Ramipril + Idroclorotiazide Hexal

Trattamento dell'ipertensione.

Questa associazione a dose fissa è indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata con ramipril in monoterapia o con idroclorotiazide in monoterapia.

Si raccomanda di assumere Ramipril Idroclorotiazide Hexal una volta al giorno, alla stessa ora, preferibilmente al mattino.

Ramipril Idroclorotiazide Hexal può essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiché l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilità (vedere il paragrafo 5.2).

Le compresse di Ramipril Idroclorotiazide Hexal devono essere deglutite con del liquido e non devono essere masticate né frantumate.

La dose deve essere individualizzata in funzione del profilo del paziente (vedere il paragrafo 4.4) e del controllo della pressione arteriosa. La somministrazione dell'associazione fissa di Ramipril + Idroclorotiazide è solitamente raccomandata in seguito alla titolazione del dosaggio con uno dei singoli componenti.

Ramipril Idroclorotiazide Hexal deve essere iniziato al più basso dosaggio disponibile. Se necessario, la dose può essere aumentata progressivamente fino a ottenere il valore di pressione arteriosa desiderato; le dosi massime consentite sono 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.

Si raccomanda cautela nei pazienti trattati in concomitanza con diuretici, poiché dopo l'inizio del trattamento si può verificare ipotensione. Prima di iniziare il trattamento con Ramipril Idroclorotiazide Hexal si deve prendere in considerazione la possibilità di ridurre la dose del diuretico o di sospendere il diuretico.

Qualora la sospensione non fosse possibile, si raccomanda di iniziare il trattamento con la dose più bassa possibile di ramipril (1,25 mg al giorno) non in associazione. Si raccomanda, in seguito, il passaggio ad una dose iniziale giornaliera massima di 2,5 mg ramipril/12,5 mg idroclorotiazide.

A causa della presenza di idroclorotiazide, Ramipril Idroclorotiazide Hexal è controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina <30 ml/min - vedere il paragrafo 4.3).

I pazienti con compromissione della funzionalità renale possono richiedere dosaggi ridotti di Ramipril Idroclorotiazide Hexal. I pazienti con clearance della creatinina tra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose più bassa dell'associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide dopo la somministrazione di ramipril da solo. Le dosi massime consentite sono 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.

Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica da lieve a moderata il trattamento con Ramipril Idroclorotiazide Hexal deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e le dosi giornaliere massime consentite sono 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide.

Ramipril Idroclorotiazide Hexal è controindicato nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica (vedere il paragrafo 4.3).

Le dosi iniziali devono essere più basse e la successiva titolazione deve essere più graduale, a causa della maggiore probabilità di effetti indesiderati, in particolare nei pazienti molto anziani e debilitati.

L'uso di Ramipril Idroclorotiazide Hexal nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni di età non è raccomandato, a causa della mancanza di dati sufficienti relativi alla sua sicurezza ed efficacia.

Uso orale

La terapia con ACE-inibitori, come ramipril, o con Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza.

A meno che la continuazione della terapia con un ACE-inibitore/AIIRA non sia considerata essenziale, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono passare a trattamenti antipertensivi alternativi, che possiedano un profilo di sicurezza comprovato per l'uso in gravidanza.

Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori/AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, deve essere istituita una terapia alternativa (vedere i paragrafi 4.3 e 4.6).

I pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone sono a rischio di un calo acuto e pronunciato della pressione arteriosa e del deterioramento della funzionalità renale dovuto all'ACE-inibizione, specialmente quando l'ACE-inibitore o un diuretico concomitante viene somministrato per la prima volta o all'atto del primo incremento di dosaggio.

Deve essere prevista una significativa attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione, per esempio nei:

In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata nei confronti del rischio di un sovraccarico volumetrico).

La fase iniziale del trattamento richiede un'attenta supervisione medica.

L'associazione ramipril + idroclorotiazide non rappresenta un trattamento di prima scelta per l'iperaldosteronismo primario. Se l'associazione ramipril + idroclorotiazide viene usata in un paziente con iperaldosteronismo primario è necessario monitorare attentamente i livelli plasmatici di potassio.

Vedere il paragrafo 4.2.

Le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici, inclusa idroclorotiazide, possono causare encefalopatia epatica nei pazienti con patologia epatica.

Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima dell'intervento chirurgico.

La funzionalità renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata, in particolare nelle prime settimane di trattamento. Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è necessario un monitoraggio particolarmente attento (vedere il paragrafo 4.2). Esiste il rischio di compromissione della funzionalità renale, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene o con malattia renovascolare inclusi i pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale

emodinamicamente rilevante.

Nei pazienti con patologia renale i tiazidi possono precipitare l'uremia. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa si possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalità renale, come indicato da un aumento dell'azotemia, è necessaria un'attenta rivalutazione della terapia, tenendo in considerazione la sospensione della terapia diuretica (vedere il paragrafo 4.3).

Come per qualsiasi paziente in terapia con diuretici, si deve effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. I tiazidi, inclusa idroclorotiazide, possono causare squilibrio dei fluidi o degli elettroliti (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Sebbene con l'uso dei diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, la terapia concomitante con ramipril può ridurre l'ipokaliemia indotta dai diuretici. Il rischio di ipokaliemia è maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con diuresi rapida, nei pazienti che ricevono un supplemento di elettroliti inadeguato e nei pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere il paragrafo 4.5). La prima misurazione dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuata nella prima settimana dopo l'inizio del trattamento. Se vengono evidenziati bassi livelli di potassio, ne è richiesta la correzione.

Si può verificare iponatriemia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio può essere inizialmente asintomatica e pertanto è essenziale un monitoraggio regolare. Il monitoraggio deve essere più frequente in pazienti anziani e cirrotici. È stato dimostrato che i tiazidi aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, che può determinare ipomagnesiemia.

Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti-diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ramipril. Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarmente monitorati nei pazienti anziani e in altri pazienti a rischio di iponatriemia.

Nei pazienti con patologie epatiche le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici, inclusa idroclorotiazide, possono causare encefalopatia epatica. In caso di insorgenza di encefalopatia epatica il trattamento deve essere interrotto immediatamente.

Idroclorotiazide stimola il riassorbimento renale del calcio e può causare ipercalcemia. Può interferire con i test per la funzionalità paratiroidea.

Sono stati segnalati casi di angioedema nei pazienti in trattamento con ACE-inibitori, incluso ramipril (vedere il paragrafo 4.8).

In caso di angioedema, Ramipril Idroclorotiazide Hexal deve essere interrotto.

Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione dei sintomi.

Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori, incluso Ramipril Idroclorotiazide Hexal, è stato riportato angioedema intestinale (vedere il paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito). I sintomi di angioedema intestinale si sono risolti dopo la sospensione dell'ACE-inibitore.

L'uso concomitante degli ACE-inibitori e di sacubitril/valsartan è controindicato in considerazione dell'aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di Ramipril Idroclorotiazide Hexal. Il trattamento con Ramipril Idroclorotiazide Hexal non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).

L'uso concomitante di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin può determinare un aumento del rischio di angioedema (rigonfiamento delle vie aeree o della lingua, associato o meno a difficoltà respiratorie) (vedere paragrafo 4.5). Occorre cautela nell'iniziare la terapia con racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin in un paziente che sta già assumendo un ACE-inibitore.

Durante la terapia con ACE-inibitori aumentano la probabilità e la gravità delle reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di Ramipril Idroclorotiazide Hexal.

Gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non è solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. Tuttavia, nei pazienti con una funzione renale compromessa, quelli di età >70 anni, quelli con diabete mellito non controllato, o in presenza di disturbi quali disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio, trimetoprim o cotrimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo, e soprattutto antagonisti dell'aldosterone o bloccanti del recettore dell'angiotensina, si può verificare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio e i bloccanti del recettore dell'angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale (vedere paragrafo 4.5).

È stata osservata raramente neutropenia/agranulocitosi ed è stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare la conta dei globuli bianchi, per permettere l'individuazione di una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e nei pazienti con funzionalità renale compromessa, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (per esempio lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con altri farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere i paragrafi 4.5 e 4.8).

Effusione coroidale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso secondario
L'idroclorotiazide, una sulfonamide, o derivati da sulfamidici possono causare una reazione di idiosincrasia, con conseguente effusione coroidale con difetti del campo visivo, miopia transitoria acuta e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono insorgenza acuta di diminuita intensità della vista o dolore oculare e in genere si manifestano da poche ore a settimane dall'inizio della somministrazione del farmaco. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso se non trattato può portare a una perdita permanente della vista. Il trattamento principale è sospendere l'idroclorotiazide il prima possibile. Se la pressione intraoculare rimane incontrollata può essere necessario considerare un rapido trattamento medico o chirurgico. Storia di allergia alle sulfonamidi o alle penicilline possono considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo del glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Gli ACE-inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri. Come altri ACE-inibitori, ramipril può essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, forse a causa di una maggiore prevalenza di ipertensione a basso livello di renina nelle popolazioni ipertese nere.

Idroclorotiazide può determinare un risultato analitico positivo nei test anti-doping.

La terapia con tiazidi può compromettere la tolleranza al glucosio. Nei pazienti diabetici può essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Durante la terapia con tiazidi il diabete mellito latente può divenire manifesto.

Aumenti dei livelli di colesterolo e di trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. In alcuni pazienti in terapia con tiazidi si può verificare iperuricemia o si può verificare la precipitazione della gotta.

Con l'uso di ACE-inibitori è stata riportata tosse. Tipicamente la tosse è non produttiva e persistente e si risolve con l'interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE-inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse.

Tossicità respiratoria acuta
Dopo l'assunzione di idroclorotiazide sono stati segnalati casi severi molto rari di tossicità respiratoria acuta, compresa la sindrome da distress respiratorio acuto (acute distress respiratory syndrome, ARDS). L'edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti od ore dall'assunzione di idroclorotiazide. All'esordio i sintomi comprendono dispnea, febbre, deterioramento polmonare e ipotensione. Se si sospetta la diagnosi di ARDS, Ramipril Idroclorotiazide Hexal deve essere interrotto e deve essere somministrato un trattamento appropriato. Non deve essere somministrato idroclorotiazide a pazienti che in precedenza hanno manifestato ARDS in seguito all'assunzione di idroclorotiazide.

Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L'effetto fotosensibilizzante dell'HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell'NMSC.

I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l'adozione di possibili misure preventive quali l'esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l'ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l'utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).

Si possono verificare reazioni di sensibilizzazione nei pazienti con o senza anamnesi di allergia o asma bronchiale. È stata segnalata la possibilità di esacerbazione o attivazione di lupus eritematoso sistemico.

Questo prodotto medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

L'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan è controindicato poiché aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

L'uso concomitante di ACE-inibitori e racecadotril (NEP inibitore), inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin può determinare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4).

I trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa, quali dialisi o emofiltrazione con alcune membrane ad alto flusso (per esempio le membrane poliacrilonitriliche) e l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità per mezzo di destran-solfato sono controindicati, a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi (vedere il paragrafo 4.3). Se questo tipo di trattamento è necessario, deve essere considerato l'uso di differenti membrane per dialisi o di una diversa classe di antipertensivi.

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con Ramipril Idroclorotiazide Hexal si può sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitare la debita cautela anche nel somministrare Ramipril Idroclorotiazide Hexal in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quanto è noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassio come l'amiloride. L'associazione di Ramipril Idroclorotiazide Hexal con i farmaci sopra citati non è pertanto raccomandata. Se è indicato l'uso concomitante, occorre esercitare la debita cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico.

Durante l'uso concomitante di ACE-inibitori e ciclosporina si può manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico.

Durante l'uso concomitante di ACE-inibitori ed eparina si può manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico.

Farmaci antipertensivi (per esempio diuretici) e altri farmaci che possono abbassare la pressione arteriosa (per esempio nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofen, alfuzosina, doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione (vedere il paragrafo 4.2 per i diuretici).

Vasopressori simpaticomimetici e altre sostanze (adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Inoltre, l'effetto dei vasopressori simpaticomimetici può essere attenuato dall'idroclorotiazide.

Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumenta la probabilità di reazioni ematologiche (vedere il paragrafo 4.4).

Sali di litio: l'escrezione di litio può essere ridotta dagli ACE-inibitori e la tossicità del litio potrebbe pertanto aumentare. I livelli sierici di litio devono essere monitorati. L'uso concomitante di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di tossicità del litio e potenziare il rischio già incrementato di tossicità da litio con gli ACE inibitori. L'associazione di ramipril e idroclorotiazide con litio non è pertanto raccomandata.

Antidiabetici, inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. Idroclorotiazide può attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici. Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione si raccomanda un controllo della glicemia particolarmente attento.

Farmaci antinfiammatori non steroidei e acido acetilsalicilico: deve essere prevista una possibile riduzione dell'effetto antipertensivo di Ramipril Idroclorotiazide Hexal. Inoltre, una terapia concomitante con ACE-inibitori e FANS può provocare un aumentato rischio di peggioramento della funzionalità renale e un aumento della kaliemia.

Anticoagulanti orali: l'effetto degli anticoagulanti orali può essere diminuito a causa dell'uso concomitante di idroclorotiazide.

Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B, carbenoxolone, elevate quantità di liquirizia, lassativi (in caso di uso prolungato) e altre sostanze con effetto kaliuretico o che diminuiscono il potassio plasmatico: aumentato rischio di ipokaliemia.

Preparati a base di digitale, principi attivi noti per prolungare l'intervallo QT e antiaritmici: la loro tossicità proaritmica può essere aumentata o i loro effetti antiaritmici possono essere ridotti in presenza di alterazioni degli elettroliti (per esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia).

Metildopa: possibile emolisi.

Colestiramina o altri scambiatori ionici somministrati per via enterica: ridotto assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici devono essere presi almeno un'ora prima o 4-6 ore dopo questi medicinali.

Miorilassanti di tipo curarico: possibile intensificazione e prolungamento degli effetti miorilassanti.

Sali di calcio e prodotti medicinali che aumentano i livelli plasmatici di calcio: in caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide si può prevedere un aumento della concentrazione sierica di calcio; pertanto si richiede un attento monitoraggio del calcio sierico.

Carbamazepina: rischio di iponatriemia dovuto agli effetti additivi con idroclorotiazide.

Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione indotta da diuretici, inclusa idroclorotiazide, esiste il rischio di compromissione renale acuta, in particolare con l'uso di dosi importanti di mezzi di contrasto iodati.

Penicillina: idroclorotiazide viene escreta nel tubulo distale e riduce l'escrezione di penicillina.

Chinino: idroclorotiazide riduce l'escrezione di chinino.

L'uso di Ramipril Idroclorotiazide Hexal non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere il paragrafo 4.4) ed è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere il paragrafo 4.3).

L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità in seguito a esposizione ad ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio. A meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE-inibitore, le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono passare a trattamenti antipertensivi alternativi, con un profilo di sicurezza comprovato per l'uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se necessario, si deve iniziare una terapia alternativa.

È noto che nella donna l'esposizione ad ACE-inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo e il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia - vedere anche il paragrafo 5.3). Se dovesse verificarsi un'esposizione a un ACE-inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda ipotensione, oliguria e iperkaliemia (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4).

In caso di esposizione prolungata durante il terzo trimestre di gravidanza, idroclorotiazide può causare ischemia feto-placentare e il rischio di un ritardo della crescita. Inoltre, in caso di esposizione vicino al termine, sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. Idroclorotiazide può ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno utero-placentare.

Ramipril Idroclorotiazide Hexal è controindicato durante l'allattamento.

Ramipril + Idroclorotiazide vengono escreti nel latte materno in quantità tali che gli effetti sul bambino allattato sono probabili se dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide vengono somministrate a donne che allattano. Sono disponibili informazioni insufficienti riguardanti l'uso di ramipril durante l'allattamento e sono quindi preferibili trattamenti alternativi con un profilo di sicurezza comprovato per l'allattamento, specialmente nel caso di neonati o di nati pretermine.

Idroclorotiazide viene escreta nel latte umano. L'assunzione di tiazidi durante l'allattamento da parte di madri che allattano è stata associata a una diminuzione o perfino alla soppressione della lattazione. Si possono verificare ipersensibilità alle sostanze attive derivate dalla sulfonamide, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa della possibilità di gravi reazioni a entrambi i principi attivi da parte dei bambini allattati, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia, considerando l'importanza della terapia per la madre.

Alcuni effetti indesiderati (per esempio i sintomi di una riduzione della pressione, come i capogiri) possono compromettere la capacità di concentrazione e di reazione del paziente e rappresentano pertanto un rischio in situazioni in cui queste capacità sono particolarmente importanti (per esempio la guida di veicoli o l'utilizzo di macchinari).

Questo può verificarsi in modo particolare all'inizio del trattamento o quando si proviene da un'altra terapia. Dopo la prima dose o dopo i successivi incrementi di dosaggio non è consigliabile guidare veicoli o usare macchinari per diverse ore.

Il profilo di sicurezza dell'associazione ramipril + idroclorotiazide include reazioni avverse che si verificano nel contesto dell'ipotensione e/o della deplezione di fluidi dovuta all'aumento della diuresi. Il principio attivo ramipril può indurre tosse secca persistente, mentre il principio attivo idroclorotiazide può provocare un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. I due principi attivi hanno effetti opposti sul potassio plasmatico. Le reazioni avverse gravi comprendono angioedema o reazioni anafilattiche, compromissione della funzionalità renale o epatica, pancreatite, gravi reazioni cutanee e neutropenia/agranulocitosi.

La frequenza degli effetti indesiderati è definita utilizzando la seguente convenzione:

Molto comune (≥1/10); comune (da ≥1/100 a <1/10); non comune (da ≥1/1000 a <1/100); raro (da ≥1/10.000 a <1/1000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Nell'ambito di ciascun gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencati in ordine decrescente di gravità.

¹ Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un'associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1).

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell'Agenzia Italiana del farmaco, sito web: www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa.

Sintomi

I sintomi associati al sovradosaggio di ACE-inibitori possono includere un'eccessiva vasodilatazione periferica (con marcata ipotensione, shock), bradicardia, alterazione degli elettroliti, insufficienza renale, aritmia cardiaca, compromissione dello stato di coscienza, inclusi coma, convulsioni cerebrali e paresi, e ileo paralitico. Nei pazienti predisposti (per esempio con iperplasia prostatica) il sovradosaggio di idroclorotiazide può indurre ritenzione urinaria acuta.

Trattamento

I pazienti devono essere attentamente monitorati e il trattamento deve essere sintomatico e di supporto. Le contromisure suggerite includono la disintossicazione primaria (lavaggio gastrico, somministrazione di adsorbenti) e le misure atte a ripristinare la stabilità emodinamica, inclusa la somministrazione di agonisti alfa₁ adrenergici o angiotensina II (angiotensinamide). Ramiprilato, il metabolita attivo di ramipril, viene scarsamente rimosso dalla circolazione generale mediante emodialisi.

2 anni.

Non conservare a temperatura superiore a 30°C.