Ondansetrone Hikma

L'ondansetrone è indicato per il trattamento della nausea e del vomito indotti da chemioterapia e radioterapia citotossiche, e per la prevenzione e il trattamento della nausea e del vomito post-operatori (PONV).

Ondansetrone è indicato per il trattamento della nausea e del vomito indotti da chemioterapia (CINV) in bambini di età ≥ 6 mesi, e per la prevenzione ed il trattamento del PONV in bambini di età ≥ 1 mese.

Posologia

Adulti: il potenziale emetogeno delle terapie antineoplastiche varia in base alle dosi somministrate e al tipo di associazione tra i regimi di chemioterapia e radioterapia utilizzati. Scegliere, come indicato di seguito, la via di somministrazione e la dose di ondansetrone più appropriate; la dose deve essere compresa tra 8 e 32 mg/die.

Nei pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia emetogena Ondansetrone può essere somministrato per via rettale, orale (compresse o sciroppo), per iniezione endovenosa od intramuscolare. Tuttavia Ondansetrone Hikma è approvato solo per somministrazione endovenosa.

Nella maggior parte dei pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia emetogena, si somministrano 8 mg di ondansetrone tramite iniezione endovenosa lenta (in non meno di 30 secondi), immediatamente prima del trattamento, seguiti da 8 mg per via orale ogni dodici ore.

Per prevenire l'emesi ritardata o protratta oltre le prime 24 ore, continuare il trattamento orale o rettale con ondansetrone fino a 5 giorni dopo il ciclo di trattamento.

Nei pazienti che ricevono una chemioterapia altamente emetogena, ad es. cisplatino ad alte dosi, l'ondansetrone può essere somministrato per via orale, rettale, per via endovenosa o intramuscolare. Tuttavia Ondansetrone Hikma è approvato solo per somministrazione endovenosa.

L'ondansetrone ha dimostrato di avere la stessa efficacia nei seguenti schemi terapeutici per le prime 24 ore della chemioterapia:

Una dose singola maggiore di 16 mg non deve essere somministrata a seguito dell'aumento dose dipendente del rischio di prolungamento dell'intervallo QT (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.1).

La scelta del regime terapeutico deve essere effettuata in base alla gravità dello stimolo emetogeno.

L'efficacia dell'ondansetrone nella chemioterapia altamente emetogena può essere incrementata tramite l'aggiunta di una singola dose endovenosa di 20 mg di desametasone sodio fosfato, somministrata prima della chemioterapia.

Per prevenire l'emesi ritardata o protratta oltre le prime 24 ore, continuare il trattamento orale o rettale con ondansetrone fino a 5 giorni dopo il ciclo di trattamento.

Il dosaggio per il CINV può essere calcolato in base all'area superficiale corporea (BSA) o in base al peso – vedi sotto.

In studi clinici pediatrici, ondansetrone era stato somministrato attraverso infusione endovenosa diluito in 25- 50 ml di salina o altro fluido di infusione compatibile ed infuso in non meno di 15 minuti.

Il dosaggio in base al peso risulta in dosi totali più elevate in confronto al dosaggio basato sulla BSA (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

Ondansetrone deve essere diluito in destrosio al 5% o soluzione di sodio cloruro 0.9% o altro fluido compatibile di infusione (vedere paragrafo 6.6) e infuso per via endovenosa in un arco di tempo non inferiore a 15 minuti.

Non ci sono dati da studi clinici controllati sull'uso di Ondansetrone nella prevenzione della ritardata o prolungata CINV. Non ci sono dati da studi clinici controllati sull'uso di Ondansetrone per la nausea ed il vomito indotti da radioterapia nei bambini.

Ondansetrone deve essere somministrato immediatamente prima della chemioterapia come dose singola endovenosa di 5 mg/m². La dose endovenosa non deve superare gli 8 mg.

La dose orale può iniziare 12 ore più tardi e può essere continuata fino a 5 giorni (Tabella 1).

La dose totale giornaliera per 24 ore (data in dosi divise) non deve superare il dosaggio degli adulti di 32 mg.

Tabella 1: dosaggio in base alla BSA per la chemioterapia – bambini di età ≥ 6 mesi ed adolescenti

^a. La dose endovenosa non deve superare gli 8 mg

^b. La dose totale nelle 24 ore (data in dosi separate) non deve superare il dosaggio degli adulti di 32 mg

Il dosaggio risultante in base al peso corporeo porta a dosi totali giornaliere più elevate in confronto a dosaggio in base alla BSA (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

Ondansetrone Hikma deve essere somministrato immediatamente prima della chemioterapia come dose endovenosa singola di 0.15 mg/kg. La singola dose endovenosa non deve superare gli 8 mg.

Due ulteriori dosi endovenose possono essere somministrate ad intervalli di 4 ore. Il dosaggio orale può iniziare 12 ore più tardi e può essere proseguito fino a 5 giorni (Tabella 2).

Il dosaggio totale nelle 24 ore (dato in dosi separate) non deve superare la dose degli adulti di 32 mg.

Tabella 2: dosaggio per chemioterapia in base al peso corporeo – bambini di età ≥ 6 mesi ed adolescenti.

^a. La dose endovenosa non deve superare gli 8 mg

^b. La dose totale nelle 24 ore (data in dosi separate) non deve superare il dosaggio degli adulti di 32 mg.

Nei pazienti dai 65 ai 74 anni di età può essere seguito il dosaggio abituale per gli adulti. Tutte le dosi endovenose devono essere diluite in 50-100 ml di soluzione salina o altro fluido per infusione compatibile (vedere sezione 6.6) ed infuse per oltre 15 minuti.

In pazienti di 75 anni d'età ed oltre la dose iniziale endovenosa di ondansetrone non deve superare gli 8 mg. Tutte le somministrazioni devono essere diluite in 50-100 ml di soluzione salina o altro fluido per infusione compatibile (vedere sezione 6.6) ed infuse per oltre 15 minuti. La dose iniziale di 8 mg può essere seguita da due ulteriori dosi endovenose di 8 mg, infuse nell'arco di 15 minuti e date a distanza di non meno di 4 ore una dall'altra (vedere sezione 5.2).

Non sono necessarie modifiche della dose giornaliera, della frequenza e della via di somministrazione.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica da moderata a grave, la clearance dell'ondansetrone è significativamente ridotta e l'emivita nel siero è significativamente prolungata. In questa categoria di pazienti non deve essere superata la dose giornaliera totale di 8 mg e pertanto è raccomandata la somministrazione parenterale o orale.

L'emivita di eliminazione di ondansetrone non è modificata nei soggetti classificati come portatori di insufficienti capacità metaboliche della sparteina/debrisochina. Pertanto in tali pazienti dosi ripetute determineranno livelli di esposizione al farmaco che non differiscono da quelli della popolazione generale. Non sono quindi richieste variazioni del dosaggio o della frequenza della somministrazione.

l'ondansetrone può essere somministrato per via orale o tramite iniezione endovenosa o intramuscolare.

Tuttavia Ondansetrone Hikma è approvato solo per somministrazione endovenosa.

L'ondansetrone può essere somministrato come dose singola di 4 mg tramite iniezione endovenosa lenta al momento dell'induzione dell'anestesia.

Per il trattamento della PONV manifesta: si raccomanda una dose singola di 4 mg tramite iniezione endovenosa lenta.

PONV in bambini di età ≥ di 1 mese ed adolescenti

Per la prevenzione della PONV nei bambini sottoposti a interventi chirurgici in anestesia generale, una singola dose di ondansetrone può essere somministrato tramite iniezione endovenosa lenta (non meno di 30 secondi) alla dose di 0,1 mg/kg, fino a un massimo di 4 mg, prima, durante o dopo l'induzione dell'anestesia.

Per il trattamento della PONV dopo intervento nei bambini che sono stati sottoposti ad operazione chirurgica in anestesia generale, una dose singola di ondansetrone può essere somministrata tramite iniezione lenta endovenosa (non meno di 30 secondi) ad un dosaggio di 0.1 mg/kg fino ad un massimo di 4 mg.

Non ci sono dati relativi all'uso dell'ondansetrone per il trattamento della PONV nei bambini al di sotto di 2 anni di età.

L'esperienza sull'uso dell'ondansetrone per la prevenzione e il trattamento del PONV negli anziani è limitata; tuttavia, l'ondansetrone è ben tollerato nei pazienti oltre i 65 anni sottoposti a chemioterapia.

Non sono necessarie modifiche della dose giornaliera, della frequenza e della via di somministrazione.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica da moderata a grave, la clearance dell'ondansetrone è significativamente ridotta e l'emivita nel siero è significativamente prolungata. In questa categoria di pazienti non deve essere superata la dose giornaliera totale di 8 mg e quindi è raccomandata la somministrazione parenterale o orale.

L'emivita di eliminazione dell'ondansetrone non è alterata nei soggetti che metabolizzano scarsamente la sparteina e la debrisochina. Di conseguenza, in questi pazienti, la somministrazione di dosi ripetute non induce concentrazioni del farmaco differenti da quelli della popolazione generale. Non sono necessarie modifiche della dose giornaliera, della frequenza e della via di somministrazione.

Uso concomitante con apomorfina (vedere paragrafo 4.5).

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Si sono registrate reazioni di ipersensibilità in pazienti che hanno evidenziato ipersensibilità ad altri antagonisti del recettore 5HT₃.

Eventi respiratori devono essere trattati sintomaticamente ed i medici devono porre particolare attenzione ad essi come precursori di reazioni di ipersensibilità.

Ondansetrone prolunga l'intervallo QT in modo dose dipendente (vedere paragrafo 5.1). Inoltre, durante la fase post-marketing, sono stati riportati casi di Torsione di Punta in pazienti trattati con ondansetrone. Evitare l'uso di ondansetrone nei pazienti con sindrome congenita del QT lungo. Ondansetrone deve essere somministrato con cautela ai pazienti che hanno o che possono sviluppare un prolungamento dell'intervallo QTc, inclusi i pazienti con alterazioni elettrolitiche, con insufficienza cardiaca congestizia, bradiaritmie o pazienti che assumono altri medicinali che portano al prolungamento del QT o ad anomalie elettrolitiche.

Sono stati segnalati casi di ischemia miocardica in pazienti trattati con ondansetron. In alcuni pazienti, soprattutto in caso di somministrazione endovenosa, i sintomi sono comparsi immediatamente dopo la somministrazione di ondansetron. I pazienti devono essere avvisati riguardo ai segni e ai sintomi dell'ischemia miocardica.

Ipokalemia e ipomagnesemia devono essere corrette prima della somministrazione di ondansetrone.

Ci sono state segnalazioni post-marketing di pazienti con sindrome da serotonina (incluso alterato stato mentale, instabilità autonoma e anomalie neuromuscolari) a seguito dell'uso concomitante di ondansetrone e altri farmaci serotoninergici (inclusi inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina (SNRIs)). Se il trattamento concomitante con ondansetrone ed altri farmaci serotoninergici è clinicamente giustificato, è richiesto un appropriato controllo del paziente.

Poiché è noto che l'ondansetrone aumenta il tempo di transito a livello dell'intestino crasso, i pazienti con sintomi di ostruzione intestinale sub-acuta devono essere monitorati dopo la somministrazione.

Nei pazienti con chirurgia adenotonsillare la prevenzione di nausea e vomito con ondansetrone può mascherare sanguinamento occulto. Pertanto, tali pazienti devono essere seguiti attentamente dopo ondansetrone.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per ml, cioè è essenzialmente ‘privo di sodio'.

Pazienti pediatrici che ricevono ondansetrone con agenti chemioterapici epatotossici devono essere attentamente monitorati per compromissione della funzionalità epatica.

CINV

Quando si calcola il dosaggio in base a mg/kg e si somministrano 3 dosi ad intervalli ognuno di 4 ore, la dose totale giornaliera sarà più alta rispetto a quando si somministra una singola dose da 5 mg/m² seguita da una somministrazione orale. L'efficacia comparativa di questi due differenti regimi di dosaggio non è stata testata negli studi clinici. Il confronto crociato degli studi indica una efficacia similare per entrambi i regimi (vedere paragrafo 5.1).

Non ci sono evidenze che l'ondansetrone induca o inibisca il metabolismo di altri farmaci comunemente somministrati in associazione. Studi specifici hanno mostrato che non ci sono interazioni quando ondansetrone è somministrato con: alcool, temazepam, furosemide, alfentanil, tramadol, morfina, lidocaina, tiopental o propofol.

Ondansetrone viene metabolizzato da numerosi enzimi epatici del sistema citocromo P450: CYP3A4, CYP2D6 e CYP1A2. A causa della molteplicità di enzimi metabolici in grado di metabolizzare l'ondansetrone, l'inibizione enzimatica o l'attività ridotta di un enzima (ad es. deficit genetico di CYP2D6) viene normalmente compensata da altri enzimi e dovrebbe comportare un'alterazione minima o irrilevante della clearance totale di ondansetrone o della dose necessaria.

È necessaria cautela qualora ondansetron venga somministrato in associazione a farmaci che prolungano l'intervallo QT e/o causano anomalie degli elettroliti (vedere paragrafo 4.4).

L'uso di ondansetrone con farmaci che prolungano l'intervallo QT può portare ad un addizionale prolungamento QT. L'uso concomitante di ondansetrone con farmaci cardiotossici (es. antracicline come doxorubicina, daunorubicina o trastuzimab), antibiotici (come eritromicina), antifungini (come chetoconazolo), antiaritmici (come amiodarone) e beta bloccanti (come atenololo o timololo) può aumentare il rischio di aritmie (vedere paragrafo 4.4).

Farmaci serotoninergici (ad es. gli SSRI e gli SNRI).: sono stati segnalati casi post-marketing di pazienti con sindrome serotoninergica (incluso stato mentale alterato, instabilità autonomica e anomalie neuromuscolari), in seguito all'uso concomitante di ondansetrone e altri farmaci serotoninergici (compresi gli SSRI e gli SNRI). (Vedere paragrafo 4.4).

Apomorfina: sulla base di segnalazioni relative a profonda ipotensione e perdita di coscienza quando l'ondansetrone è stato somministrato con apomorfina cloridrato, l'utilizzo concomitante con apomorfina è controindicato.

Fenitoina, Carbamazepina e Rifampicina: nei pazienti trattati con potenti induttori del CYP3A4 (es. fenitoina, carbamazepina e rifampicina) la clearance orale dell'ondansetrone risulta aumentata e la concentrazione nel sangue ridotta.

Tramadol: alcuni studi dimostrano che l'ondansetrone può ridurre l'effetto analgesico del tramadol.

Le donne in età fertile devono prendere in considerazione l'utilizzo di misure contraccettive.

Sulla base di dati clinici derivanti da studi epidemiologici, si sospetta che ondansetron possa provocare malformazioni orofacciali se somministrato durante il primo trimestre di gravidanza.

In uno studio di coorte comprendente 1,8 milioni di gravidanze, l'uso di ondansetron nel primo trimestre è stato associato ad un aumento del rischio di schisi orali (3 casi aggiuntivi ogni 10 000 donne trattate; rischio relativo corretto pari a 1,24 (IC al 95% 1,03-1,48)).

Gli studi epidemiologici disponibili sulle malformazioni cardiache mostrano risultati contrastanti.

Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti di tossicità riproduttiva.

Ondansetron non deve essere utilizzato durante il primo trimestre di gravidanza.

Studi su animali dimostrano che l'ondansetrone passa nel latte materno. Pertanto, durante il trattamento con l'ondansetrone, l'allattamento non è raccomandato.

Fertilità

Non ci sono informazioni dell'effetto di ondansetrone sulla fertilità umana.

Nei test psicomotori, l'ondansetrone non modifica le prestazioni, né causa sedazione. Sulla base della farmacologia dell'ondansetrone non si prevedono effetti dannosi su tali attività.

Gli eventi avversi sono stati elencati di seguito per classe organo sistemica e frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comuni (≥ 1/10), comuni (≥ 1/100 a < 1/10), non comuni (≥ 1/1000 a < 1/100), rari (≥ 1/10000 a < 1/1000), molto rari (< 1/10000) e non noti (non possono essere stimati dai dati disponibili). Gli effetti molto comuni, comuni e non comuni sono generalmente presi da dati di studi clinici. È stata presa in considerazione l'incidenza nel placebo. Effetti rari e molto rari sono generalmente originati da segnalazioni spontanee post-marketing.

Le seguenti frequenze sono dedotte dal dosaggio standard raccomandato di ondansetrone.

I profili di eventi avversi nei bambini e adolescenti erano comparabili a quelli evidenziati negli adulti.

Rari: reazioni di ipersensibilità immediata, talvolta gravi, compresa l'anafilassi.

Molto comuni: mal di testa

Non comuni: crisi epilettiche, disturbi del movimento (incluse reazioni extrapiramidali come reazioni distoniche, crisi oculogiriche e discinesia) ⁽¹⁾

Rari: capogiri specialmente durante la somministrazione e.v. rapida.

Rari: disturbi transitori della vista (ad es. visione offuscata) specialmente in caso di somministrazione e.v. rapida dell'ondansetrone.

Molto rari: cecità transitoria, in modo predominante durante la somministrazione endovenosa ⁽²⁾.

Non comuni: aritmie, dolore toracico con o senza depressione del segmento ST, bradicardia.

Rari: prolungamento dell'intervallo QTc (incluso Torsione di Punta)

Non noti: ischemia miocardica (vedere paragrafo 4.4)

Comuni: sensazione di calore o vampate

Non comuni: ipotensione

Non comuni: singhiozzo

Comuni: Stipsi

Non comuni: aumenti asintomatici dei test di funzionalità epatica.⁽³⁾

Comuni: reazioni locali nel sito dell'iniezione e.v.

^1. Osservati senza un'evidenza definitiva di sequela clinica persistente

^2. La maggior parte dei casi di cecità segnalati si è risolta entro i 20 minuti. La maggior parte dei pazienti ha ricevuto agenti chemioterapici, che comprendevano cisplatino. Alcuni casi di cecità transitoria sono stati segnalati come aventi origine corticale.

^3. Questi eventi sono stati osservati comunemente nei pazienti che hanno ricevuto chemioterapia con cisplatino.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Segni e sintomi

L'esperienza di sovradosaggio con ondansetrone è limitata. Nella maggior parte dei casi i sintomi erano simili a quelli già riportati nei pazienti ai quali erano state somministrate le dosi raccomandate (vedere paragrafo 4.8).

Le reazioni osservate comprendono disturbi della vista, stipsi grave, ipotensione e un episodio vasovagale con blocco AV transitorio di secondo grado.

L'Ondansetrone prolunga l'intervallo QT in modo dose-dipendente. Monitoraggio ECG è raccomandato in caso di sovradosaggio.

Casi di sindrome serotoninergica sono stati riportati nei bambini piccoli in seguito a sovradosaggio orale.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico per l'ondansetrone; perciò, in tutti i casi di sospetto sovradosaggio occorre adottare una terapia sintomatica e di supporto appropriata.

Ulteriori trattamenti devono essere conformi alle indicazioni cliniche o come raccomandato dal Centro nazionale antiveleni, dove disponibile.

L'utilizzo dell'ipecacuana per trattare il sovradosaggio di ondansetrone non è raccomandato, dal momento che i pazienti raramente hanno una risposta all'azione anti-emetica dell'ondansetrone da solo.

Sono stati segnalati casi pediatrici compatibili con la sindrome serotoninergica dopo involontari sovradosaggi di ondasetron per via orale (che eccedano la dose ingerita stimata di 4 mg/kg) in neonati e bambini dai 12 mesi ai 2 anni.

3 anni

Le soluzioni diluite sono chimicamente stabili per 24 ore se conservate a 2–8ºC.

Conservare a temperatura inferiore a 30ºC.

Tenere le fiale nell'imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione vedere paragrafo 6.3.