Levofolene

Levofolene trova indicazione in tutte le forme anemiche da carenza di folati dovute ad aumentata richiesta, ridotta utilizzazione o insufficiente apporto dietetico di folati.

Levofolene trova utilità come antidoto di dosi eccessive di antagonisti dell'acido folico e per controbattere gli effetti collaterali indotti da aminopterina (acido 4-aminopteroil-glutammico) e da metotrexato (acido 4-amino-N10-metil-pteroil-glutammico).

Levofolene è indicato inoltre come terapia di "salvataggio" (rescue) dopo trattamento con metotrexato e come potenziante gli effetti del 5-fluorouracile durante protocolli di chemioterapia antiblastica.

Levofolene 25 mg può essere somministrato per via intramuscolare, per infusione o per via endovenosa.

Levofolene 100 mg può essere somministrato per via endovenosa.

Nell'ambito della chemioterapia antiblastica con alti dosaggi di metotrexato, i protocolli terapeutici prevedono l'impiego dell'acido levofolinico per via parenterale nella prima fase, corrispondente ad un antidotismo per competizione (i dosaggi utilizzati variano secondo lo schema adottato da 10 a 200 mg/mq/die); nella seconda fase, in cui entra in gioco prevalentemente la componente biochimico-metabolica, può essere utilizzata la via parenterale o la via orale ogni 3-6 ore (10-12 mg/mq/die). Al momento tuttavia non risultano definiti con certezza schemi posologici generali. Poiché il calcio levofolinato è un antagonista del metotrexato, la loro somministrazione concomitante può essere attuata solo quando, nei singoli casi, si è proceduto alla definizione di uno specifico protocollo terapeutico; a tale scopo è raccomandabile consultare la più recente letteratura in materia.

Nei casi di sovradosaggio accidentale di metotrexato è possibile, in aggiunta o in alternativa all'acido levofolinico per via parenterale, l'uso del prodotto per via orale (7,5 mg ogni 6 ore per 4 dosi). Anche nei casi di effetti collaterali da dosi convenzionali di metotrexato, si può consigliare, accanto all'uso per via parenterale, l'uso di acido levofolinico per via orale (7,5 mg ogni 6 ore per 4 dosi).

In alcuni tipi di protocolli terapeutici, il calcio levofolinato può essere utilizzato in virtù della sua attività potenziante gli effetti del 5-fluorouracile: in tali condizioni i dosaggi risultano variabili da 15 a 25 mg/mq/die e.v. (folinato a basse dosi) fino a dosaggi da 200 a 550 mg/mq/die in infusione continua (folinato ad alte dosi). Secondo alcuni protocolli terapeutici l'infusione di folinato va iniziata 24 ore prima e terminata 12 ore dopo la fine del trattamento con 5-fluorouracile. Tuttavia, anche in questo caso, la somministrazione concomitante di calcio levofolinato e 5-fluorouracile può essere attuata solo quando, nei singoli casi, si è proceduto alla definizione di uno specifico protocollo terapeutico; a tale scopo è raccomandabile consultare la più recente letteratura in materia.

Nelle anemie da carenza di folati il trattamento si inizierà con la somministrazione di Levofolene per via orale alla dose di 4 - 7,5 mg/die (a giudizio del medico), continuando con detta dose per 10-15 giorni. In caso di risposta favorevole la dose potrà essere dimezzata continuando fino a normalizzazione del quadro ematologico ed alla scomparsa dei segni clinici.

In casi particolarmente gravi potrà essere utilizzata la via iniettiva con dosaggi equivalenti a quelli utilizzati per la via orale.

Per quanto riguarda l'utilizzo del calcio levofolinato con il metotrexato o il 5-fluorouracile durante la gravidanza e l'allattamento, vedere il paragrafo 4.6 e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei medicinali contenenti metotrexato e 5-fluorouracile.

Il calcio levofolinato deve essere somministrato solo con iniezione intramuscolo o endovenosa e non deve essere somministrato per via intratecale. Sono stati riportati casi di decesso quando il calcio levofolinato è stato somministrato per via intratecale, a seguito di sovradosaggio intratecale di metotrexato.

Il calcio levofolinato deve essere usato in combinazione con il metotrexato o il 5-fluorouracile solo sotto la diretta supervisione di un medico esperto nell'uso di agenti chemioterapici antineoplastici.

Il trattamento con calcio levofolinato può mascherare l'anemia perniciosa o altre anemie conseguenti a carenza di vitamina B₁₂ e ne costituisce pertanto una terapia impropria: può verificarsi infatti remissione ematologica mentre le manifestazioni neurologiche restano progressive. La terapia va pertanto condotta sotto controllo ematologico.

Nel trattamento del sovradosaggio da antagonisti dell'acido folico la somministrazione dell'acido levofolinico deve essere effettuata possibilmente entro 1 ora, risultando generalmente inefficace una somministrazione dopo un periodo di 4 ore.

La somministrazione del farmaco deve essere eseguita con attenzione in modo da evitare pericolo di reazioni allergiche od effetti collaterali.

Molti medicinali citotossici – inibitori diretti o indiretti della sintesi del DNA – provocano macrocitosi (idrossicarbamide, citarabina, mercaptopurina, tioguanina). Tale macrocitosi non deve essere trattata con acido folinico.

La somministrazione di Levofolene nei pazienti epilettici trattati con fenobarbital, fenitoina, primidone e succinimide determina un aumento della frequenza delle crisi epilettiche dovuto ad una diminuzione della concentrazione di farmaco antiepilettico nel plasma. Si raccomanda il monitoraggio clinico, un eventuale monitoraggio della concentrazione plasmatica e, se necessario, una modifica del dosaggio del farmaco antiepilettico durante la somministrazione di calcio levofolinato e dopo la sospensione (vedere anche il paragrafo 4.5).

Il calcio levofolinato può potenziare il rischio di tossicità del 5-fluorouracile, specialmente nei pazienti anziani o debilitati. Le manifestazioni più comuni sono leucopenia, mucosite, stomatite e/o diarrea, che possono essere dose-limitante. Quando il calcio levofolinato e il 5-fluorouracile sono utilizzati in combinazione, in caso di tossicità il dosaggio del 5-fluorouracile deve essere ridotto in misura maggiore rispetto a quando è utilizzato da solo.

Il trattamento combinato con 5-fluorouracile/calcio levofolinato non deve essere iniziato né continuato in pazienti con sintomi di tossicità gastrointestinale, indipendentemente dalla gravità, fino a quando tutti questi sintomi non siano completamente scomparsi.

Poiché la diarrea può essere un segnale di tossicità gastrointestinale, i pazienti che presentano diarrea devono essere monitorati attentamente fino alla completa scomparsa dei sintomi, dato che si può verificare un rapido peggioramento clinico che può portare alla morte. Se si manifestano diarrea e/o stomatite, è consigliabile ridurre la dose del 5-fluorouracile fino alla completa risoluzione dei sintomi

Specialmente gli anziani e i pazienti con basso rendimento fisico causato dalla malattia sono inclini a questo tipo di tossicità. Pertanto, si deve prestare particolare attenzione quando si trattano questi pazienti.

Nei pazienti anziani e nei pazienti sottoposti a radioterapia preliminare, si raccomanda di iniziare con un dosaggio ridotto di 5-fluorouracile.

Il calcio levofolinato non deve essere mescolato con il 5-fluorouracile nella stessa iniezione o infusione endovenosa.

Nei pazienti in trattamento combinato con 5-fluorouracile/calcio levofolinato devono essere monitorati i livelli di calcio e, nel caso in cui questi risultassero troppo bassi, è necessario fornire un'integrazione di calcio.

Per informazioni dettagliate sulla riduzione della tossicità del metotrexato far riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) del metotrexato.

Il calcio levofolinato non ha alcun effetto sulle tossicità non ematologiche del metotrexato, come la nefrotossicità conseguente alla precipitazione del metotrexato e/o dei suoi metaboliti nel rene. I pazienti che manifestano un ritardo nell'eliminazione iniziale di metotrexato possono sviluppare un'insufficienza renale reversibile e tutte le forme di tossicità associate al metotrexato (fare riferimento al RCP del metotrexato). La presenza di insufficienza renale preesistente o indotta da metotrexato è potenzialmente associata al ritardo dell'escrezione di metotrexato e potrebbe aumentare la necessità di dosi maggiori o un uso più prolungato di calcio levofolinato.

Dosi eccessive di calcio levofolinato devono essere evitate dal momento che potrebbero compromettere l'attività antitumorale del metotrexato, specialmente nei tumori del Sistema Nervoso Centrale (SNC), dove il calcio levofolinato si accumula dopo cicli ripetuti.

La resistenza al metotrexato come risultato di un diminuito trasporto di membrana implica anche la resistenza alla terapia di "salvataggio" (rescue) con l'acido folinico poichè entrambi i farmaci condividono lo stesso sistema di trasporto.

Un sovradosaggio accidentale con un antagonista dei folati, come il metotrexato, deve essere trattato come un'emergenza medica. Maggiore è l'intervallo di tempo tra la somministrazione di metotrexato e quella del calcio levofolinato usato come terapia di salvataggio, minore è l'efficacia del calcio levofolinato nel contrastare la tossicità.

La possibilità che il paziente stia assumendo altri farmaci che interagiscono con il metotrexato (ad esempio farmaci che possono interferire con l'eliminazione del metotrexato o legarsi all'albumina sierica) deve sempre essere considerata quando si osservano anomalie nei dati di laboratorio o tossicità cliniche.

Quando il calcio levofolinato viene somministrato in combinazione con un antagonista dell'acido folico (es. cotrimossazolo, pirimetamina) l'efficacia dell'antagonista dell'acido folico può essere ridotta o completamente neutralizzata.

Agisce come "salvataggio" (rescue) nella terapia con alte dosi di metotrexato e come antidoto in caso di sovradosaggio.

Il calcio levofolinato può diminuire l'effetto dei farmaci antiepilettici: fenobarbital, fenitoina, primidone e succinimide, e può determinare un aumento della frequenza degli attacchi epilettici (si potrebbe osservare una diminuzione dei livelli plasmatici degli induttori enzimatici anticonvulsivanti a causa dell'aumento del metabolismo epatico poichè i folati sono uno dei cofattori) (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

La somministrazione concomitante di calcio levofolinato e 5-fluorouracile ha dimostrato di migliorare l'efficacia e la tossicità del 5-fluorouracile (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.8).

Le anemie in gravidanza conseguenti all'aumentato fabbisogno di folati possono essere migliorate o normalizzate con la somministrazione di acido levofolinico.

Non esistono studi clinici adeguati e ben controllati condotti in donne in gravidanza o in allattamento. Non sono stati condotti studi formali sulla tossicità riproduttiva negli animali con il calcio levofolinato. Non ci sono indicazioni che l'acido folico induca effetti dannosi se somministrato durante la gravidanza.

Durante la gravidanza, il metotrexato deve essere somministrato solo su precisa indicazione medica, i benefici del farmaco per la madre devono essere valutati rispetto ai possibili rischi per il feto. Qualora si proceda al trattamento con metotrexato o con altri antagonisti dei folati in gravidanza o allattamento, non vi sono limitazioni all'uso di calcio levofolinato per diminuire la tossicità o contrastarne gli effetti.

L'uso di 5-fluorouracile è generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento; ciò vale anche per l'uso combinato di calcio levofolinato con 5-fluorouracile.

Consultare anche il Riassunto delle caratteristiche del prodotto dei medicinali che contengono metotrexato, altri antagonisti dei folati e 5-fluorouracile.

Non è noto se il calcio levofolinato sia escreto nel latte materno. Il calcio levofolinato può essere usato durante l'allattamento quando è ritenuto necessario in accordo alle indicazioni terapeutiche.

Non vi sono evidenze che indichino che il calcio levofolinato alteri la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Le frequenze degli effetti indesiderati sono elencate in base alla seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Molto raro: reazioni allergiche, incluse reazioni anafilattiche (incluso shock) e anafilattoidi e orticaria.

Raro: insonnia, agitazione e depressione dopo somministrazione di alte dosi

Raro: incremento della frequenza di attacchi epilettici (vedere anche sezione 4.5)

Raro: disturbi gastrointestinali dopo somministrazione di alte dosi

Non comune: è stata osservata febbre dopo somministrazione di calcio levofolinato in soluzione per iniezione.

In generale, il profilo di sicurezza dipende dal regime posologico del 5-fluorouracile usato, a causa del potenziamento degli effetti tossici indotti dal 5-fluorouracile:

Non nota: iperammoniemia

Molto comune: insufficienza del midollo osseo, inclusi casi fatali

Molto comune: mucosite, inclusi stomatite e cheliti. Si sono verificati decessi in seguito a mucosite

Comune: eritrodisestesia palmare-plantare

Molto comune: vomito e nausea

Nessun potenziamento di altre forme di tossicità indotte dal 5-fluorouracile (ad esempio: neurotossicità)

Molto comune: diarrea con elevato grado di tossicità e disidratazione, con conseguente ricovero in ospedale per il trattamento, e anche decesso.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Non sono state segnalate conseguenze in pazienti che hanno assunto quantità di calcio folinato significativamente superiori al dosaggio raccomandato. Tuttavia, una quantità eccessiva di calcio levofolinato può annullare gli effetti chemioterapici degli antagonisti dell'acido folico.

In caso di sovradosaggio della combinazione di 5-fluorouracile e calcio levofolinato, devono essere seguite le indicazioni per il sovradosaggio del 5-fluorouracile.

Levofolene 25 mg polvere per soluzione iniettabile: 18 mesi

Levofolene 100 mg polvere per soluzione iniettabile: 2 anni

Questo medicinale non richiede alcuna temperatura particolare di conservazione.