Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics

Trattamento dell'ipertensione essenziale in pazienti per i quali è appropriato un trattamento combinato con quinapril ed un agente diuretico.

Si raccomanda l'aggiustamento della dose dei singoli componenti prima della somministrazione dell'associazione a dosi fisse. Quando è appropriato dal punto di vista clinico, può essere preso in considerazione il passaggio diretto dalla monoterapia all'associazione a dosi fisse.

Nei pazienti non in terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata è di mezza compressa al giorno. La dose normale di mantenimento è di una compressa al giorno. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 2 compresse 1 volta al giorno.

Nei pazienti già in trattamento con un diuretico, la terapia diuretica deve essere sospesa 2 o 3 giorni prima di iniziare la terapia con l'associazione a dosi fisse. Se questo non è possibile è opportuno iniziare la terapia con una singola dose di 5 mg di quinapril allo scopo di minimizzare il rischio di una ipotensione eccessiva, aggiustando poi la posologia fino ad ottenere la risposta ottimale. Se questa è raggiunta con la stessa dose presente nell'associazione si può passare alla terapia con Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics.

I pazienti già in trattamento con un diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica dopo la prima somministrazione di quinapril da solo o in associazione.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale, la terapia con ACE inibitori può causare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa.

In generale, dal momento che Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics può causare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima somministrazione, nei pazienti ipertesi complicati e non, compresi quelli con deplezione volemica ed elettrolitica, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti vanno seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che venga aumentato il dosaggio.

Negli anziani la dose iniziale non deve essere superiore a più di 5 mg di quinapril e deve essere attentamente stabilita dal medico.

La dose dovrebbe essere tenuta più bassa possibile compatibilmente con l'ottenimento di un controllo adeguato della pressione arteriosa.

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics non deve essere usato come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina 30-60 ml/min), ma solo dopo titolazioni dei singoli componenti, impiegando come dose iniziale 5 mg di quinapril.

Quando è richiesta una terapia con quinapril associato al diuretico in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min) un diuretico dell'ansa è preferibile ad un tiazidico e pertanto in questi pazienti non è raccomandato Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics.

L'efficacia e la sicurezza dell'uso nei bambini non sono state stabilite. Pertanto l'uso in bambini e adolescenti è sconsigliato.

Le compresse devono essere prese con una sufficiente quantità di liquido e possono essere prese con o senza cibo.

Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics è controindicato in pazienti con:

Esiste l'evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.

Le reazioni da ipersensibilità possono comparire in pazienti con o senza precedenti di allergia o asma bronchiale, ad es. porpora, fotosensibilità, orticaria, angioite necrotizzante, disturbi respiratori inclusi polmonite ed edema polmonare, reazioni anafilattiche.

Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics può causare ipotensione sintomatica, di solito non più frequentemente dei farmaci in monoterapia. Ipotensione sintomatica è stata raramente osservata in pazienti con ipertensione non complicata. Nei pazienti ipertesi trattati con quinapril, l'ipotensione compare con maggior probabilità se il paziente è ipovolemico ad es. a causa di terapia diuretica, restrizioni dietetiche del sale, dialisi, diarrea o vomito con grave ipertensione renina-dipendente (vedere paragrafo 4.5).

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti in terapia concomitante con altri agenti antipertensivi. La tiazide, componente di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics, può potenziare l'azione di altri farmaci antipertensivi, in particolare farmaci ganglionici o bloccanti adrenergici periferici. Gli effetti antipertensivi della componente tiazidica possono anche essere aumentati nei pazienti post-simpatectomizzati.

Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque, se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminuzione del dosaggio di quinapril o di qualunque terapia diuretica concomitante.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, con o senza insufficienza renale associata, la terapia con ACE-inibitori, può causare un'eccessiva caduta della pressione sanguigna, che può essere associata ad oliguria, aumento dell'azotemia ed in rari casi ad insufficienza renale acuta e morte di tali pazienti. La terapia con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve iniziare sotto attenta supervisione medica. I pazienti devono essere seguiti attentamente durante le prime due settimane di trattamento ed ogni volta che la dose viene aumentata.

Come conseguenza dell'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, si possono prevedere alterazioni della funzionalità renale in individui suscettibili. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca la cui funzionalità renale può dipendere dall'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril può essere associato ad oliguria e/o azotemia progressiva e raramente insufficienza renale acuta e/o morte.

Come con altri ACE inibitori, quinapril deve essere somministrato con cautela a pazienti con stenosi della valvola mitrale e ostruzione nel flusso del ventricolo sinistro come pure con stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica. In casi emodinamicamente rilevanti la combinazione fissa non deve essere somministrata.

La tosse è un evento associato all'uso di ACE inibitori. Tipicamente, la tosse è di tipo non-produttivo e persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Tuttavia la tosse indotta da ACE-inibitore dovrebbe essere valutata nell'ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo.

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti con malattie renali. Nelle malattie renali gravi, le tiazidi possono precipitare un aumento dell'azotemia ed una moderata compromissione renale (clearance della creatinina 10-20 ml/min). In genere le tiazidi sono inefficaci in tali pazienti e gli effetti di dosi ripetute possono risultare cumulativi.

L'esperienza in pazienti con grave compromissione renale (clearance della creatinina <10 ml/min) è insufficiente. Prima di iniziare la terapia con ACE inibitori, deve essere esclusa la stenosi renale arteriosa nei pazienti trapiantati di rene.

L'emivita del quinaprilato viene prolungata al diminuire della clearance della creatinina. I pazienti con clearance della creatinina <60 ml/min richiedono un ridotto dosaggio iniziale di quinapril (vedere paragrafo 4.2). In questi pazienti il dosaggio deve essere aumentato in base alla risposta terapeutica e la funzionalità renale deve essere attentamente monitorata, benché studi iniziali non indichino che il quinapril produca un ulteriore deterioramento della funzionalità renale.

In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell'arteria renale, aumenti dell'azotemia e della creatinina sierica sono stati osservati in alcuni casi dopo terapia con ACE-inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l'interruzione della terapia con ACE-inibitore e/o diuretico. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.

Alcuni pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca senza apparente patologia nefrovascolare preesistente hanno manifestato aumenti (>1,25 volte il limite superiore della norma) dell'azotemia e della creatinina sierica, generalmente modesti e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico. Sono stati osservati aumenti del 2% e 2% rispettivamente dell'azotemia e della creatinina sierica in pazienti ipertesi sottoposti a monoterapia con quinapril, e del 4% e 3% rispettivamente in pazienti ipertesi sottoposti a terapia con quinapril/idroclorotiazide. Questi aumenti si verificano con maggiore probabilità in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta la riduzione del dosaggio e/o la sospensione del diuretico e/o del quinapril.

In pazienti con malattie renali, le tiazidi potrebbero precipitare l'azotemia. Effetti cumulativi del farmaco potrebbero svilupparsi in pazienti con funzione renale compromessa. Se il progressivo danno renale diventa evidente, come indicato dall'aumento dell'azoto non proteico, è necessaria un attento riesame della terapia, considerando una terapia diuretica discontinua (vedere paragrafo 4.3)

Non ci sono esperienze riguardo la somministrazione di quinapril nei pazienti che hanno subito di recente un trapianto di rene. Il trattamento con quinapril non è pertanto raccomandato.

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità epatica o con malattia epatica progressiva, poiché alterazioni modeste del bilancio dei liquidi e degli elettroliti, possono risultare dal trattamento con tiazidi e possono precipitare in un coma epatico. Il quinapril viene rapidamente de-esterificato in quinaprilato (quinapril di-acido, il metabolita principale), che in studi nell'uomo e negli animali risulta un potente inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Il metabolismo del quinapril dipende normalmente dalle esterasi epatiche. Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte in pazienti con cirrosi alcolica a causa dell'alterata de-esterificazione del quinapril.

Raramente gli ACE-inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con un ittero colestatico e progredisce in una necrosi epatica fulminante (a volte fatale). I pazienti che durante la terapia con ACE-inibitori sviluppano itterizia o marcato aumento degli enzimi epatici devono sospendere il Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics e ricevere un appropriato follow-up medico.

Desensibilizzazione:

I pazienti che hanno ricevuto ACE inibitori durante il trattamento desensibilizzante con hymenoptera venom hanno avuto reazioni anafilattiche sostenute. Negli stessi pazienti queste reazioni sono state evitate quando gli ACE inibitori sono stati temporaneamente sospesi, ma sono riapparse su inavvertite risomministrazioni di farmaci.

Con le tiazidi sono state riportate la sindrome di Stevens-Johnson e riacutizzazioni o attivazione del lupus eritematoso sistemico.

Angioedema è stato riportato in pazienti trattati con ACE-inibitori. Se compaiono stridore della laringe o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento deve essere sospeso immediatamente, il paziente deve essere trattato adeguatamente secondo la pratica medica corrente e tenuto sotto osservazione finché l'edema non è risolto. Nei casi nei quali l'edema è limitato al viso e alle labbra, questo generalmente si risolve senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano utili nell'alleviare i sintomi. L'angioedema con interessamento della laringe può essere fatale. Quando vi è interessamento della lingua, della glottide o della laringe che può causare ostruzione delle vie respiratorie, deve essere immediatamente somministrata una appropriata terapia, ad esempio con la soluzione sottocutanea di adrenalina 1:1000 (0,3-0,5 ml).

I pazienti con anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE-inibitori possono presentare un aumentato rischio di angioedema quando vengono trattati con ACE-inibitori (vedere paragrafo 4.3).

L'uso concomitante degli ACE-inibitori e di sacubitril/valsartan è controindicato in considerazione dell'aumento del rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di quinapril e idroclorotiazide. Il trattamento con quinapril e idroclorotiazide non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).

L'uso concomitante di ACE-inibitori ed inibitori NEP (inibitori dell'endopetidasi neutra) (es.racecadotril), inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) o un inibitore della DPP IV (ad es. vildagliptin) può determinare un aumento del rischio di angioedema (rigonfiamento delle vie aeree o della lingua, associato o meno a difficoltà respiratorie) (vedere paragrafo 4.5). Occorre cautela nell'iniziare la terapia con inibitori dell'endopeptidasi neutra (es. racecadotril), inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) o vildagliptin in un paziente che sta già assumendo un ACE-inibitore.

Angioedema dell'intestino è stato segnalato in pazienti trattati con ACE inibitori.

Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non si è rilevata storia pregressa di angioedema del viso e i livelli di C-1 esterasi sono risultati normali. L'angioedema è stato diagnosticato attraverso esami, incluso lo scan CT addominale e gli ultrasuoni o durante un intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo interruzione della terapia con ACE inibitori. L'angioedema intestinale dovrebbe essere considerato in corso di diagnosi in pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolori addominali.

Nei pazienti di razza nera in trattamento con ACE-inibitori è stata riportata una più elevata incidenza di angioedema rispetto ai pazienti di razza non nera. Si deve anche notare che in studi clinici controllati, gli ACE-inibitori hanno un minore effetto sulla pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera.

I pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69) ed in trattamento con ACE-inibitori molto facilmente manifestano reazioni anafilattoidi. Pertanto questa associazione deve essere evitata mediante l'impiego di membrane alternative o di medicinali antiipertensivi alternativi. Simili reazioni sono state osservate durante l'aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano solfato. Pertanto questo metodo non deve essere usato in pazienti trattati con ACE-inibitori.

I pazienti trattati con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics devono essere tenuti in osservazione per la comparsa di segni clinici si squilibri degli elettroliti indotti dalle tiazidi. In tali pazienti deve essere eseguita una determinazione periodica degli elettroliti sierici (in particolare sodio e potassio). Poiché il quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può minimizzare l'ipopotassiemia indotta da diuretici.

L'effetto opposto del quinapril e dell'idroclorotiazide sul potassio sierico si bilancia approssimativamente in molti pazienti in modo che non si osserva alcun effetto sul potassio sierico. In altri pazienti uno degli effetti può essere dominante ed alcuni pazienti possono richiedere supplementi di potassio. Una determinazione iniziale e periodica degli elettroliti sierici deve essere eseguita ad intervalli appropriati, per identificare possibili squilibri degli elettroliti.

In presenza di temperature esterne elevate, i pazienti edematosi possono manifestare iponatriemia da diluizione. Il deficit di cloro è generalmente di lieve entità e di solito non richiede trattamento.

I diuretici tiazidici riducono l'escrezione del calcio. In alcuni pazienti sottoposti ad una terapia prolungata con le tiazidi sono stati osservati cambiamenti patologici della ghiandola paratiroidea, con ipercalcemia ed ipofosfatemia. Non sono state osservate complicazioni più severe di iperparatiroidismo (nefrolitiasi, riassorbimento osseo, ed ulcera peptica).

La terapia tiazidica deve essere sospesa prima di effettuare prove di funzionalità paratiroidea.

È stato dimostrato che i diuretici tiazidici aumentano l'escrezione urinaria di magnesio e che possono provocare ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.5).

I diuretici tiazidici tendono a ridurre la tolleranza al glucosio e ad aumentare i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e acido urico. Questi effetti sono generalmente minori, ma in pazienti suscettibili possono essere esacerbati gotta e diabete conclamati.

Al contrario, il trattamento con diuretici tiazidici è stato associato ad ipokaliemia, iposodiemia ed alcalosi ipocloremica. Questi disturbi si sono a volte manifestati con uno o più dei seguenti sintomi: secchezza delle fauci, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, irrequietezza, dolori muscolari o crampi, stanchezza muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, crisi epilettiche e vomito. L'ipokaliemia può anche sensibilizzare o esagerare la risposta del cuore agli effetti tossici della digitale. Il rischio di ipokaliemia è maggiore in pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti che presentano una diuresi veloce, nei pazienti che assumono una quantità non adeguata di elettroliti ed in pazienti che ricevono una terapia concomitante con corticosteroidi e con l'ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5) o con altri medicinali noti per aumentare il rischio di ipokalemia indotta da diuretici tiazidici.

Gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non è solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. Tuttavia, nei pazienti con una funzione renale compromessa, diabete mellito, ipoaldosteronismo e/o nei pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio, eparina, trimetoprim o cotrimoxazolo, noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo, e soprattutto antagonisti dell'aldosterone o bloccanti del recettore dell'angiotensina, si può verificare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio e i bloccanti del recettore dell'angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale (vedere paragrafo 4.5).

In alcuni pazienti trattati con quinapril e altri ACE-inibitori è stata osservata sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) con conseguente iponatremia. Si raccomanda di monitorare regolarmente i livelli sierici di sodio negli anziani e in altri pazienti a rischio di iponatremia.

I tiazidici che inducono iperglicemia possono compromettere un adeguato controllo della glicemia. La deplezione del potassio sierico aumenta l'intolleranza al glucosio. Se necessario, occorre monitorare la glicemia, usare integratori di potassio per mantenere adeguati livelli di potassio sierico e aggiustare, al bisogno, la terapia diabetica (vedere paragrafo 4.5).

Nei pazienti diabetici, gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all'insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con agenti antidiabetici orali o con insulina. Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5).

Il diabete mellito latente può diventare manifesto durante la terapia con i tiazidici.

La terapia diuretica con tiazidici è stata associata ad aumenti nei livelli di colesterolo e trigliceridi.

In alcuni pazienti che ricevono terapia tiazidica può manifestarsi iperuricemia o può precipitare la gotta.

Gli ACE-inibitori sono stati raramente associati con agranulocitosi e depressione del midollo osseo in pazienti con ipertensione non complicata, ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente se soffrono anche di una malattia del connettivo con l'uso concomitante di immunosoppressori o di altri agenti che possono essere associati con neutropenia/agranulocitosi. I pazienti devono essere informati di riferire prontamente qualsiasi sintomo indicativo di infezione (ad es. dolore alla gola, febbre) perché possono essere segni di neutropenia (vedere paragrafo 4.5).

L'agranulocitosi è stata riportata raramente durante il trattamento con quinapril. Come con gli altri ACE-inibitori deve essere considerato il monitoraggio dei globuli bianchi nei pazienti con malattie vascolari del collagene e/o malattia renale.

In pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che causano ipotensione, quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria alla liberazione compensatoria di renina. Se compare ipotensione ed essa è ritenuta effetto di questo meccanismo, può essere corretta mediante espansione della volemia.

I farmaci sulfamidici o derivati da sulfamidici possono causare una reazione idiosincratica che determina effusione coroidale con difetti del campo visivo, miopia transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono diminuzione dell'acuità visiva a insorgenza acuta o dolore oculare e in genere si manifestano entro ore fino a settimane dall'inizio della somministrazione del farmaco. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento primario consiste nel sospendere la somministrazione del farmaco il prima possibile.

Se la pressione intraoculare rimane incontrollata, può essere necessario considerare un rapido trattamento medico o chirurgico. Un'anamnesi di allergia alle sulfonamidi o alle penicilline può considerarsi fattore di rischio per lo sviluppo del glaucoma ad angolo chiuso.

Gli ACE inibitori non devono essere assunti durante la gravidanza. A meno che la continuazione della terapia con gli ACE inibitori non sia considerata essenziale, le pazienti che stanno programmando una gravidanza devono passare a trattamenti anti-ipertensivi alternativi che dispongono di un profilo di sicurezza appurato per l'uso in gravidanza. Quando la gravidanza è accertata, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se del caso, va iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

Il litio generalmente non deve essere somministrato in concomitanza con i diuretici. Gli agenti diuretici riducono la clearance del litio e aumentano il rischio di tossicità da litio (vedere paragrafo 4.5).

In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L'effetto fotosensibilizzante dell'HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell'NMSC.

I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l'adozione di possibili misure preventive quali l'esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l'ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l'utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).

Dopo l'assunzione di idroclorotiazide sono stati segnalati casi severi molto rari di tossicità respiratoria acuta, compresa la sindrome da distress respiratorio acuto (acute distress respiratory syndrome, ARDS). L'edema polmonare si sviluppa generalmente entro pochi minuti od ore dall'assunzione di idroclorotiazide. All'esordio i sintomi comprendono dispnea, febbre, deterioramento polmonare e ipotensione. Se si sospetta la diagnosi di ARDS,Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere interrotto e deve essere somministrato un trattamento appropriato. Non deve essere somministrato idroclorotiazide a pazienti che in precedenza hanno manifestato ARDS in seguito all'assunzione di idroclorotiazide.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per compressa, cioè essenzialmente ‘senza sodio'.

Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)

I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1).

Pazienti in trattamento con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics o altri agenti che influiscono sul RAAS, necessitano di attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzionalità renale e degli elettroliti.

Aliskiren non deve essere somministrato in concomitanza con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics in pazienti diabetici e in pazienti con compromissione renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafo 4.3).

A causa della presenza di magnesio carbonato nella formulazione, il quinapril ha mostrato, in volontari sani, di ridurre l'assorbimento delle tetracicline in somministrazione concomitante del 28-37%. Si raccomanda che la somministrazione concomitante di tetracicline venga evitata. Questa interazione deve essere considerata se si prescrivono contemporaneamente quinapril e tetraciclina.

L'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan è controindicato poiché aumenta il rischio di angioedema (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima che siano passate 36 ore ll'ultima dose di quinapril. La terapia con quinapril non deve essere iniziata prima che siano passate 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan.

Altri medicinali noti per causare angioedema

L'uso concomitante di ACE-inibitori ed inibitori NEP (inibitori dell'endopeptidasi neutra) (es.racecadotril) , inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) o un inibitore DDP IV (es. vildagliptin) può determinare un aumento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4).

Si deve usare cautela nell'avviare un trattamento con un inibitore del mTOR o un inibitore della DPP-IV o un inibitore dell'endopeptidasi neutra in un paziente che sta già assumendo un ACE inibitore.

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics contiene un diuretico tiazidico, che tende ad aumentare l'escrezione urinaria del potassio ma contiene anche un ACE-inibitore che tende a conservare il potassio abbassando i livelli di aldosterone.

Sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con quinapril e idroclorotiazide si può sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori del potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitare la debita cautela anche nel somministrare quinapril e idroclorotiazide in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim e cotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quanto è noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassio come l'amiloride. L'associazione di quinapril e idroclorotiazide con i farmaci sopra citati non è pertanto raccomandata. Se è indicato l'uso concomitante, occorre esercitare la debita cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico.

Durante l'uso concomitante di ACE-inibitori e ciclosporina si può manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico.

Durante l'uso concomitante di ACE-inibitori ed eparina si può manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico.

I pazienti che assumono concomitante cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a un maggiore rischio di iperkaliemia (vedere paragrafo 4.4).

In pazienti anziani o con funzione renale compromessa, la co-somministrazione di un ACE inibitore con sulfametoxazolo/trimetoprim è stata associata a iperpotassiemia grave che si pensa essere dovuta al trimetroprim. I medicinali contenenti quinapril/idroclorotiazide e trimetroprim devono essere pertanto somministrati con cautela e monitorando adeguatamente il potassio sierico.

Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics contiene un diuretico. L'uso concomitante di un altro diuretico può avere un effetto additivo. Inoltre i pazienti in trattamento con diuretici, specialmente quelli che hanno una riduzione della volemia e/o dei sali, possono presentare una eccessiva riduzione della pressione all'inizio della terapia o dopo gli aumenti di dosaggio di un ACE-inibitore.

Gli effetti ipotensivi possono essere ridotti interrompendo la somministrazione del diuretico, espandendo la volemia, aumentando l'assunzione di sale o cominciando la terapia con bassi dosaggi di quinapril.

I diuretici solfonammidici devono essere assunti almeno un'ora prima o da quattro a sei ore dopo l'assunzione di questi farmaci.

Vi possono essere un effetto additivo o di potenziamento quando Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics viene associato con altri farmaci antipertensivi come nitrati o vasodilatatori.

Benché non siano disponibili dati che indicano un'interazione tra quinapril ed agenti anestetici che producono ipotensione, si deve usare cautela quando i pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o anestesia, poiché gli ACE-inibitori hanno mostrato di bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Questo può portare ad ipotensione che può essere corretta mediante espansione della volemia (vedere paragrafo 4.4).

Le tiazidi possono diminuire la risposta arteriosa alla noradrenalina. Nella chirurgia di emergenza gli agenti pre-anesteticied anestetici devono essere somministrati a dosi ridotte. Le tiazidi possono aumentare la risposta alla tubocurarina.

Il litio in genere non deve essere somministrato assieme ai diuretici. I diuretici riducono la clearance renale del litio ed aumentano il rischio di tossicità del litio. Aumento dei livelli sierici del litio e sintomi di tossicità del litio sono stati riportati in pazienti in trattamento concomitante con litio ed ACE-inibitori, a causa dell'effetto di perdita del sodio di questi agenti. Con Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics il rischio di tossicità del litio può aumentare. Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics deve essere somministrato con cautela e si raccomanda un frequente monitoraggio dei livelli sierici di litio.

È stata osservata una deplezione intensificata degli elettroliti, in particolare ipokaliemia.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) inclusi inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 (COX-2)

In alcuni pazienti la somministrazione di FANS può ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antipertensivi dei diuretici dell'ansa, risparmiatori di potassio e tiazidici e può ridurre l'effetto antipertensivo degli ACE-inibitori. Inoltre è stato descritto che i FANS e gli ACE-inibitori esercitano un effetto additivo sull'aumento del potassio sierico, mentre la funzionalità renale può diminuire.

Nei pazienti anziani, con deplezione volemica (inclusi pazienti in terapia con diuretici) o con compromissione della funzionalità renale, la somministrazione di FANS, inclusi inibitori selettivi della COX-2, in associazione con ACE inibitori, compreso il quinapril, può portare al peggioramento della funzionalità renale, con possibile sviluppo di insufficienza renale acuta. Questi effetti sono in genere reversibili.

Si raccomanda il monitoraggio periodico dei pazienti in terapia con quinapril in associazione a FANS per verificare l'avvenuto raggiungimento dell'effetto antiipertensivo del quinapril e per il controllo della funzionalità renale.

La somministrazione concomitante di ACE-inibitori può portare ad un rischio aumentato di leucopenia.

L'iperuricemia indotta da tiazidici può compromettere l'efficacia del trattamento della gotta con allopurinolo e probenecid.

La somministrazione concomitante di idroclorotiazide e allopurinolo può aumentare l'incidenza di reazioni allergiche all'allopurinolo.

A causa del potenziale rischio di ipokaliemia, si deve usare cautela quando l'idroclorotiazide viene cosomministrata con medicinali quali i glicosidi della digitale o agenti associati con torsioni di punta, ad esempio antiaritmici, alcuni antipsicotici e altri farmaci noti per indurre la torsione di punta.

Gli antiacidi possono diminuire la biodisponibilità di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics.

Nei pazienti diabetici, gli ACE-inibitori possono aumentare la sensibilità all'insulina e sono stati associati con ipoglicemia in pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. Questo fenomeno sembra avvenire più frequentemente durante le prime settimane dei trattamenti combinati e in pazienti con compromissione renale. Il controllo glicemico deve essere monitorato attentamente in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.4).

L'iperglicemia indotta dai tiazidici può compromettere un adeguato controllo della glicemia. La deplezione del potassio sierico aumenta l'intolleranza al glucosio. Se necessario, occorre monitorare la glicemia, usare integratori di potassio per mantenere adeguati livelli di potassio sierico e aggiustare, al bisogno, la terapia diabetica.

L'uso concomitante di alcuni medicinali anestetici, di antidepressivi triciclici, narcotici ed antipsicotici con gli ACE-inibitori può causare un'ulteriore diminuzione della pressione sanguigna. Può comparire ipotensione posturale (vedere paragrafo 4.4).

I simpatico mimetici possono ridurre l'effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori; i pazienti devono pertanto essere attentamente monitorati per avere conferma che l'effetto desiderato sia stato raggiunto.

I tiazidici possono diminuire la risposta alle amine pressorie (ad esempio noradrenalina), tuttavia non tale da precluderne il loro uso.

L'alcool può aumentare la vasodilatazione e può determinare un aumento dell'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori.

Può verificarsi un potenziamento dell'ipotensione ortostatica

L'idroclorotiazide può intensificare lo squilibrio elettrolitico, particolarmente l'ipopotassiemia.

quando vengono somministrati in associazione con diuretici tiazidici si possono verificare aumenti dei livelli sierici del calcio dovuti ad una diminuzione dell'escrezione.

Un aumentato rischio di tossicità da digitale è associato con l'ipopotassiemia indotta da tiazidi.

L'assorbimento dell'idroclorotiazide viene ridotto del 85% quando cosomministrata con colestiramina e del 43% quando co-somministrata con colestipolo. Questi farmaci devono essere assunti ad intervalli di diverse ore.

Gli effetti di questi agenti possono essere potenziati dall'idroclorotiazide.

Disturbi elettrolitici indotti da tiazidici, ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia, aumentano il rischio di tossicità da digossina che può portare ad eventi aritmici fatali (vedere paragrafo 4.4).

Non sono state evidenziate interazioni farmacocinetiche clinicamente importanti con somministrazioni concomitanti di quinapril e propranololo, idroclorotiazide, digossina o cimetidina.

L'effetto anticoagulante di una dose singola di warfarin (misurata con il tempo di protrombina) non è stato modificato in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di quinapril due volte al giorno.

L'uso di ACE-inibitori è sconsigliato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L'uso di ACE-inibitori è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Le evidenze epidemiologiche relative al rischio teratogeno a seguito di esposizione agli ACE-inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non sono state conclusive; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio. A meno che la continuazione della terapia con ACE-inibitori sia considerata essenziale, le pazienti che pianificano una gravidanza devono cambiare il trattamento ricorrendo ad antiipertensivi alternativi che abbiano un profilo di sicurezza noto per l'uso in gravidanza.

Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ACE-inibitori deve essere sospeso immediatamente e se necessario deve essere instaurata una terapia alternativa.

È noto che un'esposizione alla terapia con ACE-inibitori durante il secondo e terzo trimestre determina fetotossicità umana (diminuita funzionalità renale, oligoidramnios, ritardata ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedere paragrafo 5.3).

In caso di esposizione ad ACE-inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.

I neonati le cui madri hanno assunto ACE-inibitori devono essere attentamente monitorati per un'eventuale ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Esiste una limitata esperienza con idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali sono insufficienti. L'idroclorotiazide attraversa la barriera placentare. In base al meccanismo farmacologico di azione dell'idroclorotiazide il suo uso durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza può compromettere la perfusione fetale-placentare e può causare effetti fetali e neonatali come l'ittero, disturbi nel bilanciamento degli elettroliti e trombocitopenia.

L'idroclorotiazide non deve essere utilizzata per l'edema gestazionale, l'ipertensione gestazionale o la preeclampsia a causa del rischio di un ridotto volume plasmatico e dell'ipoperfusione placentare, senza un effetto benefico sul corso della malattia.

L'idroclorotiazide non deve essere utilizzata per il trattamento dell'ipertensione essenziale nelle donne in gravidanza ad esclusione di rare situazioni dove non è possibile fare ricorso a trattamenti alternativi.

Dati farmacocinetici limitati mostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene tali concentrazioni sembrino essere clinicamente irrilevanti, l'uso di Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics durante l'allattamento non è raccomandato negli infanti pretermine e nei neonati alle prime settimane di vita, a seguito del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e poiché l'esperienza clinica è limitata. Nel caso di bambini più grandi, l'uso di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics durante l'allattamento può essere considerato nel caso in cui questo trattamento sia necessario per la madre e nel caso in cui il bambino venga monitorato per qualsiasi effetto avverso.

Idroclorotiazide

Idroclorotiazide è escreta nel latte umano in piccole quantità. Le tiazidi utilizzate ad alte dosi che causano un'intensa diuresi possono inibire la produzione del latte. L'uso di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics non è raccomandato durante l'allattamento. Nel caso in cui Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics venga utilizzato durante l'allattamento, le dosi devono essere mantenute le più basse possibili.

La capacità di operare in attività come il manovrare macchine o guidare un veicolo a motore può risultare ridotta, specialmente all'inizio della terapia con quinapril.

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati e riportati durante il trattamento con Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics, con le seguenti frequenze:

molto comuni (≥1/10), comuni (≥1/100 e <1/10), non comuni (≥1/1000 e <1/100), rari (≥1/10.000 e<1/1000), molto rari (<1/10.000), non nota (non può essere determinata dai dati disponibili).

* Tali aumenti compaiono con maggior probabilità in pazienti in trattamento concomitante con diuretici rispetto a quelli in monoterapia con quinapril. Tali aumenti osservati spesso regrediscono con il prosieguo della terapia.

^# Reazioni avverse associate alla componente quinapril, frequenze osservate durante l'assunzione di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics.

^## Reazioni avverse associate alla componente quinapril, frequenze osservate durante l'assunzione di quinapril, reazioni avverse non associate con la componente Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics.

^∞ In pazienti con deficienza della G-6-PDH sono stati riportati casi individuali di anemia emolitica^#

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Cancro cutaneo non melanoma: sulla base dei dati disponibili provenienti da studi epidemiologici, è stata osservata un'associazione tra HCTZ e NMSC, correlata alla dose cumulativa assunta (vedere anche i paragrafi 4.4. e 5.1).

Elettroliti sierici: vedere paragrafo 4.4.

Acido urico sierico, glucosio, magnesio, iodio sierico legato alle proteine (PBI), test della funzione tiroidea e calcio: vedere paragrafo 4.4.

Test ematologici: vedere paragrafo 4.4.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Non sono disponibili dati riguardanti il sovradosaggio di Quinapril + Idroclorotiazide Mylan Generics nell'uomo.

La manifestazione clinica più probabile, attribuibile al sovradosaggio da quinapril in monoterapia è rappresentata da una grave ipotensione che di solito è trattata con infusione endovenosa di soluzione fisiologica.

I segni e i sintomi più comunemente osservati attribuibili al sovradosaggio da idroclorotiazide in monoterapia sono quelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipopotassiemia, ipocloremia, iponatriemia) e dalla disidratazione risultanti da un'eccessiva diuresi. Se il paziente è anche in trattamento con digitale, l'ipopotassiemia può aumentare l'aritmia cardiaca.

Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento del sovradosaggio di Quinapril e Idroclorotiazide Mylan Generics.

L'emodialisi e la dialisi peritoneale hanno scarso effetto sull'eliminazione del quinapril e del quinaprilato. Il trattamento è sintomatico e di sostegno in accordo con la normale pratica medica.

3 anni

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

Blister: conservare il farmaco nella confezione originale per tenerlo al riparo dall'umidità.