Sodio Valproato Aurobindo Italia

Trattamento dell'epilessia generalizzata o parziale:

Trattamento di attacchi convulsivi di tipo misto ed epilessia generalizzata idiopatica e/o sintomatica (West e Lennox-Gastaut).

Trattamento di episodi maniacali correlati al disturbo bipolare negli adulti, quando il litio è controindicato o non tollerato. La continuazione della terapia dopo l'episodio maniacale può essere presa in considerazione nei pazienti che hanno risposto al valproato per la mania acuta.

Sodio Valproato Aurobindo Italia deve essere somministrato a discrezione del medico.

La posologia giornaliera deve essere stabilita in base all'età ed al peso corporeo; tuttavia, si devono tenere in considerazione anche le variazioni significative della sensibilità individuale al valproato.

Non è stata stabilita una buona correlazione tra la dose giornaliera, la concentrazione sierica e l'effetto terapeutico. La posologia ottimale deve essere essenzialmente determinata sulla base della risposta clinica. La determinazione dei livelli plasmatici di acido valproico può essere presa in considerazione a complemento del monitoraggio clinico, quando non si arrivi ad ottenere un adeguato controllo degli attacchi o quando vi sia il sospetto di effetti indesiderati. Le concentrazioni sieriche di acido valproico generalmente ritenute terapeutiche sono comprese tra 40 e 100 mg/litro (300-700 micromoli/litro).

Inizio del trattamento con Sodio Valproato Aurobindo Italia (uso orale):

Quando il paziente necessita dell'associazione con altri anticonvulsivanti, questi devono essere ridotti lentamente (vedere paragrafo 4.5).

La posologia giornaliera iniziale è di 10-15 mg/kg, quindi le dosi vanno gradualmente aumentate fino a raggiungere il dosaggio ottimale (vedere paragrafo 4.2 “Inizio del trattamento con Sodio Valproato Aurobindo Italia (uso orale)“). Questa è generalmente compresa tra 20-30 mg/kg.

Tuttavia, quando non si ottiene un adeguato controllo degli attacchi con questa posologia, la dose può essere aumentata ulteriormente; i pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo quando sono trattati con dosi giornaliere maggiori di 50 mg/kg (vedere paragrafo 4.4).

Nei bambini, la posologia usuale è di circa 30 mg/kg al giorno.

Nel trattamento dell'epilessia: tra tutte le forme farmaceutiche orali disponibili, quelle più appropriate per la somministrazione nei bambini sotto gli 11 anni sono lo sciroppo, la soluzione orale e il granulato.

Negli anziani, sebbene i parametri farmacocinetici siano modificati, tali modifiche non sono considerate significanti dal punto di vista clinico; pertanto, la posologia deve essere determinata in funzione della risposta clinica (controllo delle crisi epilettiche).

Il dosaggio giornaliero deve essere stabilito e controllato su base individuale dal medico curante.

La dose giornaliera iniziale raccomandata è di 750 mg. Inoltre, negli sudi clinici, una dose iniziale di 20 mg di valproato/kg di peso corporeo ha mostrato anch'essa un profilo di sicurezza accettabile. La dose deve essere aumentata il più rapidamente possibile in modo da raggiungere la dose terapeutica più bassa con cui si ottiene l'effetto clinico desiderato. La dose giornaliera deve essere adattata alla risposta clinica per stabilire la dose minima efficace per il singolo paziente.

La dose giornaliera media solitamente varia tra 1000 e 2000 mg di valproato. I pazienti che assumono una dose giornaliera superiore a 45 mg/kg di peso corporeo devono essere attentamente monitorati.

La continuazione del trattamento negli episodi di mania correlati al disturbo bipolare deve essere stabilita su base individuale, alla dose minima efficace.

La sicurezza e l'efficacia di Sodio Valproato Aurobindo Italia nel trattamento degli episodi di mania correlati al disturbo bipolare non sono state valutate nei pazienti di età inferiore ai 18 anni.

Il trattamento con valproato deve essere iniziato e supervisionato da uno specialista esperto nella gestione dell'epilessia o del disturbo bipolare. Il valproato non deve essere utilizzato nelle bambine e nelle donne in età fertile, eccetto il caso in cui gli altri trattamenti siano inefficaci o non tollerati.

Il valproato viene prescritto e dispensato in base al Programma di prevenzione delle gravidanze con valproato (paragrafi 4.3 e 4.4).

Il valproato deve essere prescritto preferibilmente in monoterapia e alla dose minima efficace, se possibile nella formulazione a rilascio prolungato. La dose giornaliera deve essere suddivisa in almeno due dosi singole (vedere paragrafo 4.6).

Uso orale.

La soluzione può essere somministrata in due dosi giornaliere.

Nella confezione è inclusa una siringa graduata da 2 ml, con segni di graduazione stampati da 0,5 ml a 2 ml (da 50 mg a 400 mg) con intervalli di 0,125 ml.

La dose prescritta deve essere somministrata preferibilmente durante o dopo i pasti. La soluzione deve essere diluita in acqua non gassata, con o senza zucchero. Dopo ogni utilizzo, chiudere bene il flacone.

Sodio Valproato Aurobindo Italia è controindicato nelle seguenti situazioni:

Grave danno epatico:

Molto raramente sono stati riportati casi di danno epatico, inclusa insufficienza epatica che talvolta si è rivelata fatale.

I pazienti più a rischio, soprattutto in casi di terapia anticonvulsiva multipla, sono i neonati ed i bambini sotto i 3 anni di età con gravi forme di epilessia, in particolare quelli con danno cerebrale, ritardo psichico e/o malattia metabolica o degenerativa congenita. Dopo il compimento dei 3 anni di età, l'incidenza di insorgenza si riduce significativamente e diminuisce progressivamente con l'età.

Nella maggior parte dei casi, il danno epatico si è verificato durante i primi 6 mesi di terapia.

La diagnosi precoce si basa, prima di tutto, sui sintomi clinici. In particolare, soprattutto nei pazienti a rischio (vedere paragrafo 4.4), devono essere prese in considerazione le seguenti manifestazioni, che possono precedere l'ittero:

I pazienti (o i loro genitori, se si tratta di bambini) devono essere avvertiti di informare immediatamente il medico qualora si verifichi uno qualsiasi dei segni sopracitati. Le investigazioni, incluso l'esame clinico e la valutazione biologica della funzionalità epatica, devono essere intraprese immediatamente.

La funzionalità epatica deve essere controllata prima di iniziare la terapia e periodicamente durante i primi sei mesi di terapia. Tra le analisi abituali, le più pertinenti sono quelle che riflettono la sintesi proteica, soprattutto il tempo di protrombina. La conferma di un tempo di protrombina anormalmente basso, soprattutto se associato ad altri rilievi biologici anormali (significativa diminuzione del fibrinogeno e dei fattori della coagulazione, aumento dei livelli di bilirubina e aumento delle transaminasi), richiede l'interruzione della terapia con valproato.

Come precauzione e in caso siano assunti contemporaneamente, devono essere interrotti anche i derivati del salicilato, poiché metabolizzati per la stessa via.

Sono state segnalate molto raramente pancreatiti gravi, che possono avere esito fatale. I bambini più piccoli sono particolarmente a rischio; questo rischio diminuisce con l'aumentare dell'età. Attacchi epilettici gravi, disturbi neurologici e terapia anticonvulsivante possono essere fattori di rischio. La presenza di insufficienza epatica concomitante alla pancreatite aumenta il rischio di esito fatale.

I pazienti che manifestano dolori addominali acuti devono essere immediatamente visitati da un medico. In caso di pancreatite, il valproato va sospeso.

Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta-analisi di studi clinici randomizzati verso placebo con farmaci antiepilettici ha, inoltre, evidenziato un lieve aumento del rischio di ideazione e comportamento suicidario. Il meccanismo di tale rischio non è noto e i dati disponibili non escludono la possibilità di un aumentato rischio con Sodio Valproato/acido valproico. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidario, ed in tal caso deve essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi li assiste) devono essere avvisati di informare subito il medico qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidario.

L'uso concomitante di acido valproico/sodio valproato ed antibiotici carbapenemi non è consigliato (vedere paragrafo 4.5).

Il valproato può scatenare o peggiorare i segni clinici di concomitanti malattie mitocondriali causate da mutazioni del DNA mitocondriale oltre che del gene nucleare codificante POLG. In particolare, nei pazienti con sindromi neurometaboliche ereditarie causate da mutazioni del gene per l'enzima mitocondriale polimerasi γ (POLG), per esempio la sindrome di Alpers-Huttenlocher, sono state segnalate con maggior frequenza insufficienza epatica acuta e decessi per epatopatie indotti da valproato. Si devono sospettare disturbi associati al gene POLG in pazienti con una storia familiare o sintomi suggestivi di un disturbo di questo genere, compresi a titolo meramente esemplificativo encefalopatia inspiegata, epilessia refrattaria (focale, mioclonica), stato epilettico alla presentazione, ritardi dello sviluppo, regressione psicomotoria, neuropatia assonale sensitivo-motoria, miopatia, atassia cerebellare, oftalmoplegia o emicrania complicata con aura occipitale. Il test della mutazione POLG va effettuato in conformità con la pratica clinica attuale per la valutazione diagnostica di tali disturbi (vedere paragrafo 4.3).

Come con altri farmaci antiepilettici, assumendo valproato alcuni pazienti, invece di un miglioramento, possono avere un peggioramento, reversibile, nella frequenza e nella gravità delle convulsioni (compreso lo status epilepticus) o manifestare l'insorgenza di nuovi tipi di convulsioni. I pazienti devono essere avvertiti che, in caso di aggravamento delle convulsioni, devono consultare immediatamente il proprio medico (vedere paragrafo 4.8).

Prima dell'inizio della terapia devono essere eseguite valutazioni biologiche della funzionalità epatica (vedere paragrafo 4.3), che devono essere periodicamente ripetuti durante i primi 6 mesi, soprattutto nei pazienti a rischio (vedere paragrafo 4.4).

Come per la maggior parte dei farmaci antiepilettici, si possono notare aumenti isolati e transitori delle transaminasi epatiche, in particolare all'inizio del trattamento.

In questo caso, si raccomandano indagini biologiche più approfondite (particolarmente il tempo di protrombina); si può inoltre prendere in considerazione un aggiustamento della posologia e, se necessario, si devono ripetere le analisi.

Si raccomanda di eseguire le analisi del sangue (emocromo completo con conta delle piastrine, tempo di sanguinamento e prove di coagulazione) prima dell'inizio della terapia o prima di un intervento chirurgico, e nel caso di ematomi spontanei o sanguinamenti (vedere paragrafo 4.8).

Sebbene siano state solo eccezionalmente riscontrate malattie immunitarie durante l'uso di sodio valproato, il suo potenziale beneficio deve essere valutato rispetto al potenziale rischio nei pazienti con lupus eritematoso sistemico.

Qualora si sospetti un ciclo dell'urea alterato, prima del trattamento devono essere eseguite indagini metaboliche a causa del rischio di iperammoniemia con valproato (vedere paragrafo 4.3).

I pazienti devono essere avvisati del rischio di aumento di peso all'inizio della terapia; devono essere adottate strategie appropriate per minimizzare questo rischio (vedere paragrafo 4.8).

I pazienti con un deficit di carnitina palmitoiltransferasi (CPT) di tipo II alla base devono essere avvertiti del maggiore rischio di rabdomiolisi quando assumono valproato.

L'assunzione di alcol non è raccomandata durante il trattamento con valproato.

Si raccomanda la monoterapia quando si prescrive sodio valproato a bambini di età inferiore ai 3 anni di età. Prima dell'inizio del trattamento, il beneficio potenziale di sodio valproato deve essere valutato in confronto al rischio di danno epatico o di pancreatite in questi pazienti (vedere paragrafo 4.4).

L'uso concomitante di salicilati deve essere evitato nei bambini al di sotto dei 3 anni di età, per il rischio di epatotossicità.

Insufficienza renale

Il paziente deve continuare la terapia solo dopo una rivalutazione dei benefici e dei rischi del trattamento con valproato da parte di un medico esperto nella gestione dell'epilessia o della malattia bipolare.

Sodio Valproato Aurobindo Italia contiene sodio:

Questo medicinale contiene 28,154 mg di sodio per ml, equivalente all'1,41% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Effetti del valproato su altri farmaci

Il sodio valproato può potenziare l'effetto di altri farmaci psicotropi come gli antipsicotici, i MAO-inibitori, gli antidepressivi e le benzodiazepine; quindi, si consiglia di eseguire un monitoraggio clinico e, quando necessario, un aggiustamento del dosaggio.

Il sodio valproato non ha alcun effetto sui livelli sierici di litio.

Il sodio valproato aumenta le concentrazioni plasmatiche di fenobarbital (per inibizione del catabolismo epatico) e può verificarsi sedazione, soprattutto nei bambini. È necessario quindi un monitoraggio clinico per i primi 15 giorni del trattamento combinato, con immediata riduzione delle dosi di fenobarbital in caso di primi segni di sedazione e controllo dei livelli plasmatici di fenobarbital, ove appropriato.

Il sodio valproato aumenta i livelli plasmatici di primidone con una esacerbazione dei suoi effetti indesiderati (sedazione). Questa interazione cessa con il trattamento a lungo termine. Si raccomanda il monitoraggio clinico, specialmente all'inizio della terapia combinata, con un aggiustamento del dosaggio del primidone quando necessario.

Il sodio valproato diminuisce la concentrazione plasmatica totale della fenitoina, aumentandone però la frazione libera, con possibili sintomi di sovradosaggio (l'acido valproico sposta la fenitoina dai suoi siti di legame proteico e rallenta il suo catabolismo epatico). Si raccomanda pertanto il monitoraggio clinico; in caso di dosaggio plasmatico della fenitoina si deve tenere in considerazione soprattutto la frazione libera.

È stata riportata tossicità a livello clinico in caso di somministrazione contemporanea di valproato e carbamazepina, poiché il valproato può potenziare la tossicità della carbamazepina. È quindi raccomandato un monitoraggio clinico, soprattutto all'inizio della terapia combinata, con un aggiustamento della posologia quando appropriato.

Il sodio valproato riduce il metabolismo della lamotrigina e ne aumenta l'emivita media di quasi 2 volte. Questa interazione può portare ad un aumento della tossicità della lamotrigina, in particolare gravi eruzioni cutanee.

Quindi si raccomanda un monitoraggio clinico e, quando necessario, è opportuno diminuire il dosaggio di lamotrigina.

Il valproato può aumentare la concentrazione plasmatica di zidovudina con conseguente aumento della tossicità di quest'ultima.

Nei pazienti trattati contemporaneamente con sodio valproato e nimodipina, l'esposizione a nimodipina può aumentare del 50%. Pertanto in caso di ipotensione la dose di nimodipina deve essere ridotta.

L'acido valproico può diminuire la clearance media del felbamato fino al 16%.

L'acido valproico può diminuire la concentrazione plasmatica dell'olanzapina.

L'acido valproico può indurre un aumento del livello

plasmatico della rufinamide. Quest' aumento è correlato alla concentrazione dell'acido valproico. Si raccomanda attenzione, in particolare nei bambini, poiché in questa popolazione l'effetto è maggiore.

L'acido valproico può indurre un aumento del livello ematico del propofol. Si deve prendere in considerazione una riduzione della dose del propofol quando somministrato in concomitanza a valproato.

Effetti di altri farmaci sul valproato

Gli antiepilettici con effetto di induzione enzimatica (in particolare fenitoina, fenobarbital e carbamazepina) diminuiscono le concentrazioni sieriche di acido valproico. Nel caso di terapia combinata, i dosaggi vanno aggiustati in base ai livelli ematici e alla risposta clinica.

D'altra parte, l'associazione di felbamato e valproato diminuisce la clearance dell'acido valproico dal 22% al 50% e di conseguenza aumenta la concentrazione plasmatica di acido valproico. È necessario un monitoraggio dei livelli plasmatici del valproato.

I livelli dei metaboliti dell'acido valproico possono aumentare in caso di utilizzo concomitante con fenitoina o fenobarbital. Quindi, segni e sintomi di iperammoniemia devono essere attentamente monitorati nei pazienti trattati con questi due farmaci.

La meflochina aumenta il metabolismo dell'acido valproico e, in aggiunta, ha un effetto proconvulsivante; quindi, nei casi di terapia combinata possono verificarsi attacchi epilettici.

L'uso concomitante di valproato e di sostanze che si legano altamente alle proteine (acido acetilsalicilico) può portare ad un aumento dei livelli plasmatici di acido valproico libero.

Un attento monitoraggio del tempo di protrombina deve essere effettuato in caso di uso concomitante di fattori anticoagulanti vitamina K-dipendenti.

I livelli sierici di acido valproico possono aumentare (per effetto di un metabolismo epatico ridotto) in caso di uso concomitante di cimetidina o eritromicina.

Carbapenemi (panipenem, meropenem, imipenem):

In caso di somministrazione concomitante con medicinali contenenti carbapenemi, è stata segnalata una diminuzione dei livelli ematici di acido valproico, che si è evidenziata con una riduzione del 60-100% di tali livelli ematici in circa due giorni. Per la rapida insorgenza e per la notevole diminuzione, non si considera fattibile la somministrazione concomitante di medicinali contenenti carbapenemi in pazienti stabilizzati con acido valproico e pertanto deve essere evitata (vedere paragrafo 4.4). Se il trattamento con questi antibiotici non può essere evitato, deve essere eseguito un attento monitoraggio dei livelli ematici di sodio valproato.

La rifampicina può diminuire i livelli plasmatici di acido valproico portando all'assenza dell'effetto terapeutico. Quindi, in caso di co-somministrazione con rifampicina, può essere necessario un aggiustamento del dosaggio del valproato.

Inibitori della proteasi

In caso di co-somministrazione, gli inibitori della proteasi come il lopinavir e il ritonavir diminuiscono il livello plasmatico del valproato.

Colestiramina

In caso di co-somministrazione, la colestiramina può portare ad una diminuzione del livello plasmatico del valproato.

Prodotti contenenti estrogeni, inclusi contraccettivi ormonali contenenti estrogeni

Gli estrogeni sono induttori delle isoforme di UDP-glucuronosil transferasi (UGT) coinvolte nella glucuronidazione del valproato e possono aumentare la clearance del valproato, con conseguente riduzione della concentrazione sierica di valproato e potenziale riduzione dell'efficacia del valproato (vedere paragrafo 4.4). Si prenda in considerazione un monitoraggio dei livelli sierici di valproato.

Al contrario, il valproato non ha alcun effetto di induzione enzimatica; di conseguenza, il valproato non riduce l'efficacia degli agenti estroprogestinici nelle donne che assumono contraccettivi ormonali.

Altre interazioni:

La somministrazione concomitante di valproato e topiramato o acetazolamide è stata associata all'insorgenza di encefalopatia e/o iperammoniemia. I pazienti trattati con questi due farmaci devono essere monitorati con particolare attenzione per segni e sintomi di encefalopatia iperammoniemica.

Quetiapina

La somministrazione concomitante di valproato e quetiapina può aumentare il rischio di neutropenia/leucopenia.

In genere il valproato non ha un effetto di induzione enzimatica; di conseguenza, non riduce l'efficacia degli estroprogestinici nelle donne in trattamento con contraccezione ormonale.

Il valproato è controindicato in gravidanza come trattamento per il disturbo bipolare. Il valproato è controindicato in gravidanza come trattamento per l'epilessia, eccetto il caso in cui non vi sia un'alternativa adeguata per trattare l'epilessia. Il valproato è controindicato nelle donne in età fertile, eccetto in presenza dei requisiti previsti dal programma di prevenzione delle gravidanze (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Teratogenicità ed effetti sullo sviluppo

Sia il valproato in monoterapia che il valproato in politerapia sono associati ad esiti anomali della gravidanza. I dati disponibili suggeriscono che la politerapia antiepilettica che include il valproato è associata a un rischio accresciuto di malformazioni congenite rispetto al valproato in monoterapia.

Malformazioni congenite

I dati derivati da una meta-analisi (che includeva registri e studi di coorte) hanno dimostrato che il 10,73% dei figli di donne epilettiche esposte a valproato in monoterapia in gravidanza soffrono di malformazioni congenenite (IC al 95%: 8,16 -13,29). Esiste un rischio maggiore di malformazioni importanti rispetto alla popolazione generale, per la quale il rischio è pari a circa il 2-3%. Il rischio dipende dalla dose ma non può essere stabilita una dose soglia al di sotto della quale non esiste alcun rischio.

I dati disponibili dimostrano un'accresciuta incidenza di malformazioni maggiori e minori. I tipi di malformazioni più comuni includono difetti del tubo neurale, dismorfismo facciale, labiopalatoschisi, craniostenosi, difetti cardiaci, renali e urogenitali, difetti a carico degli arti (inclusa l'aplasia bilaterale del radio) e anomalie multiple a carico dei vari sistemi dell'organismo.

Disturbi dello sviluppo

I dati hanno dimostrato che l'esposizione a valproato in utero può avere effetti avversi sullo sviluppo mentale e fisico dei bambini esposti. Il rischio sembra dipendere dalla dose ma, in base ai dati disponibili, non può essere stabilita una dose soglia al di sotto della quale non esiste alcun rischio. Il preciso periodo di gestazione a rischio per tali effetti non è certo e la possibilità di rischio nell'intero corso della gravidanza non può essere esclusa.

Gli studi su bambini in età prescolare esposti in utero a valproato dimostrano che fino al 30-40% manifesta ritardi nella fase iniziale dello sviluppo, ad esempio parlare e camminare in ritardo, minori capacità intellettive, scarse capacità di linguaggio (parlare e comprendere) e problemi di memoria.

Il quoziente intellettivo (QI) misurato nei bambini in età scolare (6 anni) con anamnesi di esposizione a valproato in utero era in media inferiore di 7-10 punti rispetto a quello dei bambini esposti ad altri antiepilettici. Sebbene non possa essere escluso il ruolo dei fattori confondenti, vi sono evidenze nei bambini esposti al valproato che il rischio di compromissione intellettiva possa essere indipendente dal QI materno.

Esistono dati limitati sugli esiti a lungo termine.

I dati disponibili dimostrano che i bambini esposti al valproato in utero sono a maggior rischio di disturbi dello spettro autistico (tre volte circa) e di autismo infantile (cinque volte circa) rispetto alla popolazione generale di studio.

Dati limitati suggeriscono che i bambini esposti al valproato in utero potrebbero avere una maggiore probabilità di sviluppare sintomi del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD).

Bambine, adolescenti e donne in età fertile (vedere più sopra e paragrafo 4.4).

Per l'indicazione epilessia, se una donna pianifica una gravidanza, uno specialista esperto nella gestione dell'epilessia deve rivalutare la terapia con valproato e prendere in considerazione opzioni terapeutiche alternative. Deve essere messo in atto ogni sforzo per passare ad un trattamento alternativo adeguato prima del concepimento e prima di interrompere la contraccezione (vedere paragrafo 4.4). Se il passaggio non è possibile, la donna deve ricevere un'ulteriore consulenza sui rischi del valproato per il feto, in modo da garantire una decisione consapevole sulla pianificazione familiare.

Per l'indicazione disturbo bipolare, se una donna pianifica una gravidanza, si deve consultare uno specialista esperto nella gestione del disturbo bipolare; il trattamento con valproato deve essere interrotto e, se necessario, sostituito con un trattamento alternativo prima del concepimento e prima e di interrompere la contraccezione.

Il valproato è controindicato in gravidanza come trattamento per il disturbo bipolare. Il valproato è controindicato in gravidanza come trattamento per l'epilessia, eccetto il caso in cui non vi sia un trattamento alternativo adeguato (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Se una donna che assume valproato rimane incinta, deve essere immediatamente indirizzata ad uno specialista, per prendere in considerazione opzioni di trattamento alternative. Durante la gravidanza, attacchi tonico-clonici e stato epilettico con ipossia della madre possono comportare un particolare rischio di decesso per la madre e per il feto.

Qualora in circostanze eccezionali, nonostante i rischi noti del valproato in gravidanza e dopo un'attenta valutazione dei trattamenti alternativi, una donna incinta debba assumere il valproato per l'epilessia, si raccomanda di:

Utilizzare la dose efficace minima e suddividere la dose giornaliera di valproato in diverse piccole dosi, da assumere nel corso della giornata. L'uso di una formulazione a rilascio prolungato può essere preferibile rispetto ad altre formulazioni, per evitare alti picchi di concentrazioni plasmatiche (vedere paragrafo 4.2).

Tutte le pazienti con una gravidanza esposta al valproato, ed i loro compagni, devono essere indirizzati ad uno specialista prenatale per una valutazione e consulenza in merito alla gravidanza esposta. Per individuare la possibile presenza di difetti del tubo neurale o di altre malformazioni, si deve effettuare un monitoraggio prenatale specialistico. L'integrazione di folati prima della gravidanza può ridurre il rischio di difetti del tubo neurale, che possono verificarsi in tutte le gravidanze.

Tuttavia, i dati disponibili non suggeriscono che prevenga difetti alla nascita o malformazioni dovute all'esposizione al valproato.

Rischi per il neonato

Molto raramente, sono stati segnalati casi di sindrome emorragica in neonati le cui madri hanno assunto valproato in gravidanza. Tale sindrome emorragica è correlata a trombocitopenia, ipofibrinogenemia e/o ad una riduzione di altri fattori della coagulazione. È stata segnalata anche afibrinogenemia che potrebbe essere fatale.

Tuttavia, questa sindrome deve essere distinta dalla diminuzione dei fattori della vitamina K indotta da fenobarbital e induttori enzimatici. Di conseguenza, occorre esaminare nei neonati la conta piastrinica, il livello di fibrinogeno plasmatico, i test di coagulazione e i fattori della coagulazione.

Sono stati segnalati casi di ipoglicemia in neonati le cui madri hanno assunto valproato nel terzo trimestre di gravidanza.

Sono stati segnalati casi di ipotiroidismo in neonati le cui madri hanno assunto valproato durante la gravidanza.

Può insorgere sindrome da astinenza (ad es. in particolare agitazione, irritabilità, iper-eccitabilità, nervosismo, ipercinesia, disturbi della tonicità, tremore, convulsioni e disturbi alimentari) in neonati le cui madri hanno assunto valproato nell'ultimo trimestre di gravidanza.

Il valproato viene escreto nel latte umano con una concentrazione che va dall'1% al 10% dei livelli sierici materni. Nei neonati allattati al seno di donne trattate sono stati osservati disturbi ematologici (vedere paragrafo 4.8).

Occorre decidere se interrompere l'allattamento al seno o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con Sodio Valproato prendendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

Sono stati segnalati amenorrea, ovaio policistico e livelli aumentati di testosterone nelle donne che utilizzano valproato (vedere paragrafo 4.8). La somministrazione di valproato può inoltre compromettere la fertilità negli uomini (vedere paragrafo 4.8). Casi clinici indicano che le disfunzioni della fertilità sono reversibili dopo l'interruzione del trattamento.

I pazienti devono essere avvertiti del rischio di sonnolenza transitoria, specialmente in caso di polieterapia anticonvulsivante o associazione con benzodiazepine (vedere paragrafo 4.5).

Viene utilizzata la convenzione MedDRA relativa alla frequenza:

Molto comune (≥ 1/10)

Comune (≥ 1/100, < 1/10)

Non comune (≥ 1/1.000, < 1/100)

Raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

Molto raro (< 1/10.000)

Non nota (la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili)

Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)

Raro: sindrome mielodisplastica.

Patologie del sistema emolinfopoietico

Comune: anemia, trombocitopenia (vedere paragrafo 4.4).

Non comune: pancitopenia, leucopenia.

Raro: insufficienza midollare, inclusa aplasia midollare pura a carico dei globuli rossi, agranulocitosi, anemia macrocitica, macrocitosi.

Patologie endocrine

Non comune: sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH), iperandrogenismo (irsutismo, virilismo, acne, alopecia maschile e/o aumento degli ormoni androgeni).

Raro: ipotiroidismo (vedere paragrafo 4.6).

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

Comune: iponatriemia, aumento di peso*.

* L'aumento di peso deve essere attentamente monitorato poiché è un fattore di rischio per la sindrome dell'ovaio policistico (vedere paragrafo 4.4 e 4.6).

Raro: iperammoniemia* (vedere paragrafo 4.4), obesità.

* Casi di iperammoniemia isolata e moderata, senza alterazione dei test di funzionalità epatica, non devono essere causa di interruzione del trattamento. È stata inoltre segnalata iperammoniemia associata a sintomi neurologici. In tali casi, ulteriori indagini dovrebbero essere prese in considerazione.

Disturbi psichiatrici

Comune: stato confusionale, allucinazioni, aggressitività*, agitazione*, disturbi dell'attenzione*.

Raro: comportamento anomalo*, iperattività psicomotoria*, disturbi nell'apprendimento*.

* Questi effetti indesiderati sono stati osservati principalmente nella popolazione pediatrica.

Patologie del sistema nervoso

Molto comune: tremore.

Comune: disturbi extrapiramidali, stupore, sonnolenza, convulsioni*, compromissione della memoria, mal di testa, nistagmo, capogiri dopo iniezione endovenosa (possono presentarsi capogiri entro pochi minuti dall'iniezione, che generalmente si risolvono spontaneamente entro pochi minuti).

Non comune: coma*, encefalopatia*, letargia* (vedere più avanti), parkinsonismo reversibile, atassia, parestesia.

Non comune: peggioramento delle convulsioni (vedere paragrafo 4.4).

Raro: demenza reversibile associata ad atrofia cerebrale reversibile, disturbi cognitivi, diplopia.

Non nota: sedazione.

* Stupore e letargia, che hanno portato a coma transitorio/encefalopatia, riportati con il trattamento con Sodio Valproato; erano casi isolati o associati ad un aumento dell'incidenza di attacchi epilettici durante la terapia e sono regrediti con l'interruzione del trattamento o con la diminuzione del dosaggio. Questi casi sono stati riportati principalmente durante la terapia combinata (in particolare con fenobarbital o topiramato) o dopo un brusco aumento delle dosi di valproato.

Patologie dell'orecchio e del labirinto

Comune: perdita dell'udito.

Patologie vascolari

Comune: emorragia (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Non comune: vasculite.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: versamento pleurico.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea*.

Comune: vomito, disturbi gengivali (principalmente iperplasia gengivale), dolore allo stomaco, dolore alla parte superiore dell'addome, diarrea che si verifica frequentemente all'inizio del trattamento, ma generalmente scompare dopo qualche giorno dopo l'interruzione del trattamento.

* Osservata anche entro pochi minuti dall'iniezione endovenosa, ma generalmente risolta spontaneamente entro pochi minuti.

Non comune: pancreatite, talvolta fatale (vedere paragrafo 4.4).

Patologie epatobiliari

Comune: disfunzione epatica (vedere paragrafo 4.4).

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Comune: ipersensibilità, alopecia transitoria e/o dose-correlata, disturbi alle unghie e al letto ungueale.

Non comune: angioedema, eruzione cutanea, alterazione dei capelli (come struttura anomala dei capelli, cambi nel colore dei capelli, crescita anormale dei capelli).

Raro: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, sindrome da eruzione cutanea da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS).

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Non comune: diminuzione della densità minerale ossea, osteopenia, osteoporosi e fratture in pazienti in terapia a lungo termine con sodio valproato. Il meccanismo con cui il sodio valproato influenza il metabolismo delle ossa non è noto.

Raro: lupus eritematoso sistemico (vedere paragrafo 4.4), rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.4).

Patologie renali e urinarie

Raro: enuresi, nefrite tubulointerstiziale, sindrome di Fanconi reversibile, sebbene il meccanismo d'azione non sia ancora chiaro.

Non comune: insufficienza renale.

Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella

Comune: dismenorrea.

Non comune: amenorrea.

Raro: infertilità maschile, ovaio policistico.

Malformazioni congenite e disturbi dello sviluppo (vedere paragrafi 4.4 e 4.6)

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Non comune: ipotermia, edema periferico non grave.

Esami diagnostici

Raro: diminuzione dei fattori della coagulazione (almeno uno), test della coagulazione anormali (come prolungamento del tempo di protrombina, prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivato, prolungamento del tempo di trombina, INR prolungato) (vedere paragrafi 4.4 e 4.6), carenza di biotina/biotinidasi.

Poiché il valproato è escreto principalmente per via renale come corpi chetonici, il test dell'escrezione dei corpi chetonici può dare risultati falsi positivi nei pazienti diabetici.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

I segni di massivo sovradosaggio acuto generalmente comprendono coma con ipotonia muscolare, iporeflessia, miosi, compromissione della funzione respiratoria, acidosi metabolica, ipotensione e collasso/shock circolatorio.

In seguito a sovradosaggio massivo si sono verificati dei decessi, tuttavia la prognosi delle intossicazioni è generalmente favorevole.

I sintomi comunque possono essere variabili e attacchi epilettici sono stati riportati in presenza di livelli plasmatici molto elevati. Sono stati segnalati casi di ipertensione intracranica collegata a edema cerebrale.

La presenza di sodio nella formulazione del valproato può portare a ipernatriemia, quando assunto in overdose.

Le misure da intraprendere a livello ospedaliero devono essere sintomatiche: lavanda gastrica, che può essere utile fino a 10-12 ore dopo l'ingestione, monitoraggio cardiaco e respiratorio.

Il naloxone è stato utilizzato con successo in pochi casi isolati.

In caso di massivo sovradosaggio, sono state utilizzate con successo l'emodialisi e l'emoperfusione.

3 anni.

3 mesi.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare per la conservazione.