Vesanoid

Vesanoid (Tretinoina) è indicato in combinazione con triossido di arsenico o chemioterapia per il trattamento di pazienti con leucemia acuta promielocitica (APL) di recente diagnosi, in recidiva o refrattaria alla chemioterapia (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).

È noto che la combinazione di tretinoina con chemioterapia o triossido di arsenico è efficace ed induce tassi molto alti di remissione ematologica in pazienti con APL confermata geneticamente, cioè in pazienti i cui blasti ospitano la t(15;17) come rilevato da cariotipizzazione o analisi FISH o la fusione PML/RARa come rilevato dalla PCR. Pertanto la conferma genetica della diagnosi è obbligatoria. Il trattamento di combinazione con triossido di arsenico si è dimostrato una efficace opzione di trattamento in pazienti con un rischio di APL, di recente diagnosi, da basso ad intermedio. Tuttavia poiché APL è caratterizzata da un elevato rischio di morte emorragica prematura, le attuali raccomandazioni dettano che il trattamento con tretinoina sia iniziato il prima possibile solo su sospetto morfologico.

Per la selezione della strategia di trattamento il rischio di recidiva - indicato dalla conta dei globuli bianchi pre-terapeutica (WBC) e conta delle piastrine (punteggio Sanz) con alto rischio (WBC >10x 10⁹/L), rischio intermedio (WBC <10x10⁹/L, conta delle piastrine < 40x10⁹/L) e basso rischio (WBC <10x10⁹/L, conta delle piastrine >40x10⁹/L) - deve essere tenuto in considerazione.

Per tutte le fasi di terapia si consiglia la somministrazione per via orale di una dose giornaliera totale di 45 mg/m² di superficie corporea suddivisa in due somministrazioni uguali per pazienti con APL adulti e anziani. Una dose corrisponde approssimativamente a 8 capsule al giorno per paziente (una capsula contiene 10 mg di Tretinoina).

Le informazioni relative alla sicurezza e all'efficacia sull'uso di tretinoina nei bambini sono limitate. Per i bambini si applica lo stesso regime di trattamento degli adulti. La dose pediatrica ottimale di tretinoina non è stata ancora stabilita. Per cercare di ridurre la tossicità correlata a tretinoina, la dose giornaliera somministrata ai bambini può essere ridotta a 25 mg/m². La riduzione del dosaggio deve essere considerata in particolare per bambini con sintomi di tossicità, come cefalea intrattabile.

Un'opzione di trattamento per i pazienti ad alto rischio di recidiva della malattia in accordo al punteggio Sanz (vedere paragrafo 4.1), è la tripla combinazione di tretinoina, triossido di arsenico e chemioterapia (antracicline) per l'induzione, seguita da consolidamento con tretinoina e triossido di arsenico.

I pazienti con iperleucocitosi (vedere paragrafo 4.4) possono ricevere chemioterapia addizionale sin dall'inizio del trattamento di induzione.

Data la carenza di informazioni nei pazienti con insufficienza epatica e/o renale, la dose dovrà essere diminuita a 25 mg/m² come misura precauzionale.

Nei casi di grave sindrome da differenziazione (SD, vedere paragrafo 4.4) deve essere presa in considerazione la temporanea interruzione della terapia con tretinoina. Può essere necessario sospendere il trattamento con tretinoina durante il periodo sintomatico acuto iniziale, ma può essere ripreso quando i sintomi si risolvono.

Se si presentano ipertensione intracranica/pseudotumor cerebri (vedere paragrafo 4.4), si raccomanda una riduzione della dose di tretinoina.

Le capsule devono essere ingerite intere con acqua. Le capsule non devono essere masticate. Si raccomanda di assumere le capsule durante o subito dopo i pasti.

La terapia di induzione deve essere continuato fino al raggiungimento della remissione completa o fino ad un massimo di 90 giorni.

Dopo il completamento dell'induzione, deve essere iniziata la terapia di consolidamento con tretinoina/triossido di arsenico in combinazione o con tretinoina/regime di chemioterapia a base di antraciclina. Durante il consolidamento si raccomanda la stessa dose di tretinoina della terapia di induzione, ovvero 45 mg/m² di superficie corporea suddivisa in due somministrazioni uguali per via orale.

Devono essere svolti diversi cicli di terapia di consolidamento con tretinoina. Le attuali linee guida raccomandano che vi siano intervalli liberi da tretinoina dopo la remissione e durante i cicli di consolidamento.

Se viene svolta la terapia di mantenimento, la tretinoina deve essere usata alla stessa dose come per la terapia di induzione/consolidamento. Il regime di trattamento della terapia di mantenimento deve includere intervalli liberi da tretinoina (“pulsed therapy”), come per la terapia di consolidamento.

Dal momento che la pratica clinica può variare in Europa o all'interno dei centri nazionali devono essere considerati le linee guida/protocolli nazionali/locali.

La Tretinoina deve essere somministrata a pazienti affetti da leucemia acuta promielocitica soltanto sotto stretto controllo di un medico esperto nel trattamento di patologie ematologiche/oncologiche.

Durante la terapia con tretinoina è necessario provvedere ad una adeguata terapia di supporto per pazienti affetti da leucemia acuta promielocitica, per esempio ad una profilassi contro le emorragie e ad un'immediata terapia in caso di infezioni. Si devono eseguire frequentemente i seguenti esami di laboratorio: profilo ematologico, profilo di coagulazione, test di funzionalità epatica e controllo dei livelli di trigliceridi e colesterolo.

Misure di supporto per contrastare la coagulopatia associata a APL includono la somministrazione di una trasfusione di piastrine per mantenere la conta delle piastrine >30-50 x 10⁹/L e di plasma fresco congelato o fibrinogeno per mantenere il livello di fibrinogeno >100-150 mg/dL. Questi valori devono essere monitorati giornalmente e una terapia di supporto deve essere mantenuta durante l'intera fase di induzione fino alla scomparsa di segni di coagulopatia clinici e di laboratorio.

Nel corso degli studi clinici è stata frequentemente osservata una iperleucocitosi, talvolta associata alla “Sindrome da differenziazione” (SD). La SD è stata rilevata in molti pazienti affetti da leucemia acuta promielocitica trattati con tretinoina (circa il 26% in alcuni studi clinici) o in associazione con triossido di arsenico e può essere fatale.

La SD è caratterizzata da febbre, dispnea, distress respiratorio acuto, infiltrati polmonari, ipotensione, versamento pleurico e pericardico, edema periferico, aumento di peso corporeo, e può progredire in insufficienza polmonare, epatica, renale e di vari organi. La SD conclamata è una condizione che mette in pericolo di vita. L'identificazione precoce e il trattamento della SD è pertanto di primaria importanza. La SD è frequentemente associata a iperleucocitosi (vedere il paragrafo “Iperleucocitosi”).

Un aumentato indice di massa corporea (IMC) è stato identificato come un fattore predittivo per la SD. Pertanto i pazienti con aumentato IMC devono essere attentamente monitorati durante la terapia specialmente per la funzione respiratoria, diuresi e livelli di creatinina.

Il trattamento con desametasone (10 mg per via endovenosa ogni 12 ore per un minimo di 3 giorni o fino a scomparsa dei sintomi) deve essere iniziato immediatamente per pazienti che presentano segni clinici precoci della sindrome.

In caso di grave SD deve essere presa in considerazione la temporanea interruzione della terapia con tretinoina.

Pazienti con iperleucocitosi devono essere trattati con chemioterapia a base di antracicline a dose massima. Si raccomanda immediato trattamento per pazienti con una conta dei globuli bianchi (WBC) > 5x10⁹/L alla diagnosi o in ogni momento durante la terapia.

L'uso di idrossiurea deve essere preso in considerazione per il trattamento di leucocitosi in pazienti trattati con una terapia di combinazione di tretinoina con triossido di arsenico, al fine di mantenere un WBC < 10000/µL.

Pseudotumor cerebri

La tretinoina può causare ipertensione intracranica/pseudotumor cerebri. Pseudotumor cerebri è una ipertensione intracranica benigna con edema cerebrale e assenza di un tumore, clinicamente caratterizzata da mal di testa, papilloedema, diplopia, e un possibile alterato stato di coscienza.

Prolungamento del QTc

Epatotossicità

Disturbi psichiatrici

Depressione, peggioramento della depressione, ansia, e alterazioni dell'umore sono stati riportati in pazienti trattati con retinoidi per via sistemica, ivi incluso tretinoina. Particolare cura va quindi riservata ai pazienti con una storia di depressione. I pazienti devono essere monitorati per i sintomi della depressione e indirizzati ad un trattamento appropriato se necessario. Può essere utile avvisare la famiglia o gli amici allo scopo di identificare un deterioramento della salute mentale.

Casi di sindrome di Sweet o dermatite acuta neutrofila febbrile hanno risposto in modo significativo al trattamento con corticosteroidi.

Altri

Durante il primo mese di terapia c'è rischio di trombosi (sia venosa sia arteriosa) che si può verificare a carico di qualsiasi organo (vedere paragrafo 4.8). Per questa ragione, si deve prestare attenzione quando la tretinoina viene somministrato a pazienti in associazione ad agenti antifibrinolitici, quali l'acido tranexamico, l'acido aminocaproico o l'aprotinina (vedere paragrafo 4.5).

A causa della possibile insorgenza di ipercalcemia durante la terapia devono essere controllati i livelli sierici di calcio.

Terapia per donne potenzialmente fertili (vedere paragrafo 4.6)

La tretinoina è un retinoide e nell'uomo sono stati osservati effetti teratogeni con farmaci retinoidi.

Di conseguenza, la terapia con tretinoina deve essere iniziata in donne in età fertile solo se esse sono informate sul rischio di gravidanza durante il trattamento con tretinoina. La paziente deve utilizzare un metodo contraccettivo affidabile e devono essere effettuati test di gravidanza prima del trattamento e ad intervalli di un mese durante la terapia.

Le preparazioni di progesterone in micro-dosi (minipillola) sono un metodo di contraccezione inadeguato durante il trattamento con tretinoina (vedere paragrafo 4.6).

Questo medicinale contiene 1.93-2.94 mg di sorbitolo in ciascuna capsula molle.

Combinazioni controindicate (vedere anche paragrafo 4.3).

+ Altri retinoidi: rischio di sintomi che suggeriscono ipervitaminosi A.

+ Vitamina A: rischio di sintomi che suggeriscono ipervitaminosi A per dosi giornaliere superiori a 10000 UI.

+ Tetracicline: rischio di ipertensione intracranica (pseudotumor cerebri).

Non è stato definito l'effetto del cibo sulla biodisponibilità della tretinoina. Poiché è noto che la biodisponibilità dei farmaci della classe dei retinoidi aumenta in presenza di cibo, si raccomanda di somministrare Vesanoid durante il pasto o poco dopo.

Poiché la tretinoina viene metabolizzata dal sistema epatico P450, nei pazienti in terapia con altri farmaci induttori o inibitori di questo sistema possono essere alterati i parametri farmacocinetici. I farmaci che generalmente inducono il sistema epatico P450 comprendono la rifampicina, i glucocorticoidi, il fenobarbital ed il pentobarbital. I farmaci che generalmente inibiscono il sistema epatico P450 comprendono il ketoconazolo, la cimetidina, l'eritromicina, il verapamil, il diltiazem e la ciclosporina. Una maggiore tossicità della tretinoina (es. pseudotumor cerebri, ipercalcemia) è stata riscontrata quando venivano somministrati gli antifungini azolici (es. fluconazolo, voriconazolo, posaconazolo). Questo sembra essere il risultato di un'interazione farmacocinetica che coinvolge principalmente il CYP3A4. La combinazione con altri forti inibitori CYP3A4 (inibitori della proteasi o macrolidi, come la claritromicina), può anche innescare la tossicità della tretinoina. Se necessario, si dovrebbe considerare una riduzione della dose di tretinoina.

Casi di complicazioni trombotiche ad esito fatale sono stati riportati raramente in pazienti trattati con tretinoina impiegato in associazione con agenti antifibrinolitici quali l'acido tranexamico, l'acido aminocaproico e l'aprotinina (vedere paragrafo 4.4). Per questa ragione si deve prestare attenzione quando si somministrano contemporaneamente tretinoina e questi agenti.

Non sono disponibili dati relativi ad una possibile interazione farmacocinetica tra la tretinoina, la daunorubicina, idarubicina o citarabina.

Non ci sono dati disponibili nell'uomo.

La terapia con Tretinoina deve iniziare in donne in età fertile solo se vengono rispettate ciascuna delle condizioni che seguono:

La tretinoina è teratogena (vedere paragrafi 4.3 e 5.3). La tretinoina è un retinoide e nell'uomo sono stati osservati effetti teratogeni con i farmaci retinoidi.

Nell'uomo, ci sono dati limitati sull'uso di tretinoina in donne in gravidanza ma c'è un alto rischio di gravi malformazioni al feto, in particolare quando tretinoina è somministrata durante il primo trimestre.

Vesanoid non deve essere usato in gravidanza specialmente durante il primo trimestre o in donne potenzialmente fertili che non utilizzano metodi contraccettivi, a meno che la condizione clinica della paziente (gravità delle condizioni di salute della paziente, urgenza del trattamento) richiedano il trattamento con tretinoina. Se Vesanoid è somministrato all'inizio della gravidanza, la paziente deve essere avvisata del rischio teratogeno di Vesanoid e del rischio di grave malformazione del feto.

L'allattamento deve essere interrotto quando si inizia la terapia con la tretinoina (vedere paragrafo 4.3).

Vesanoid ha una lieve o moderata influenza sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari, specialmente in pazienti con precedenti di vertigini o gravi cefalee.

La maggior parte degli effetti collaterali osservati nei pazienti trattati con le dosi giornaliere di Tretinoina raccomandate sono sovrapponibili ai segni e sintomi della sindrome da ipervitaminosi A (ciò vale anche per altri farmaci della classe dei retinoidi).

Le reazioni avverse elencate nella tabella sotto sono state riportate negli studi clinici e durante il periodo successivo alla commercializzazione.

Le reazioni avverse sono presentate dalla classificazione per sistemi e organi e classe di frequenza secondo MedDRA (molto comune (≥ 1/10)). Le reazioni avverse riportate durante il periodo successivo alla commercializzazione sono anche incluse nella tabella sotto la categoria di frequenza “non nota“ (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Classificazione per sistemi e organi	Frequenza	Reazioni avverse
Infezioni ed infestazioni	Non nota	Fascite necrotizzante
Patologie del sistema emolinfopoietico	Non nota	Trombocitosi, leucocitosi, basofilia (con o senza iperistaminemia sintomatica)
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune	Appetito ridotto
	Non nota	Ipercalcemia
Disturbi psichiatrici	Molto comune	Stato confusionale, ansia, depressione, insonnia
Patologie del sistema nervoso	Molto comune	Cefalea, aumento della pressione endocranica, pseudotumor cerebri, vertigini, parestesia
	Non nota	Accidente cerebrovascolare
Patologie dell'occhio	Molto Comune	Disturbi visivi, disturbi congiuntivali
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Molto Comune	Riduzione dell'udito
Patologie cardiache	Molto Comune	Aritmia
	Non nota	Infarto miocardico, miocardite, pericardite
Patologie vascolari	Molto Comune	Vampate
	Non nota	Trombosi arteriosa, trombosi venosa che coinvolge vari siti (ad esempio accidente cerebrovascolare, infarto miocardico, infarto renale), vasculite
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune	Insufficienza respiratoria, secchezza nasale, asma
Patologie gastrointestinali	Molto comune	Secchezza delle fauci, nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, costipazione, pancreatite, cheilite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune	Eritema, rash, prurito, alopecia, iperidrosi
	Non nota	Eritema nodoso, dermatosi neutrofilica febbrile acuta (sindrome di Sweet)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune	Dolore osseo
	Non nota	Miosite
Patologie renali e urinarie	Non nota	Infarto renale
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella	Non nota	Ulcerazioni genitali
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune	Dolore toracico, brividi, malessere
Esami diagnostici	Molto comune	Aumento della trigliceridemia, aumento della creatininemia, aumento della colesterolemia, aumento delle transaminasi
	Non nota	Aumento dei livelli di istamina

La decisione di sospendere o meno la terapia si deve basare su una valutazione del rapporto beneficio terapeutico/gravità degli effetti collaterali.

La sindrome da differenziazione (precedentemente nota come sindrome da acido retinoico) può essere fatale ed è caratterizzata da febbre, dispnea, distress respiratorio acuto, infiltrati polmonari, versamento pleurico e pericardico, ipotensione, edema, aumento di peso corporeo, insufficienza epatica, renale e multiorgano. La sindrome da acido retinoico è frequentemente associata a iperleucocitosi. Per la prevenzione e il trattamento della sindrome da acido retinoico, vedere paragrafo 4.4.

La leucocitosi/iperleucocitosi sono effetti avversi frequenti associati alla terapia con tretinoina della APL e possono essere accompagnati da sindrome da differenziazione. Tuttavia, la maggior parte dei casi di leucocitosi/iperleucocitosi non sono associati a sindrome da differenziazione.

Negli studi clinici riguardo alla terapia di combinazione di tretinoina con triossido di arsenico sono state osservate aumentate frequenze di iperleucocitosi, prolungamento del QTc ed effetti epatotossici, rispetto alla terapia combinata di tretinoina con chemioterapia. La tossicità epatica si è manifestata prevalentemente durante la prima fase di terapia (terapia di induzione) ed è principalmente caratterizzata da un aumento nelle transaminasi. Per caratteristiche, prevenzione e trattamento di iperleucocitosi, prolungamento del QTc ed effetti epatotossici vedere il paragrafo 4.4.

Teratogenicità: vedere paragrafo 4.6.

Le informazioni relative alla sicurezza dell'impiego della tretinoina nei bambini sono limitate. Sono stati riportati alcuni casi di aumentata tossicità nei bambini trattati con tretinoina, particolarmente un aumento dello pseudotumor cerebri (vedere paragrafo 4.4).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto rischio/beneficio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

In caso di sovradosaggio con Tretinoina possono comparire sintomi reversibili di ipervitaminosi A (cefalea, nausea, vomito, sintomi mucocutanei).

La dose raccomandata nella leucemia acuta promielocitica è un quarto della dose massima tollerata nei pazienti con tumori solidi (dose massima: 195 mg/m²/die) ed è inferiore alla dose massima tollerata nei bambini (60 mg/m²/die).

In caso di sovradosaggio non esiste un trattamento specifico, tuttavia è necessario che il paziente venga trattato in un reparto di ematologia.

3 anni.

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.

Tenere il flacone ben chiuso per proteggere il medicinale dall'umidità.

Tenere il flacone nell'imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.