram che di imipramina, sebbene il livello della desipramina, il metabolita primario dell'imipramina aumentava. Quando la desipramina è co-somministrata con il citalopram, è stato osservato un aumento della concentrazione plasmatica di desipramina. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.

I dati osservazionali individuano un rischio aumentato (inferiore a 2 volte) di emorragia postpartum in seguito a esposizione a SSRI/SNRI nel mese precedente il parto (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

L'innocuità di citalopram in gravidanza non è stata stabilita.

Sebbene gli studi effettuati sugli animali non abbiano evidenziato segni di potenziale teratogenicità, né effetti sulla riproduzione o sulle condizioni perinatali, poiché il citalopram con i suoi metaboliti attraversa la barriera placentare e una piccola quantità viene riscontrata nel latte materno, se ne sconsiglia l'uso durante la gravidanza e l'allattamento.

Gravidanza

Dati pubblicati su donne in gravidanza (più di 2500 risultati pubblicati) indicano alcuna tossicità malformativa feto/neonatale. Tuttavia il citalopram non deve essere utilizzato durante la gravidanza a meno che non sia strettamente necessario e solo dopo un'attenta considerazione del rischio/beneficio.

I neonati dovrebbero essere osservati se l'uso materno di citalopram continua nelle fasi successive della gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre. Una brusca interruzione dovrebbe essere evitata durante la gravidanza.

I seguenti sintomi possono verificarsi nei neonati dopo l'uso materno di SSRI/SNRI nelle fasi successive della gravidanza: distress respiratorio, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà ad alimentarsi, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperreflessia, tremore, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà a dormire. Questi sintomi potrebbero essere dovuti ad effetti serotoninergici o a sintomi da interruzione. Nella maggior parte dei casi le complicanze iniziano immediatamente dopo il parto o nelle ore immediatamente successive (< 24 ore). Dati epidemiologici hanno suggerito che l'uso di SSRI in gravidanza, specialmente verso la fine della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano 1-2 casi di PPHN ogni 1000 gravidanze.

Allattamento

Citalopram viene escreto nel latte materno. Si stima che i neonati che vengono allattati ricevano circa il 5% relativo alla dose giornaliera assunta dalla madre (in mg/kg). Nessuno o solo eventi di lieve entità sono stati osservati nei neonati. Comunque, le informazioni esistenti sono insufficienti per valutare il rischio nei bambini. Si raccomanda cautela.

Fertilità maschile

I dati sugli animali hanno dimostrato che il citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3). Nell'uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l'effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.

Citalopram ha scarsi o moderati effetti sulla capacità di guidare o manovrare macchinari. Tuttavia data la possibile insorgenza di sonnolenza è opportuna una dovuta cautela da parte di chi si appresta a guidare o manovrare macchinari. Gli psicofarmaci possono ridurre la capacità di giudizio e la reattività nelle situazioni di emergenza. Bisogna informare i pazienti di tali effetti e avvertirli che può essere influenzata la loro capacità di guidare un'automobile o di utilizzare macchinari.

Le reazioni secondarie osservate sono in generale, di lieve entità e di tipo transitorio. Esse si manifestano soprattutto nella prima o seconda settimana di terapia, per poi attenuarsi successivamente.

Le reazioni avverse sono presenti nella classificazione MedDRA Livello Termine Preferito

Per le seguenti reazioni è stata riscontrata una correlazione dose-risposta: aumentata sudorazione, bocca secca, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e stanchezza.

La tabella seguente mostra la percentuale di reazioni avverse associate con gli SSRI e/o col citalopram e manifestatesi sia nel ≥1% dei pazienti in studi clinici controllati con placebo in doppio cieco sia nell'esperienza post - marketing.

Le classi di frequenza sono definite come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1.000, <1/100), raro (≥ 1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non noto (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

¹ Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con citalopram o subito dopo l'interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

* L'evento è stato riferito per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Fratture ossee

Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con oltre 50 anni di età, hanno evidenziato un aumento del rischio di fratture ossee in pazienti che ricevono SSRI e TCAs. Il meccanismo che porta a questo rischio è noto.

Prolungamento dell'intervallo QT

Sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e aritmia ventricolare compresa torsione di punta durante il periodo post-marketing, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipokaliemia o con prolungamento QT preesistente o altre malattie cardiache (vedere sezioni 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).

L'interruzione del trattamento con KAIDOR (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione.

Sono stati riportati capogiro, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emozionale, irritabilità e disturbi visivi.

Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, se non è più richiesto il trattamento con KAIDOR, vi sia una graduale interruzione, condotta tramite un decremento graduale della dose (vedere paragrafo 4.2 “Posologia e modo di somministrazione“ e paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali ed opportune precauzioni d'impiego“).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Tossicità

Dati clinici completi sul sovradosaggio di citalopram sono limitati e in molti casi coinvolgono overdose concomitante di altri farmaci/alcool. Sono stati segnalati casi mortali di sovradosaggio da citalopram da solo; comunque la maggior parte dei casi fatali sono dovuti al sovradosaggio con medicazioni concomitanti.

Sintomi

I seguenti sintomi sono stati segnalati in overdose da citalopram: convulsioni, tachicardia, sonnolenza, prolungamento dell'intervallo QT, coma, vomito, tremore, ipotensione, arresto cardiaco, nausea, sindrome serotoinergica, agitazione, bradicardia, capogiro, blocco di branca, prolungamento del QRS, ipertensione, midriasi, torsioni di punta, stupore, sudorazione, cianosi, iperventilazione e aritmia atriale e ventricolare.

I sintomi possibili con una dose fino a 600 mg sono: stanchezza, debolezza, sedazione, capogiro, tremore, nausea e tachicardia.

A dosi superiori a 600 mg si possono verificare convulsioni entro poche ore dall'assunzione. Possono verificarsi anche alterazioni dell'ECG e, raramente, rabdomiolisi.

È raro che il sovradosaggio sia fatale. Un paziente adulto è sopravvissuto dopo avere ingerito 5.200 mg di citalopram.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico noto al citalopram. Il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Il carbone attivo, lassativi osmotici (ad esempio solfato di sodio) e la lavanda gastrica. In presenza di compromissione dello stato di coscienza il paziente deve essere intubato. Si devono mantenere sotto controllo ECG e i segni vitali.

Somministrare ossigeno in caso di ipossia e diazepam in caso di convulsioni. È consigliabile la sorveglianza medica per circa 24 ore nonché un monitoraggio ECG se la dose ingerita è superiore a 600 mg. Un allargamento del complesso QRS può essere normalizzato da una infusione di NaCl ipertonica.

È consigliato il monitoraggio ECG in caso di sovradosaggio in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia/bradiaritmie, nei pazienti con farmaci concomitanti che prolungano l'intervallo QT o in pazienti con metabolismo alterato, ad esempio compromissione del fegato.

2 anni.

Il periodo di validità dopo prima apertura del flacone è di 4 mesi ed il prodotto eccedente deve essere eliminato.

Non conservare al di sopra di 25°C.

Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce.

Metile paraidrossibenzoato, propile paraidrossibenzoato, etanolo 96 per cento, metilcellulosa, acqua depurata.