Fluoxetina Accord

Adulti:

Episodi di depressione maggiore.

Disturbo ossessivo-compulsivo.

Bulimia nervosa: la fluoxetina è indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione del binge-eating e del comportamento purgativo.

Bambini ed adolescenti di età pari o superiore a 8 anni

Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. Il trattamento antidepressivo deve essere somministrato a bambini o adolescenti affetti da depressione da moderata a grave solo in associazione con una psicoterapia concomitante.

Adulti

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Se necessario, si deve rivedere e correggere il dosaggio entro 3-4 settimane dall'inizio della terapia e, successivamente, nel caso fosse appropriato dal punto di vista clinico. Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un maggior rischio di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, con insufficiente risposta terapeutica a 20 mg, la dose può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1). Gli aggiustamenti del dosaggio devono essere effettuati su base individuale e usando una particolare cautela, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace.

I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo di tempo sufficiente di almeno 6 mesi per essere sicuri che siano privi di sintomatologia.

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg al giorno. Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un maggior rischio di effetti indesiderati, in alcuni pazienti si può aumentare gradualmente la dose fino ad un massimo di 60 mg, nel caso in cui dopo due settimane la risposta terapeutica alla dose di 20 mg rimanga insufficiente.

Se entro 10 settimane non si osserva alcun miglioramento, si deve riconsiderare il trattamento con fluoxetina. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non vi sono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il DOC è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Gli aggiustamenti del dosaggio devono essere effettuati su base individuale e usando una particolare cautela, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia, alcuni clinici ritengono utile una psicoterapia comportamentale in concomitanza.

Nel DOC non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane).

Bulimia nervosa: Adulti ed anziani: si raccomanda una dose di 60 mg al giorno. Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi).

Tutte le indicazioni: Adulti: la dose raccomandata può essere aumentata o diminuita. Non sono state sistematicamente valutate dosi superiori a 80 mg al giorno.

Il trattamento deve essere iniziato e monitorato sotto la supervisione dello specialista. La dose iniziale è di 10 mg al giorno. Aggiustamenti della dose devono essere effettuati con attenzione, su base individuale, per mantenere il paziente alla dose minima efficace.

Dopo una o due settimane, si può aumentare la dose a 20 mg al giorno. L'esperienza clinica con dosi giornaliere superiori a 20 mg è minima. Esistono solo dati limitati sul trattamento oltre le 9 settimane.

Bambini di peso corporeo inferiore: a causa dei più alti livelli plasmatici che si raggiungono nei bambini di peso corporeo inferiore, l'effetto terapeutico può essere raggiunto con dosaggi più bassi (vedere paragrafo 5.2).

Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, si deve rivalutare la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi. Se entro 9 settimane non si raggiunge alcun beneficio clinico, si deve riconsiderare il trattamento.

Pazienti anziani: quando si aumenta la dose, si raccomanda di usare cautela, ed in genere la dose giornaliera non deve superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è di 60 mg al giorno.

Una dose più bassa o somministrazioni meno frequenti (per es. 20 mg ogni due giorni) devono essere prese in considerazione nei pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 5.2) o nei pazienti in cui vi è la possibilità di interazioni con la fluoxetina (vedere paragrafo 4.5).

Sintomi da sospensione osservati all'interruzione del trattamento con Fluoxetina Accord capsule: l'interruzione brusca deve essere evitata. Quando si interrompe il trattamento con Fluoxetina Accord capsule, si deve ridurre la dose gradualmente in un periodo di almeno 1-2 settimane, allo scopo di ridurre il rischio di comparsa di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Se a seguito della riduzione della dose o dell'interruzione del trattamento si presentano sintomi intollerabili, si può considerare la possibilità di riprendere il trattamento con la dose precedentemente prescritta. Successivamente, il medico può continuare a ridurre la dose, ma in maniera più graduale.

Modo di somministrazione

Somministrazione orale.

Fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante lontano dai pasti.

Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell'organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe il trattamento.

Le preparazioni in capsula e soluzione orale sono bioequivalenti.

Ipersensibilità al principio attivoo ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1

La fluoxetina è controindicata in associazione con inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (come ad es. iproniazide) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

Fluoxetina è controindicata in combinazione con il metoprololo usato nell'insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.5).

Popolazione pediatrica - bambini ed adolescenti di età inferiore ai 18 anni: comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio ed ideazione suicidaria) ed ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini ed adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Fluoxetina Accord capsule deve essere utilizzato nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra gli 8 ed i 18 anni solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave e non deve essere usato in altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze cliniche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, nei bambini e negli adolescenti sono disponibili solo dati limitati per quanto concerne gli effetti a lungo termine sulla sicurezza, inclusi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3).

In uno studio clinico della durata di 19 settimane, nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina è stata osservata una riduzione dell'altezza e dell'accrescimento ponderale (vedere paragrafo 5.1). Non è stato stabilito se vi sia un effetto sul conseguimento dell'altezza normale dell'adulto e non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 5.3 e 4.8). La crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono pertanto essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se entrambi risultano rallentati, si deve richiedere una valutazione pediatrica.

In studi clinici pediatrici, sono state riportate di frequente mania ed ipomania (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, si consiglia di effettuare un monitoraggio regolare per rilevare l'eventuale comparsa di mania/ipomania. La somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.

È importante che il medico prescrittore discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il bambino o l'adolescente e/o con i suoi genitori.

La depressione si associa con un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Questo rischio persiste fino a che non si verifica una remissione significativa della malattia. Poiché il miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o nelle successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del processo di guarigione.

Anche altre patologie psichiatriche in cui viene prescritto Fluoxetina Accord possono essere associate con un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere in co-morbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore devono pertanto essere attuate durante il trattamento di pazienti affetti da altri disturbi psichiatrici.

Tra i pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio, quelli che presentano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento hanno un maggior rischio di pensieri suicidari o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente monitorati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti in pazienti adulti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

Una stretta sorveglianza dei pazienti, e in particolare di quelli ad alto rischio, deve accompagnare la terapia farmacologica specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvisati della necessità di controllare e di riferire immediatamente al medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari e di insoliti cambiamenti comportamentali, qualora questi sintomi si manifestano.

Nel periodo successivo alla commercializzazione sono stati riportati casi di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmia ventricolare inclusa la torsione di punta (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9).

La fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con patologie quali la sindrome congenita del QT lungo, una familiarità per il prolungamento dell'intervallo QT ed altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (ad es. ipopotassiemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata) o ad un'aumentata esposizione alla fluoxetina (ad es., compromissione epatica) o l'uso in associazione con medicinali noti per indurre un prolungamento dell'intervallo QT e/o la torsione di punta (vedere paragrafo 4.5).

Se vengono trattati pazienti con malattia cardiaca stabile, deve essere preso in considerazione un ECG di controllo prima di iniziare il trattamento.

Se durante il trattamento con fluoxetina si manifestano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere interrotto e deve essere effettuato un ECG.

In pazienti che assumevano un SSRI in associazione con un inibitore irreversibile e non selettivo delle monoammino ossidasi (IMAO) sono stati segnalati alcuni casi di reazioni gravi e talvolta con esito fatale.

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (e possono essere confusi con (o diagnosticati come) sindrome maligna da neurolettici. Ciproeptadina o dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un'interazione farmacologica con un IMAO includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma.

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile e non selettivo (vedere paragrafo 4.3). Poiché quest'ultimo ha un effetto che dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO irreversibile e non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare quello con un IMAO irreversibile e non selettivo.

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di manifestazioni simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in associazione con altri medicinali serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici (vedere paragrafo 4.5). Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali manifestazioni (caratterizzate da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) il trattamento con fluoxetina deve essere sospeso e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Se il trattamento concomitante con altri agenti serotoninergici (come buprenorfina) è clinicamente giustificato, si consiglia un'attenta osservazione del paziente, in particolare all'inizio del trattamento e agli incrementi della dose (vedere paragrafo 4.5).

Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. Come con tutti i medicinali antidepressivi, fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.

Con l'impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo come ecchimosi e porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l'ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si raccomanda cautela, specialmente durante l'uso contemporaneo con anticoagulanti orali, medicinali noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l'aspirina, i FANS) o altri medicinali che possono aumentare il rischio di sanguinamento, così come nei pazienti con una storia di disturbi caratterizzati da sanguinamento.

Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale della terapia con medicinali antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, nei pazienti con anamnesi di convulsioni si deve iniziare a somministrare fluoxetina con cautela. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti convulsioni o in cui si osservi un aumento della frequenza delle convulsioni. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata nei pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia, mentre i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5).

In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC, sono stati segnalati rari casi di convulsioni prolungate, per cui si raccomanda cautela.

La fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può provocare concentrazioni ridotte di endoxifene, uno dei metaboliti attivi più importanti del tamoxifene. Pertanto, la fluoxetina deve essere evitata, quando è possibile, durante la terapia con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5).

L'uso di fluoxetina è stato associato con lo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un'irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato da un'incapacità a stare seduto o immobile.

Questo è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l'aumento della dose può essere dannoso.

Nei pazienti con diabete il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante la terapia con fluoxetina si è manifestata ipoglicemia, mentre in seguito alla sospensione del medicinale si è sviluppata iperglicemia. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali.

La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con alterata funzionalità epatica significativa è raccomandata una dose più bassa, per es. un dosaggio a giorni alterni. Quando è stata somministrata fluoxetina 20 mg al giorno per 2 mesi, i pazienti con grave alterazione della funzionalità renale (GFR < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non hanno mostrato alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale.

Sono stati riportati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (riguardanti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa dell'eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa.

Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, ma questa è abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza.

Quando si interrompe il trattamento si manifestano di frequente sintomi da sospensione, specialmente se l'interruzione avviene in maniera brusca (vedere paragrafo 4.8). Negli studi clinici, gli eventi avversi osservati in seguito a interruzione brusca del trattamento si sono manifestati in circa il 60% dei pazienti in entrambi i gruppi (fluoxetina e placebo). Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo con fluoxetina ed il 12% nel gruppo con placebo sono stati di natura grave.

Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da parecchi fattori, inclusi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiro, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi sintomi sono di grado da lieve a moderato, ma in alcuni pazienti possono essere di intensità grave. Abitualmente si manifestano entro i primi giorni dall'interruzione del trattamento. In genere questi sintomi sono autolimitanti ed abitualmente si risolvono entro 2 settimane, anche se in alcuni soggetti si possono protrarre più a lungo (2-3 mesi o più). Quando si interrompe il trattamento si consiglia pertanto di ridurre gradualmente il dosaggio di Fluoxetina Accord capsule in un periodo di almeno 1-2 settimane, secondo le necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati all'interruzione del trattamento con Fluoxetina Accord capsule, paragrafo 4.2).

È stata riportata midriasi in associazione con l'uso di fluoxetina; pertanto, deve essere usata cautela nel prescrivere fluoxetina a pazienti con aumentata pressione intraoculare o a quelli a rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Disfunzione sessuale
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono causare sintomi di disfunzione sessuale (vedere paragrafo 4.8). Sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l'interruzione dell'uso di SSRI/SNRI.

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)/inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono aumentare il rischio di emorragia postpartum (vedere paragrafi 4.6 e 4.8).

Sodio:

Emivita: quando si considerano le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. nel cambiare dalla fluoxetina ad altri antidepressivi), si deve tener presente la lunga emivita di eliminazione dei due composti fluoxetina e norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2).

Inibitori irreversibili e non selettivi della monoamino ossidasi (ad es. iproniazide): In pazienti che assumevano un SSRI in associazione con un IMAO irreversibile e non selettivo sono stati segnalati alcuni casi di reazioni gravi e talvolta con esito fatale.

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (e possono essere confusi con o diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). Ciproeptadina o dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. I sintomi di un'interazione farmacologica con un IMAO includono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma.

Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile e non selettivo (vedere paragrafo 4.3). Poiché quest'ultimo ha un effetto che dura 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO non reversibile e non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare il trattamento con un IMAO irreversibile e non selettivo.

Metoprololo usato nell'insufficienza cardiaca: Il rischio di eventi avversi associati al metoprololo, che includono l'eccessiva bradicardia, possono essere aumentati a seguito di una inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina (vedere paragrafo 4.3).

Tamoxifene: In letteratura è stata riportata interazione farmacocinetica tra gli inibitori del citocromo CYP2D6 ed il tamoxifene, con una riduzione del 65-75% dei livelli plasmatici di uno dei metaboliti più attivi di tamoxifene, cioè l'endoxifene. In alcuni studi è stata riportata una ridotta efficacia del tamoxifene durante il concomitante uso di alcuni antidepressivi SSRI. Dal momento che non si può escludere una riduzione dell'effetto del tamoxifene, ogni qual volta è possibile deve essere evitata la concomitante somministrazione di potenti inibitori del citocromo CYP2D6 (fluoxetina inclusa) (vedere paragrafo 4.4).

Alcol: Nei test abituali, la fluoxetina non determina un aumento dei livelli di alcolemia né potenzia gli effetti dell'alcol. Tuttavia, l'associazione del trattamento con SSRI ed alcol non è consigliabile.

IMAO-Tipo A inclusi linezolid e metiltioninio cloruro (blu di metilene): Rischio di sindrome serotoninergica con diarrea, tachicardia, sudorazione, tremore, confusione e coma. Se l'uso di questi principi attivi in associazione con fluoxetina non può essere evitato, deve essere attuato uno stretto monitoraggio clinico ed i medicinali in associazione devono essere somministrati alle dosi più basse raccomandate (vedere paragrafo 4.4).

Mequitazina: Il rischio di eventi avversi dovuti alla mequitazina (come il prolungamento dell'intervallo QT) può essere aumentato a causa del metabolismo indotto dalla fluoxetina.

Fenitoina: quando viene associata con fluoxetina si osservano alterazioni dei livelli ematici. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare il medicinale concomitante secondo schemi di titolazione conservativi e di monitorare attentamente le condizioni cliniche del paziente.

Quando gli SSRI sono stati somministrati in associazione a farmaci aventi anche un effetto serotoninergico ci sono state segnalazioni di una lieve sindrome serotoninergica. Pertanto, il contemporaneo impiego di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela, attuando un monitoraggio clinico più mirato e più frequente (vedere paragrafo 4.4).

Prolungamento dell'intervallo QT: Non sono stati effettuati studi di farmacocinetica e farmacodinamica tra fluoxetina ed altri medicinali che causano un prolungamento dell'intervallo QT. Non si può escludere un effetto additivo tra fluoxetina e questi medicinali. Pertanto, la contemporanea somministrazione di fluoxetina con medicinali che determinano un prolungamento dell'intervallo QT, come gli antiaritmici di classe IA e III, gli antipsicotici (ad es. i derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), gli antidepressivi triciclici, alcuni agenti antibatterici (ad es. sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), il trattamento contro la malaria e in particolare alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), deve essere effettuata con cautela (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 4.9).

Farmaci che agiscono sull'emostasi (anticoagulanti orali, qualunque sia il loro meccanismo, antiaggreganti piastrinici, inclusi aspirina e FANS): rischio di aumentato sanguinamento. Con gli anticoagulanti orali deve essere effettuato un monitoraggio clinico ed un più frequente monitoraggio dell'INR. Può essere opportuno un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Ciproeptadina: Ci sono segnalazioni di casi individuali di una ridotta attività antidepressiva di fluoxetina quando viene usata in associazione con ciproeptadina.

Farmaci che causano iposodiemia: L'iposodiemia è un effetto indesiderato di fluoxetina. L'uso contemporaneo con altri agenti associati a iposodiemia (ad es. diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) può portare ad un aumento del rischio (vedere paragrafo 4.8).

Farmaci che abbassano la soglia epilettogena: Le convulsioni costituiscono un effetto indesiderato di fluoxetina. L'uso contemporaneo con altri agenti che possono abbassare la soglia epilettogena (ad es. antidepressivi triciclici, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) può portare ad un aumento del rischio.

Altri farmaci metabolizzati dalCYP2D6: Fluoxetina è un potente inibitore dell'enzima CYP2D6, quindi una terapia concomitante con farmaci metabolizzati da questo stesso sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche, soprattutto nel caso di farmaci che hanno un basso indice terapeutico (così come flecainide, propafenone e nebivololo) e di farmaci che sono titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. La terapia con questi farmaci deve essere iniziata o aggiustata alla dose più bassa dei rispettivi intervalli terapeutici. Questo può valere anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti 

Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di difetti cardiovascolari associati all'uso della fluoxetina durante il primo trimestre. Il meccanismo non è noto. L'insieme dei dati suggerisce che il rischio di avere un neonato con malformazioni cardiovascolari in seguito a esposizione materna alla fluoxetina è dell'ordine del 2/100 contro una frequenza attesa di 1/100 per queste malformazioni nella popolazione generale.

Dati epidemiologici evidenziano che l'uso di SSRIs in gravidanza, soprattutto verso il termine della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (IPPN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale, si verificano 1-2 casi di IPPN su 1000 gravidanze.

Fluoxetina non deve essere usata in gravidanza salvo nel caso in cui la condizione clinica della donna richieda il trattamento con fluoxetina e giustifichi il potenziale rischio per il feto. L'interruzione brusca della terapia deve essere evitata durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione"). Se fluoxetina è utilizzata durante la gravidanza, occorre usare cautela, specialmente nelle ultime fasi di gravidanza o subito prima dell'inizio del travaglio di parto, poiché nei neonati sono stati riportati altri effetti: irritabilità, tremore, ipotensione, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita della fluoxetina (4-6 giorni) e del suo metabolita attivo, la norfluoxetina (4-16 giorni).

Allattamento: è noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo (norfluoxetina) vengono escreti nel latte materno umano. Nei neonati allattati al seno sono stati riportati eventi avversi. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, si deve prendere in considerazione la sospensione dell'allattamento al seno; tuttavia, se si prosegue l'allattamento al seno, si deve prescrivere la più bassa dose efficace di fluoxetina.

I dati sugli animali hanno dimostrato che la fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Casi umani segnalati con alcuni SSRI hanno dimostrato che un effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. L'impatto sulla fertilità umana non è stato ancora osservato.

Fluoxetina Accord non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Anche se è stato dimostrato che in volontari sani la fluoxetina non interferisce con la performance psicomotoria, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare le capacità mentali e motorie. I pazienti devono essere avvertiti di evitare di guidare un veicolo o di operare con macchinari pericolosi, finché siano ragionevolmente certi che le loro capacità non sono alterate.

a. Sommario del profilo di sicurezza

Le reazioni avverse riferite più comunemente nei pazienti trattati con fluoxetina sono risultate cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. L'intensità e la frequenza degli effetti indesiderati possono diminuire con il trattamento continuato e non portano in genere all'interruzione della terapia.

b. Tabella delle reazioni avverse

La tabella che segue presenta le reazioni avverse osservate nelle popolazioni adulta e pediatrica con il trattamento con fluoxetina. Alcune di queste reazioni avverse sono in comune con altri SSRI.

Le seguenti frequenze sono state calcolate nel corso di studi clinici (n = 9297) ed a seguito di segnalazioni spontanee.

Stima della frequenza: Molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a < 1/10), non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100), raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Molto comune	Comune	Non comune	Raro			Non Nota
Patologie del sistema emolinfopoietico
			Trombocitopenia Neutropenia Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario
			Reazione anafilattica Malattia da siero
Patologie endocrine
			Inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
	Riduzione dell'appetito1		Iponatriemia
Disturbi psichiatrici
Insonnia2	Ansia Nervosismo Irrequietezza Tensione Riduzione di libido3 Disturbo del sonno Sogni anormali4	Depersonalizzazione Elevazione dell'umore Umore euforico Pensiero anormale Orgasmo anormale5 Bruxismo Pensieri e comportamento suicidari	Ipomania Mania Allucinazioni Agitazione Attacchi di panico Confusione Disfemia Aggressività
Patologie del sistema nervoso
Cefalea	Alterazione dell'attenzione Capogiri Disgeusia Letargia Sonnolenza7 Tremore	Iperattività psicomotoria Discinesia Atassia Disturbo dell'equilibrio Mioclono Compromissione della memoria	Convulsione Acatisia Sindrome bucco linguale Sindrome serotoninergica
Patologie dell'occhio
	Vista annebbiata	Midriasi
Patologie dell'orecchio e del labirinto
			Tinnito
Patologie cardiache
	Palpitazioni Prolungamento dell'intervallo QT all'elettrocardiogramma (QTcF ≥ 450 msec)8		Aritmia ventricolare compresa la torsione di punta
Patologie vascolari
	Rossore9	Ipotensione	Vasculite Vasodilatazione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
	Sbadigli	Dispnea Epistassi	Faringite Eventi polmonari (processi infiammatori di varia istopatologia e/o fibrosi)11
Patologie gastrointestinali
Diarrea Nausea	Vomito Dispepsia Bocca secca	Disfagia Emorragia gastrointestinale11	Dolore esofageo
Patologie epatobiliari
			Epatite idiosincrasica
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
	Rash12 Orticaria Prurito Iperidrosi	Alopecia Aumento della tendenza alla formazione di lividi Sudore freddo	Angioedema Ecchimosi Reazione di fotosensibilità Porpora Eritema multiforme Sindrome di Stevens-Johnson Necrolisi Epidermica Tossica (Sindrome di Lyell)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
	Artralgia	Contrazione muscolare	Mialgia
Patologie renali e urinarie
	Minzione frequente13	Disuria	Ritenzione urinaria Disturbo della minzione
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
	Sanguinamento ginecologico14 Disfunzione erettile Disturbo dell'eiaculazione15	Disfunzione sessuale17	Galattorrea Iperprolattinemia Priapismo			Emorragia postpartum*
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Affaticamento12	Sensazione di nervosismo Brividi di freddo	Malessere Sensazione anomala Sensazione di freddo Sensazione di caldo	Emorragia mucosale
Esami diagnostici
	Calo ponderale	Aumento delle transaminasi Aumento delle gamma-glutammiltransferasi

¹ Inclusa l'anoressia,

² Inclusi risveglio al mattino presto, insonnia iniziale, insonnia intermedia

³ Inclusa la perdita della libido

⁴ Inclusi gli incubi

⁵ Inclusa l'anorgasmia

⁶ Inclusi il suicidio completato, la depressione suicidaria, l'autolesionismo intenzionale, l'ideazione autolesiva, il comportamento suicidario, l'ideazione suicidaria, il tentativo di suicidio, i pensieri morbosi, un comportamento autolesivo. Questi sintomi possono essere dovuti alla malattia di base.

⁷ Inclusi ipersonnia, sedazione

⁸ In base a misurazioni dell'ECG nel corso di studi clinici.

⁹ Incluse le vampate di calore

¹⁰ Inclusi l'atelettasia, la polmonite interstiziale, la polmonite.

¹¹ Inclusi più frequentemente il sanguinamento gengivale, l'ematemesi l'ematochezia, l'emorragia rettale, la diarrea emorragica, la melena e l'ulcera gastrica emorragica.

¹² Inclusi eritema, eruzione cutanea esfoliativa, eruzione da calore, eruzione cutanea, esantema eritematoso, esantema follicolare, esantema generalizzato, esantema maculare, esantema maculopapulare, esantema morbilliforme, esantema papulare, esantema pruriginoso, esantema vescicolare, eruzione eritematosa ombelicale.

¹³ Inclusa la pollachiuria.

¹⁴ Incluse l'emorragia della cervice, la disfunzione uterina, il sanguinamento uterino, l'emorragia genitale, la menometrorragia, la menorragia, la metrorragia, la polimenorrea, l'emorragia postmenopausale, l'emorragia uterina, l'emorragia vaginale

¹⁵ Incluse la mancata eiaculazione, disfunzione dell'eiaculazione, l'eiaculazione precoce, l'eiaculazione ritardata e l'eiaculazione retrograda.

¹⁶ Inclusa l'astenia

¹⁷ Occasionalmente persistente dopo sospensione del trattamento.

*L'evento è stato riferito per la classe terapeutica di SSRI/SNRI (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

c. Descrizione di reazioni avverse selezionate

Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento del quadro clinico: Nel corso della terapia con fluoxetina o subito dopo l'interruzione del trattamento sono stati segnalati casi di ideazione suicidaria e comportamento suicidario (vedere paragrafo 4.4).

Fratture ossee: Gli studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti di 50 anni di età e oltre, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con gli SSRI e TCA. Il meccanismo che porta a questo rischio non è noto.

Sintomi di astinenza osservati all'interruzione dei trattamenti con fluoxetina: L'interruzione della terapia con fluoxetina provoca comunemente sintomi di astinenza. Le reazioni segnalate più comunemente sono: capogiri, disturbi sensori (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi eventi sono di entità da lieve a moderata e auto-limitanti, tuttavia, in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati (vedere paragrafo 4.4). Si consiglia pertanto che, se non è più necessario il trattamento con fluoxetina, deve essere effettuata una graduale interruzione, tramite una riduzione della dose (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Popolazione pediatrica (vedere paragrafi 4.4 e 5.1):

Reazioni avverse sono state osservate specificatamente o con diversa frequenza in questa popolazione e sono descritte sotto.

Le frequenze di questi eventi sono basate su esposizioni (n = 610) durante uno studio clinico pediatrico.

Negli studi clinici pediatrici sono stati osservati più frequentemente comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari) e ostilità (gli eventi riportati sono stati: rabbia, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da attivazione), reazioni maniacali, incluse mania e ipomania (nessun precedente episodio riportato in questi pazienti) ed epistassi, sono stati riportati comunemente e sono stati osservati più frequentemente nei bambini e negli adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Nell'impiego clinico sono stati segnalati anche casi isolati di ritardo della crescita (vedere anche paragrafo 5.1).

In studi clinici pediatrici, il trattamento con fluoxetina è stato associato anche ad una riduzione dei livelli ematici di fosfatasi alcalina.

Nell'impiego clinico in pediatria sono stati riferiti casi isolati di eventi avversi che potrebbero indicare un ritardo della maturazione sessuale o una disfunzione sessuale (vedere anche paragrafo 5.3).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Sintomi

Casi di sovradosaggio dovuti alla fluoxetina da sola hanno generalmente un decorso lieve. I sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile da aritmie asintomatiche (inclusi ritmo nodale e aritmie ventricolari) o alterazioni all'ECG indicative di arresto cardiaco da prolungamento dell'intervallo QTc (compresi casi molto rari di torsioni di punta) all'arresto cardiaco, disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall'eccitazione al coma. Gli esiti fatali attribuiti a sovradosaggio della fluoxetina da sola sono stati estremamente rari.

Trattamento

Si raccomanda di tenere sotto controllo la funzionalità cardiaca ed i segni vitali, oltre ad attuare misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici.

La diuresi forzata, la dialisi, l'emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento di efficacia pari o superiore a quella dell'emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare il sovradosaggio, si deve considerare la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. Nei pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico potrebbe essere necessario estendere il periodo di osservazione medica, nel caso stiano assumendo o abbiano assunto di recente anche la fluoxetina.

3 anni

Non conservare a temperatura superiore a 30 °C.