Zapin

• Epilessia e sindrome cerebrale organica: sebbene l'esperienza clinica indichi che le crisi epilettiche sono rare durante il trattamento con mirtazapina, come con altri antidepressivi, Zapin deve essere introdotto con cautela nei pazienti che hanno una storia di crisi epilettiche. Il trattamento deve essere interrotto in tutti i pazienti che sviluppano crisi epilettiche o in caso di aumento della frequenza delle crisi.
• Compromissione epatica: in seguito a una singola dose orale di 15 mg di mirtazapina, la clearance della mirtazapina è risultata ridotta di circa il 35% nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata, rispetto ai soggetti con funzione epatica normale. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è aumentata di circa il 55%.
• Compromissione renale: in seguito a una singola dose orale di 15 mg di mirtazapina, nei pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina ?40 ml/min) e grave (clearance della creatinina ?10 ml/min) la clearance della mirtazapina è risultata ridotta rispettivamente del 30% e del 50% rispetto ai soggetti normali. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è aumentata rispettivamente del 55% e del 115%. Non sono state riscontrate differenze significative nei pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina ?80 ml/min) rispetto al gruppo di controllo.
• Malattie cardiache come i disturbi della conduzione, angina pectoris e recente infarto del miocardio, in questi casi devono essere adottate le normali precauzioni e la somministrazione concomitante di medicinali deve essere attuata con accortezza.
• Ipotensione.
• Diabete mellito: nei pazienti con diabete, gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. Può essere necessario modificare il dosaggio dell'insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali e si raccomanda un attento monitoraggio.

Come con gli altri antidepressivi, bisogna tenere conto di quanto segue:

• Il peggioramento dei sintomi psicotici può verificarsi quando gli antidepressivi vengono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici; i pensieri paranoici possono intensificarsi.
• Quando si sta trattando la fase depressiva del disturbo bipolare, essa può trasformarsi in fase maniacale. I pazienti con un'anamnesi di mania/ipomania devono essere monitorati attentamente. La mirtazapina deve essere sospesa in tutti i pazienti che entrano in fase maniacale.
• Sebbene la mirtazapina non provochi dipendenza, l'esperienza post-marketing dimostra che l'interruzione improvvisa del trattamento dopo una somministrazione a lungo termine può talvolta provocare sintomi di astinenza. La maggior parte delle reazioni di astinenza sono moderate e autolimitanti. Tra i vari sintomi di astinenza segnalati, vertigini, agitazione, ansia, cefalea e nausea sono i più frequenti. Anche se sono stati segnalati come sintomi da astinenza, occorre tenere presente che questi sintomi possono essere correlati alla malattia di base. Come indicato nel paragrafo 4.2, si raccomanda di interrompere gradualmente il trattamento con mirtazapina.
• Occorre prestare attenzione nei pazienti con disturbi della minzione, come l'ipertrofia prostatica, e nei pazienti con glaucoma acuto ad angolo chiuso e aumento della pressione intraoculare (anche se le possibilità di problemi con Zapin sono scarse a causa della sua debolissima attività anticolinergica).
• Acatisia/irrequietezza psicomotoria: l'uso di antidepressivi è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da irrequietezza soggettivamente spiacevole o stressante e dalla necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità a rimanere seduti o fermi. È più probabile che ciò si verifichi nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l'aumento della dose può essere dannoso.
• Durante l'uso post-marketing di mirtazapina sono stati segnalati casi di prolungamento del QT, Torsione di Punta, tachicardia ventricolare e morte improvvisa. La maggior parte delle segnalazioni si è verificata in associazione a sovradosaggio o in pazienti con altri fattori di rischio per il prolungamento del QT, compreso l'uso concomitante di farmaci che prolungano il QTc (vedere paragrafo 4.5 e paragrafo 4.9). Occorre prestare cautela quando Zapin viene prescritto a pazienti con malattia cardiovascolare nota o anamnesi familiare di prolungamento del QT e nell'uso concomitante con altri medicinali che si ritiene possano prolungare l'intervallo QTc.

Iponatriemia

• La mirtazapina non deve essere somministrata in concomitanza con gli inibitori delle MAO o entro due settimane dalla sospensione della terapia con inibitori delle MAO. Viceversa, devono passare circa due settimane prima di trattare con gli inibitori delle MAO i pazienti in trattamento con mirtazapina (vedere paragrafo 4.3). Inoltre, come con gli SSRI, la somministrazione concomitante di altre sostanze attive serotoninergiche (L-triptofano, triptani, tramadolo, linezolide, blu di metilene, SSRI, venlafaxina, litio e preparati a base di erba di S. Giovanni – Hypericum perforatum) può determinare un'incidenza di effetti associati alla serotonina (sindrome serotoninergica: vedere paragrafo 4.4). Deve essere raccomandata cautela ed è richiesto uno stretto monitoraggio clinico, quando questi principi attivi sono somministrati in combinazione con la mirtazapina.
• La mirtazapina può aumentare le proprietà sedative delle benzodiazepine e altri sedativi (in particolare della maggior parte degli antipsicotici, degli antistaminici H1 antagonisti, degli oppioidi). Bisogna fare attenzione qualora questi medicinali siano prescritti insieme alla mirtazapina.
• La mirtazapina può aumentare gli effetti deprimenti dell'alcol sul sistema nervoso centrale. Ai pazienti si deve consigliare di evitare l'assunzione di bevande alcoliche durante la terapia con mirtazapina.
• La mirtazapina alla dose di 30 mg una volta al giorno, provoca un aumento lieve, ma statisticamente significativo del rapporto internazionale normalizzato (INR) nei soggetti trattati con warfarin. Poiché a dosaggi più alti di mirtazapina non si può escludere un effetto più pronunciato, è consigliabile il monitoraggio dell'INR in caso di trattamento concomitante di warfarin con mirtazapina.
• Il rischio di prolungamento del QT e/o di aritmie ventricolari (ad es. Torsioni di Punta) può essere aumentato con l'uso concomitante di medicinali che prolungano l'intervallo QTc (ad es. alcuni antipsicotici ed alcuni antibiotici).

Interazioni farmacocinetiche

• La carbamazepina e la fenitoina, induttori del CYP3A4, hanno aumentato di circa due volte la clearance della mirtazapina, provocando una riduzione rispettivamente del 60% e del 45% della concentrazione plasmatica media della mirtazapina. Quando la carbamazepina o un qualsiasi altro induttore del metabolismo epatico (quale rifampicina) viene aggiunto alla terapia con la mirtazapina, può essere necessario aumentare la dose della mirtazapina. Se il trattamento con un medicinale di questo tipo viene interrotto, può essere necessario ridurre la dose di mirtazapina.
• La somministrazione concomitante del ketoconazolo, potente inibitore del CYP3A4, ha aumentato i livelli di picco plasmatici dell'AUC di mirtazapina rispettivamente del 40% e del 50% circa.
• Quando la cimetidina (un inibitore debole del CYP1A2, CYP2D6 e CYP3A4) viene somministrata assieme alla mirtazapina, la concentrazione plasmatica media di mirtazapina può aumentare più del 50%. Si deve prestare cautela e può essere necessario ridurre la dose quando la mirtazapina è somministrata contemporaneamente a inibitori potenti del CYP3A4, inibitori delle proteasi dell'HIV, antifungini azolici, eritromicina, cimetidina o nefazodone.
• Gli studi di interazione non hanno indicato alcun effetto relativo alla farmacocinetica sul trattamento concomitante di mirtazapina con paroxetina, amitriptilina, risperidone o litio.

Popolazione pediatrica