Lenalidomide Mylan

Ultimo aggiornamento: 04/11/2024

Cos'è Lenalidomide Mylan?

Lenalidomide Mylan è un farmaco a base del principio attivo Lenalidomide, appartenente alla categoria degli Immunosoppressori e nello specifico Altri immunosoppressori. E' commercializzato in Italia dall'azienda Viatris Italia S.r.l..

Lenalidomide Mylan può essere prescritto con Ricetta RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti.

Confezioni

Lenalidomide Mylan 10 mg 21 capsule rigide
Lenalidomide Mylan 15 mg 21 capsule rigide
Lenalidomide Mylan 2,5 mg 21 capsule rigide
Lenalidomide Mylan 20 mg 21 capsule rigide
Lenalidomide Mylan 25 mg 21 capsule rigide
Lenalidomide Mylan 5 mg 21 capsule rigide

Informazioni commerciali sulla prescrizione

Titolare: Mylan Ireland Limited
Concessionario: Viatris Italia S.r.l.
Ricetta: RNRL - medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti
Classe: H
Principio attivo: Lenalidomide
Gruppo terapeutico: Immunosoppressori
ATC: L04AX04 - Lenalidomide
Forma farmaceutica: capsula

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Indicazioni

Perché si usa Lenalidomide Mylan? A cosa serve?

Mieloma multiplo

Lenalidomide Mylan come monoterapia è indicato per la terapia di mantenimento di pazienti adulti con mieloma multiplo di nuova diagnosi sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali.

Lenalidomide Mylan in regime terapeutico di associazione con desametasone, o bortezomib e desametasone, o melfalan e prednisone (vedere paragrafo 4.2) è indicato per il trattamento di pazienti adulti con mieloma multiplo non precedentemente trattato che non sono eleggibili al trapianto.

Lenalidomide Mylan, in associazione con desametasone, è indicato per il trattamento di pazienti adulti con mieloma multiplo sottoposti ad almeno una precedente terapia.

Sindromi mielodisplastiche

Lenalidomide Mylan come monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con anemia trasfusione-dipendente dovuta a sindromi mielodisplastiche a rischio basso o intermedio-1, associate ad anomalia citogenetica da delezione isolata del 5q, quando altre opzioni terapeutiche sono insufficienti o inadeguate.

Linfoma mantellare

Lenalidomide Mylan come monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con linfoma mantellare recidivato o refrattario (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

Linfoma follicolare

Lenalidomide Mylan in associazione con rituximab (anticorpo anti CD20) è indicato per il trattamento dei pazienti adulti con linfoma follicolare (grado 1-3a) precedentemente trattato.

Posologia

Come usare Lenalidomide Mylan: Posologia

Il trattamento con Lenalidomide Mylan deve essere supervisionato da un medico esperto nell'impiego di terapie oncologiche.

Per tutte le indicazioni descritte di seguito:

La dose è modificata in base ai risultati clinici e di laboratorio (vedere paragrafo 4.4).
Aggiustamenti della dose, durante il trattamento e alla ripresa del trattamento, sono raccomandati per gestire la trombocitopenia e la neutropenia di grado 3 o 4, o altra tossicità di grado 3 o 4 ritenuta correlata a lenalidomide.
In caso di neutropenia, si deve valutare la possibilità di utilizzare fattori di crescita nella gestione del paziente.
Il paziente può prendere una dose dimenticata se sono trascorse meno di 12 ore dall'ora prevista per la sua assunzione. Se invece sono trascorse più di 12 ore, il paziente non deve prendere la dose dimenticata, ma aspettare la solita ora del giorno seguente per prendere la dose successiva.

Posologia

Mieloma multiplo di nuova diagnosi (NDMM)

Lenalidomide in associazione con desametasone fino a progressione della malattia, in pazienti non eleggibili al trapianto

Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se la conta assoluta dei neutrofili (Absolute Neutrophil Count, ANC) è < 1,0 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 50 x 10⁹/L.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata di lenalidomide è di 25 mg per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni.

La dose raccomandata di desametasone è di 40 mg per via orale una volta al giorno nei giorni 1, 8, 15 e 22 di cicli ripetuti di 28 giorni. I pazienti possono continuare la terapia con lenalidomide e desametasone fino a progressione della malattia o a comparsa di intolleranza.

Livelli di riduzione della dose

	Lenalidomide^a	Desametasone^a
Dose iniziale	25 mg	40 mg
Livello di dose -1	20 mg	20 mg
Livello di dose -2	15 mg	12 mg
Livello di dose -3	10 mg	8 mg
Livello di dose -4	5 mg	4 mg
Livello di dose -5	2,5 mg	Non pertinente

^a La riduzione della dose per i due medicinali può essere gestita in modo indipendente.

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 25 x 10⁹/L	Interrompere la somministrazione di lenalidomide per il resto del ciclo^a
Ritornano a ≥ 50 x 10⁹/L	Quando la somministrazione viene ripresa al ciclo successivo, ridurre la dose di un livello.

^a Se si verifica tossicità limitante il dosaggio (Dose limiting toxicity, DLT) > giorno 15 di un ciclo, la somministrazione di lenalidomide verrà interrotta almeno per il resto del ciclo di 28 giorni in corso.

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC		Si raccomanda di^a
Inizialmente scende a < 0,5 x 10⁹/L		Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 1 x 10⁹/L se la neutropenia è l'unica tossicità osservata		Riprendere lenalidomide alla dose iniziale una volta al giorno
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se si osservano tossicità ematologiche dose-dipendenti diverse da neutropenia		Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 0,5 x 10⁹/L		Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L		Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno

^a A discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF) e mantenere il livello di dose di lenalidomide.

In caso di tossicità ematologica, la dose di lenalidomide può essere reintrodotta al livello di dose successivo (a partire dalla dose iniziale) al miglioramento della funzione del midollo osseo (assenza di tossicità ematologica per almeno 2 cicli consecutivi: ANC ≥ 1,5 x 10⁹/L, con una conta piastrinica ≥ 100 x 10⁹/L all'inizio di un nuovo ciclo).

Lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone, seguita da lenalidomide e desametasone, fino a progressione della malattia in pazienti non eleggibili al trapianto

Trattamento iniziale: lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone

Il trattamento con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone non deve essere iniziato se l'ANC è < 1,0 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 50 x 10⁹/L.

La dose iniziale raccomandata di lenalidomide è di 25 mg per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 14 di ciascun ciclo di 21 giorni, in associazione con bortezomib e desametasone. Bortezomib deve essere somministrato per via sottocutanea (1,3 mg/m² di superficie corporea) due volte alla settimana nei giorni 1, 4, 8 e 11 di ciascun ciclo di 21 giorni. Per maggiori informazioni riguardo alla posologia, allo schema di somministrazione e agli aggiustamenti della dose dei medicinali somministrati con lenalidomide, vedere paragrafo 5.1 e il corrispondente Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Si raccomandano fino a otto cicli di trattamento di 21 giorni (24 settimane di trattamento iniziale).

Continuazione del trattamento: lenalidomide in associazione con desametasone fino alla progressione Continuare il trattamento con lenalidomide 25 mg per via orale una volta al giorno, nei giorni 1- 21 di cicli ripetuti di 28 giorni, in associazione con desametasone. Il trattamento deve continuare fino alla progressione della malattia o a tossicità inaccettabile.

Livelli di riduzione della dose

	Lenalidomide^a
Dose iniziale	25 mg
Livello di dose - 1	20 mg
Livello di dose -2	15 mg
Livello di dose -3	10 mg
Livello di dose -4	5 mg
Livello di dose -5	2,5 mg

^aLa riduzione della dose per tutti i medicinali può essere gestita in modo indipendente

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 50 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 50 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di^a
Inizialmente scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 1 x 10⁹/L se la neutropenia è l'unica tossicità osservata	Riprendere lenalidomide alla dose iniziale una volta al giorno
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se si osservano tossicità ematologiche dose-dipendenti diverse da neutropenia	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno.

^aA discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G CSF) e mantenere il livello di dose di lenalidomide

Lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone, seguita da terapia di mantenimento con lenalidomide, in pazienti non eleggibili al trapianto

Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se l'ANC è < 1,5 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 75 x 10⁹/L.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata è lenalidomide 10 mg per via orale una volta al giorno, nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni per un massimo di 9 cicli, melfalan 0,18 mg/kg per via orale nei giorni da 1 a 4 di cicli ripetuti di 28 giorni, prednisone 2 mg/kg per via orale nei giorni da 1 a 4 di cicli ripetuti di 28 giorni. I pazienti che completano i 9 cicli o che non sono in grado di completare la terapia in associazione a causa di intolleranza devono essere trattati con lenalidomide in monoterapia, secondo lo schema seguente: 10 mg per via orale una volta al giorno, nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni fino a progressione della malattia.

Livelli di riduzione della dose

	Lenalidomide	Melfalan	Prednisone
Dose iniziale	10 mgª	0,18 mg/kg	2 mg/kg
Livello di dose -1	7,5 mg	0,14 mg/kg	1 mg/kg
Livello di dose -2	5 mg	0,10 mg/kg	0,5 mg/kg
Livello di dose -3	2,5 mg	Non pertinente	0,25 mg/kg

^a Se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi dosaggio, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF) e mantenere il dosaggio di lenalidomide.

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Inizialmente scendono a < 25 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 25 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide e melfalan al livello di dose -1
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 30 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2 o -3) una volta al giorno

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di^a
Inizialmente scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se la neutropenia è l'unica tossicità osservata	Riprendere lenalidomide alla dose iniziale una volta al giorno
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se si osservano tossicità ematologiche dose-dipendenti diverse da neutropenia	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno

^aA discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF) e mantenere il livello di dose di lenalidomide.

Terapia di mantenimento con lenalidomide in pazienti sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali (ASCT)

La terapia di mantenimento con lenalidomide deve essere iniziata dopo un adeguato recupero dei valori ematologici in seguito ad ASCT in pazienti senza evidenza di progressione. Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se l'ANC è < 1,0 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 75 x 10⁹/L.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata di lenalidomide è di 10 mg per via orale una volta al giorno, somministrata continuativamente (nei giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni) fino a progressione della malattia o a comparsa di intolleranza. Dopo 3 cicli di terapia di mantenimento con lenalidomide, la dose può essere aumentata a 15 mg per via orale una volta al giorno, se tollerata.

Livelli di riduzione della dose

	Dose iniziale (10 mg)	In caso di aumento della dose (15 mg)^a
Livello di dose -1	5 mg	10 mg
Livello di dose -2	5 mg (giorni 1-21 ogni 28 giorni)	5 mg
Livello di dose -3	Non pertinente	5 mg (giorni 1-21 ogni 28 giorni)
	Non somministrare una dose inferiore a 5 mg (giorni 1-21 ogni 28 giorni)

^a Dopo 3 cicli di terapia di mantenimento con lenalidomide, la dose può essere aumentata a 15 mg per via orale una volta al giorno, se tollerata.

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 30 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 30 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di^a
Scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa una volta al giorno

^aA discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF) e mantenere il livello di dose di lenalidomide

Mieloma multiplo con almeno una precedente terapia

Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se l'ANC è < 1,0 x 10⁹/L, e/o la conta piastrinica è < 75 x 10⁹/L, oppure, in funzione dell'infiltrazione del midollo osseo da parte delle plasmacellule, se la conta piastrinica è < 30 x 10⁹/L.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata è di 25 mg di lenalidomide per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni. La dose raccomandata di desametasone è di 40 mg per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 4, da 9 a 12 e da 17 a 20 di ogni ciclo di 28 giorni per i primi 4 cicli di terapia e successivamente di 40 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 4 ogni 28 giorni.

I medici devono valutare con attenzione il dosaggio di desametasone da usare, prendendo in considerazione le condizioni e lo stato della malattia del paziente.

Livelli di riduzione della dose

Dose iniziale	25 mg
Livello di dose -1	15 mg
Livello di dose -2	10 mg
Livello di dose -3	5 mg

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Inizialmente scendono a < 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 30 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide al livello di dose-1
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 30 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 30 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2 o -3) una volta al giorno. Non scendere al di sotto della dose di 5 mg una volta al giorno.

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di^a
Inizialmente scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se la neutropenia è l'unica tossicità osservata	Riprendere lenalidomide alla dose iniziale una volta al giorno
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L se si osservano tossicità ematologiche dose-dipendenti diverse da neutropenia	Riprendere lenalidomide al livello di dose -1 una volta al giorno.
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide.
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1, -2 o -3) una volta al giorno. Non scendere al di sotto della dose di 5 mg una volta al giorno.

^aA discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere il fattore stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF) e mantenere il livello di dose di lenalidomide.

Sindromi mielodisplastiche (MDS)

Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se l'ANC è < 0,5 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 25 x 10⁹/L.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata è di 10 mg di lenalidomide per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni.

Livelli di riduzione della dose

Dose iniziale	10 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -1	5 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 28 ogni 28 giorni
Livello di dose -2	2,5 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 28 ogni 28 giorni
Livello di dose -3	2,5 mg a giorni alterni nei giorni da 1 a 28 ogni 28 giorni

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 25 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritornano a ≥ 25 x 10⁹/L - < 50 x 10⁹/L in almeno 2 occasioni per ≥ 7 giorni o se la conta piastrinica ritorna a ≥ 50 x 10⁹/L in qualsiasi momento	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1, -2 o -3)

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) - neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di
Scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 0,5 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1, -2 o -3)

Sospensione di lenalidomide

I pazienti che non presentano almeno una lieve risposta eritroide entro 4 mesi dall'inizio della terapia, dimostrata da una riduzione di almeno il 50% del fabbisogno trasfusionale o, se non sottoposti a trasfusioni, da un aumento di 1 g/dL dell'emoglobina, devono sospendere il trattamento con lenalidomide.

Linfoma mantellare (MCL)

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata è di 25 mg di lenalidomide per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni.

Livelli di riduzione della dose

Dose iniziale	25 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -1	20 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -2	15 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -3	10 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -4	5 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni
Livello di dose -5	2,5 mg una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni¹ 5 mg a giorni alterni nei giorni da 1 a 21 ogni 28 giorni

¹ Nei paesi in cui la capsula da 2,5 mg è disponibile.

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 50 x 10⁹/L Ritornano a ≥ 60 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una conta completa delle cellule ematiche (CBC) almeno ogni 7 giorni Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1)
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 50 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una CBC almeno ogni 7 giorni
Ritornano a ≥ 60 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2, -3, -4 o -5). Non scendere al di sotto del dosaggio -5

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) - neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di
Scende a < 1 x 10⁹/L per almeno 7 giorni o Scende a < 1 x 10⁹/L con febbre associata (temperatura corporea ≥ 38,5 °C) oppure Scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una CBC almeno ogni 7 giorni
Ritorna a ≥ 1 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1)
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 1 x 10⁹/L per almeno 7 giorni o riduzione a < 1 x 10⁹/L con febbre associata (temperatura corporea ≥ 38,5 °C) oppure riduzione a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide
Ritorna a ≥ 1 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2, -3, -4, -5) una volta al giorno. Non scendere al di sotto del dosaggio -5

Linfoma follicolare (LF)

Il trattamento con lenalidomide non deve essere iniziato se l'ANC è < 1 x 10⁹/L e/o la conta piastrinica è < 50 x 10⁹/L, a meno che non sia secondaria a infiltrazione del linfoma nel midollo osseo.

Dose raccomandata

La dose iniziale raccomandata di lenalidomide è di 20 mg, somministrata per via orale una volta al giorno nei giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni, fino a 12 cicli di trattamento. La dose iniziale raccomandata di rituximab è di 375 mg/m² per via endovenosa (e.v.) ogni settimana nel ciclo 1 (giorni 1, 8, 15 e 22) e nel giorno 1 di ogni ciclo di 28 giorni dal ciclo 2 al ciclo 5.

Livelli di riduzione della dose

Dose iniziale	20 mg una volta al giorno nei giorni 1-21, ogni 28 giorni
Livello di dose -1	15 mg una volta al giorno nei giorni 1-21, ogni 28 giorni
Livello di dose -2	10 mg una volta al giorno nei giorni 1-21, ogni 28 giorni
Livello di dose -3^,	5 mg una volta al giorno nei giorni 1-21, ogni 28 giorni

Per gli aggiustamenti della dose dovuti a tossicità di rituximab, fare riferimento al corrispondente Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Trombocitopenia

Se le piastrine	Si raccomanda di
Scendono a < 50 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una conta completa delle cellule ematiche (CBC) almeno ogni 7 giorni
Ritornano a ≥ 50 x 10⁹/L	Riprendere alla dose successiva più bassa (livello di dose -1)
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 50 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una CBC almeno ogni 7 giorni
Ritornano a ≥ 50 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2 o -3). Non scendere al di sotto del dosaggio -3.

Conta assoluta dei neutrofili (ANC) – neutropenia

Se l'ANC	Si raccomanda di^a
Scende a < 1,0x 10⁹/L per almeno 7 giorni o Scende a < 1,0 x 10⁹/L con febbre associata (temperatura corporea ≥ 38,5 °C) oppure Scende a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una CBC almeno ogni 7 giorni
Ritorna a ≥ 1,0 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -1)
Per ogni successiva riduzione al di sotto di 1,0 x 10⁹/L per almeno 7 giorni o riduzione a < 1,0 x 10⁹/L con febbre associata (temperatura corporea ≥ 38,5 °C) oppure riduzione a < 0,5 x 10⁹/L	Interrompere il trattamento con lenalidomide ed eseguire una CBC almeno ogni 7 giorni
Ritorna a ≥ 1 x 10⁹/L	Riprendere lenalidomide alla dose successiva più bassa (livello di dose -2 o -3,). Non scendere al di sotto del livello di dose -3

ª A discrezione del medico, se la neutropenia è l'unica tossicità a qualsiasi livello di dose, aggiungere G-CSF

Linfoma mantellare (MCL) o linfoma follicolare (FL)

Sindrome da lisi tumorale (TLS)

Tutti i pazienti devono ricevere una profilassi contro la TLS (allopurinolo, rasburicasi o un farmaco equivalente conformemente alle linee guida istituzionali) ed essere bene idratati (per via orale) durante la prima settimana del primo ciclo o, se clinicamente indicato, per un periodo più prolungato. Per monitorare la TLS i pazienti devono eseguire un pannello di esami biochimici settimanalmente durante il primo ciclo e secondo indicazione clinica.

Lenalidomide può essere continuata (mantenere la dose) nei pazienti con TLS di laboratorio o TLS clinica di grado 1, oppure a discrezione del medico, si riduce la dose di un livello, continuando lenalidomide. È necessario fornire un'intensa idratazione per via endovenosa e attuare appropriate misure mediche conformemente alla pratica standard di cura locale, fino a correggere le anomalie elettrolitiche. Per ridurre l'iperuricemia può essere necessaria una terapia con rasburicasi. Il paziente può essere ospedalizzato a discrezione del medico.

Nei pazienti con TLS di grado da 2 a 4 occorre interrompere il trattamento con lenalidomide e eseguire esami biochimici ogni settimana o in base all'indicazione clinica. È necessario fornire un'intensa idratazione per via endovenosa e attuare appropriate misure mediche conformemente alla pratica standard di cura locale, fino a correggere le anomalie elettrolitiche. La terapia con rasburicasi e l'ospedalizzazione del paziente sono a discrezione del medico. Una volta che la TLS è regredita al grado 0, iniziare di nuovo la terapia con lenalidomide alla dose successiva più bassa a discrezione del medico (vedere paragrafo 4.4).

Tumour Flare Reaction

A discrezione del medico, il trattamento con lenalidomide può essere continuato in pazienti con Tumour Flare Reaction (TFR) di grado 1 o 2, senza interruzioni o modificazioni. A discrezione del medico, può essere somministrata una terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi per brevi periodi e/o analgesici narcotici. Nei pazienti con TFR di grado 3 o 4, si deve sospendere il trattamento con lenalidomide e avviare la terapia con FANS, corticosteroidi e/o narcotici analgesici. Dopo riduzione della TFR a ≤ grado 1, riprendere il trattamento con lenalidomide allo stesso livello di dose per il resto del ciclo. Per la gestione dei sintomi i pazienti possono essere trattati secondo le linee guida per la TFR di grado 1 e 2 (vedere paragrafo 4.4).

Tutte le indicazioni

Per altri effetti tossici di grado 3 o 4 che si ritengano correlati a lenalidomide, il trattamento deve essere interrotto e deve essere ripreso alla dose successiva più bassa solamente quando la tossicità è scesa ad un livello ≤ grado 2, a discrezione del medico.

Deve essere considerata la sospensione o l'interruzione di lenalidomide in caso di rash cutaneo di grado 2 o 3. Il trattamento con lenalidomide deve essere interrotto in caso di angioedema, reazione anafilattica, rash di grado 4, rash esfoliativo o bolloso, o in caso di sospetta sindrome di Stevens-Johnson (SSJ), necrolisi epidermica tossica (NET) o reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) e non deve essere ripreso dopo la sospensione avvenuta a causa di queste reazioni.

Popolazioni speciali

Popolazione pediatrica

Lenalidomide Mylan non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti dalla nascita e fino ai 18 anni di età a causa di problematiche di sicurezza (vedere paragrafo 5.1).

Anziani

I dati di farmacocinetica al momento disponibili sono riportati nel paragrafo 5.2. Lenalidomide è stata utilizzata in studi clinici condotti su pazienti con mieloma multiplo fino a 91 anni d'età, in pazienti con sindromi mielodisplastiche fino a 95 anni d'età e in pazienti con linfoma mantellare fino a 88 anni d'età (vedere paragrafo 5.1).

Poiché i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di presentare una funzionalità renale ridotta, è necessario porre particolare attenzione nella scelta della dose ed eseguire per prudenza un monitoraggio della funzionalità renale.

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto

I pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi di età uguale o superiore a 75 anni devono essere attentamente valutati prima di considerare il trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Per i pazienti di età superiore a 75 anni trattati con lenalidomide in associazione con desametasone, la dose iniziale di desametasone è di 20 mg una volta al giorno nei giorni 1, 8, 15 e 22 di ogni ciclo di trattamento di 28 giorni.

Non si propongono aggiustamenti della dose per i pazienti di età superiore a 75 anni trattati con lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone.

Nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi di età uguale o superiore a 75 anni trattati con lenalidomide, si è registrata una più elevata incidenza di reazioni avverse gravi e di reazioni avverse che hanno comportato l'interruzione del trattamento.

La terapia con lenalidomide in associazione è stata meno tollerata nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi di età superiore a 75 anni, rispetto alla popolazione più giovane. Tra questi pazienti, la percentuale che ha interrotto il trattamento a causa di intolleranza (eventi avversi di grado 3 o 4 ed eventi avversi gravi) è stata più elevata rispetto ai pazienti di età < 75 anni.

Mieloma multiplo: pazienti trattati in precedenza con almeno una terapia

La percentuale di pazienti con mieloma multiplo di età uguale o superiore a 65 anni non era significativamente diversa tra i gruppi trattati con lenalidomide/desametasone e con placebo/desametasone. In generale, tra questi pazienti e i pazienti più giovani non sono state osservate differenze in termini di sicurezza ed efficacia, anche se una maggiore predisposizione dei pazienti più anziani non può essere esclusa.

Sindromi mielodisplastiche

Per i pazienti con sindromi mielodisplastiche trattati con lenalidomide, non è stata osservata alcuna differenza complessiva in termini di sicurezza ed efficacia tra pazienti di età superiore a 65 anni e pazienti più giovani.

Linfoma mantellare

Per i pazienti con linfoma mantellare trattati con lenalidomide, non è stata osservata alcuna differenza complessiva in termini di sicurezza ed efficacia tra pazienti di età pari o superiore a 65 anni e pazienti di età inferiore a 65 anni.

Linfoma follicolare

Per i pazienti con linfoma follicolare trattati con lenalidomide in associazione con rituximab, la percentuale complessiva di eventi avversi nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni è simile a quella dei pazienti di età inferiore a 65 anni. Tra i pazienti delle due fasce di età non è stata osservata alcuna differenza di efficacia.

Pazienti con compromissione renale

Lenalidomide viene principalmente escreta attraverso i reni; nei pazienti con gradi più elevati di compromissione renale la tollerabilità del trattamento può essere alterata (vedere paragrafo 4.4). È necessario porre particolare attenzione nello scegliere il dosaggio ed è consigliabile un monitoraggio della funzionalità renale.

Nei pazienti con lieve compromissione renale e mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche, linfoma mantellare o linfoma follicolare non è necessario alcun aggiustamento della dose.

Nei pazienti con moderata o grave compromissione renale o con malattia renale allo stadio terminale, all'inizio della terapia e per tutta la durata del trattamento, si raccomandano i seguenti aggiustamenti della dose. Non ci sono esperienze di studi clinici di fase 3 in pazienti con malattia renale allo stadio terminale (End Stage Renal Disease, ESRD) (CLcr < 30 mL/min, con necessità di dialisi).

Mieloma multiplo

Funzionalità renale (CLcr)	Aggiustamenti della dose
Moderata compromissione renale (30 ≤ CLcr < 50 mL/min)	10 mg una volta al giorno¹
Grave compromissione renale (CLcr < 30 mL/min, senza necessità di dialisi)	7,5 mg una volta al giorno² 15 mg a giorni alterni
Malattia renale allo stadio terminale (ESRD) (CLcr < 30 mL/min, con necessità di dialisi)	5 mg una volta al giorno. Nei giorni di dialisi, la dose deve essere somministrata dopo la dialisi.

¹ La dose può essere aumentata a 15 mg una volta al giorno dopo 2 cicli qualora il paziente non risponda al trattamento, ma tolleri il medicinale.

²Nei paesi in cui la capsula da 7,5 mg è disponibile.

Sindromi mielodisplastiche

Funzionalità renale (CLcr)	Aggiustamenti della dose
Moderata compromissione renale (30 ≤ CLcr < 50 mL/min)	Dose iniziale	5 mg una volta al giorno (giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -1*	2,5 mg una volta al giorno (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -2*	2,5 mg a giorni alterni (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)
Grave compromissione renale (CLcr < 30 mL/min, senza necessità di dialisi)	Dose iniziale	2,5 mg una volta al giorno (giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -1*	2,5 mg a giorni alterni (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -2*	2,5 mg due volte la settimana (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)
Malattia renale allo stadio terminale (ESRD) (CLcr < 30 mL/min, con necessità di dialisi) Nei giorni di dialisi, la dose deve essere somministrata dopo la dialisi.	Dose iniziale	2,5 mg una volta al giorno (giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -1*	2,5 mg a giorni alterni (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)
	Livello di dose -2*	2,5 mg due volte la settimana (giorni da 1 a 28 di cicli ripetuti di 28 giorni)

* Livelli di riduzione della dose raccomandati durante il trattamento e alla ripresa del trattamento, per gestire la neutropenia o la trombocitopenia di grado 3 o 4, o altra tossicità di grado 3 o 4 ritenuta correlata a lenalidomide, come descritto in precedenza.

Linfoma mantellare

Funzionalità renale (CLcr)	Aggiustamenti della dose (giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni)
Moderata compromissione renale (30 ≤ CLcr < 50 mL/min)	10 mg una volta al giorno¹
Grave compromissione renale (CLcr < 30 mL/min, senza necessità di dialisi)	7,5 mg una volta al giorno² 15 mg a giorni alterni
Malattia renale allo stadio terminale (ESRD) (CLcr < 30 mL/min, con necessità di dialisi)	5 mg una volta al giorno. Nei giorni di dialisi, la dose deve essere somministrata dopo la dialisi.

¹La dose può essere aumentata a 15 mg una volta al giorno dopo 2 cicli qualora il paziente non risponda al trattamento, ma tolleri il medicinale.

² Nei paesi in cui la capsula da 7,5 mg è disponibile.

Linfoma follicolare

Funzionalità renale (CLcr)	Aggiustamenti della dose (giorni da 1 a 21 di cicli ripetuti di 28 giorni)
Moderata compromissione renale (30 ≤ CLcr < 60 mL/min)	10 mg una volta al giorno^{1, 2}
Grave compromissione renale (CLcr < 30 mL/min, senza necessità di dialisi)	5 mg una volta al giorno
Malattia renale allo stadio terminale (ESRD) (CLcr < 30 mL/min, con necessità di dialisi)	5 mg una volta al giorno. Nei giorni di dialisi, la dose deve essere somministrata dopo la dialisi.

¹ La dose può essere aumentata a 15 mg una volta al giorno dopo 2 cicli, qualora il paziente abbia tollerato la terapia.

² I pazienti che iniziano con una dose di 10 mg, in caso di riduzione della dose per gestire la neutropenia o la trombocitopenia di grado 3 o 4, oppure altre tossicità di grado 3 o 4 ritenute correlate alla lenalidomide non devono essere trattati con dosi inferiori a 5 mg a giorni alterni o 2,5 mg una volta al giorno.

Dopo l'inizio della terapia con lenalidomide, la successiva modifica della dose di lenalidomide in pazienti con funzionalità renale alterata deve basarsi sulla tollerabilità del trattamento per il singolo paziente, come sopra descritto.

Pazienti con compromissione epatica

Lenalidomide non è stata formalmente studiata in pazienti con compromissione epatica e non vi sono specifiche raccomandazioni di dosaggio.

Modo di somministrazione

Uso orale.

Le capsule di Lenalidomide Mylan devono essere assunte per via orale nei giorni stabiliti, circa alla stessa ora. Le capsule non devono essere aperte, spezzate o masticate. Le capsule devono essere deglutite intere, preferibilmente con acqua, con o senza assunzione di cibo.

Si raccomanda di fare pressione su un solo lato della capsula per estrarla dal blister, riducendo così il rischio di deformarla o romperla.

Controindicazioni

Quando non dev'essere usato Lenalidomide Mylan

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
Donne in gravidanza
Donne potenzialmente fertili, a meno che non siano rispettate tutte le condizioni del Programma di Prevenzione della Gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Cosa serve sapere prima di prendere Lenalidomide Mylan

Quando Lenalidomide è somministrata in associazione con altri medicinali, prima di iniziare il trattamento consultare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto corrispondente.

Precauzioni in caso di gravidanza

Lenalidomide è strutturalmente correlata a talidomide, un principio attivo con noto effetto teratogeno nell'uomo, che causa gravi difetti congeniti potenzialmente letali. Lenalidomide ha indotto nelle scimmie malformazioni simili a quelle descritte per talidomide (vedere paragrafi 4.6 e 5.3). In caso di assunzione durante la gravidanza, nella specie umana è atteso un effetto teratogeno di lenalidomide.

Le condizioni del Programma di Prevenzione della Gravidanza devono essere soddisfatte per tutte le pazienti, a meno che non vi siano prove certe che la paziente non è in grado di concepire.

Criteri per stabilire che una donna non sia potenzialmente fertile

Una paziente di sesso femminile o la partner di un paziente di sesso maschile è considerata in grado di concepire a meno che non rispetti almeno uno dei seguenti criteri:

Età ≥ 50 anni e amenorrea naturale per ≥ 1 anno (l'amenorrea conseguente una terapia antitumorale o durante l'allattamento non esclude la potenziale fertilità)
Insufficienza ovarica precoce confermata da un ginecologo
Pregressa salpingo-ovariectomia bilaterale o isterectomia
Genotipo XY, sindrome di Turner, agenesia uterina.

Orientamento

Lenalidomide è controindicata per le donne potenzialmente fertili a meno che non siano soddisfatte tutte le seguenti condizioni:

La paziente è consapevole che un rischio teratogeno per il feto è atteso
La paziente è consapevole della necessità di adottare metodi contraccettivi efficaci, senza interruzione, almeno 4 settimane prima di iniziare il trattamento, per l'intera durata del trattamento e fino ad almeno 4 settimane dopo la fine del trattamento
Anche in presenza di amenorrea, una paziente potenzialmente fertile deve seguire tutte le raccomandazioni per una contraccezione efficace
La paziente deve essere in grado di attenersi a misure contraccettive efficaci
La paziente è informata e consapevole delle conseguenze potenziali di una gravidanza e della necessità di rivolgersi immediatamente al medico se esista il rischio di una gravidanza
La paziente è consapevole della necessità di iniziare il trattamento non appena le venga dispensata lenalidomide, a seguito di un test di gravidanza negativo
La paziente è consapevole della necessità e accetta di sottoporsi a test di gravidanza almeno ogni 4 settimane, ad eccezione dei casi di confermata sterilizzazione tramite legatura delle tube
La paziente dichiara di essere consapevole dei rischi e delle precauzioni necessarie associate all'uso di lenalidomide

Per quanto riguarda i pazienti di sesso maschile che assumono lenalidomide, studi farmacocinetici hanno dimostrato che, durante il trattamento, lenalidomide è presente a livelli estremamente bassi nel liquido seminale e non è rilevabile nel liquido seminale di soggetti sani 3 giorni dopo la sospensione della sostanza (vedere paragrafo 5.2). Per precauzione e prendendo in considerazione le popolazioni speciali di pazienti con un tempo di eliminazione prolungato, quali ad esempio pazienti con compromissione renale, tutti i pazienti di sesso maschile che assumono lenalidomide devono soddisfare le seguenti condizioni:

Essere consapevoli del rischio teratogeno atteso in caso di attività sessuale con una donna in gravidanza o potenzialmente fertile
Essere consapevoli della necessità di utilizzare profilattici in caso di attività sessuale con una donna in gravidanza o potenzialmente fertile che non adotta misure contraccettive efficaci (anche nel caso in cui l'uomo abbia effettuato un intervento di vasectomia) durante il trattamento e per almeno 7 giorni dopo la sospensione della dose e/o l'interruzione del trattamento.
Essere consapevole che, se la partner inizia una gravidanza mentre il paziente sta assumendo Lenalidomide Mylan o subito dopo aver interrotto il trattamento con Lenalidomide Mylan, deve informarne immediatamente il medico e deve indirizzare la partner da un medico specialista o con esperienza in teratologia che possa valutare la situazione ed esprimere un parere.

In caso di donne potenzialmente fertili, il medico deve assicurarsi che:

La paziente soddisfi i requisiti del Programma di Prevenzione della Gravidanza, compresa la conferma che abbia un adeguato livello di comprensione
La paziente abbia accettato le condizioni menzionate in precedenza

Contraccezione

Le donne potenzialmente fertili devono utilizzare almeno un metodo contraccettivo efficace per almeno 4 settimane prima della terapia, durante la terapia e fino ad almeno 4 settimane dopo la terapia con lenalidomide, ed anche in caso di sospensione della dose, a meno che la paziente non si impegni a osservare un'astinenza assoluta e continua, confermata mese per mese. Nel caso non sia stata già iniziata una terapia anticoncezionale efficace, la paziente deve essere indirizzata a un medico specialista, al fine di instaurare un metodo contraccettivo efficace.

Di seguito, esempi di metodi contraccettivi considerati adeguati:

Impianto
Sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (IUS)
Medrossiprogesterone acetato depot
Sterilizzazione tubarica
Rapporto sessuale solo con partner di sesso maschile vasectomizzato; la vasectomia deve essere confermata da due analisi negative del liquido seminale
Pillole a base di solo progestinico per inibire l'ovulazione (ad es. desogestrel)

A causa dell'aumentato rischio di tromboembolia venosa in pazienti con mieloma multiplo che assumono lenalidomide in regimi terapeutici di associazione, e in misura minore in pazienti con mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche e linfoma mantellare che assumono lenalidomide in monoterapia, è sconsigliato l'uso di contraccettivi orali di tipo combinato (vedere anche paragrafo 4.5). Se la paziente sta attualmente assumendo un contraccettivo orale di tipo combinato, deve sostituire il metodo anticoncezionale con uno di quelli sopra indicati. Il rischio di tromboembolia venosa permane per 4 6 settimane dopo la sospensione del contraccettivo orale di tipo combinato.

L'efficacia di steroidi contraccettivi può ridursi durante il trattamento concomitante con desametasone (vedere paragrafo 4.5).

Gli impianti e i sistemi intrauterini a rilascio di levonorgestrel sono associati ad un aumentato rischio di infezione dal momento dell'inserimento, nonché a sanguinamento vaginale irregolare. Deve essere considerata la possibilità di una profilassi a base di antibiotici, in particolare nelle pazienti affette da neutropenia.

I dispositivi intrauterini a rilascio di rame sono generalmente sconsigliati a causa del potenziale rischio di infezione dal momento dell'inserimento e a causa della perdita di sangue mestruale, che può avere effetti negativi sulle pazienti che presentano neutropenia o trombocitopenia.

Test di gravidanza

In accordo con la pratica locale, in pazienti potenzialmente fertili, devono essere eseguiti, sotto controllo medico, test di gravidanza, con una sensibilità minima di 25 mUI/mL, secondo le modalità descritte di seguito. Questo obbligo è valido anche per pazienti potenzialmente fertili che praticano astinenza assoluta e continua. Idealmente, il test di gravidanza, la prescrizione e la dispensazione del medicinale devono avvenire nello stesso giorno. Lenalidomide deve essere dispensata alle pazienti potenzialmente fertili entro 7 giorni dalla data di prescrizione.

Prima di iniziare il trattamento

Stabilito che la paziente abbia adottato un metodo contraccettivo efficace per almeno 4 settimane, deve essere eseguito un test di gravidanza sotto controllo medico durante il consulto in cui viene prescritta lenalidomide, oppure nei 3 giorni precedenti la visita dal medico. Il test deve garantire che la paziente non sia in gravidanza prima di iniziare il trattamento con lenalidomide.

Follow-up e termine del trattamento

Un test di gravidanza sotto controllo medico deve essere ripetuto almeno ogni 4 settimane, comprese almeno le 4 settimane successive alla fine del trattamento, ad eccezione dei casi di confermata sterilizzazione tramite legatura delle tube. Questi test di gravidanza devono essere eseguiti lo stesso giorno della prescrizione medica oppure nei 3 giorni precedenti la visita del medico.

Ulteriori precauzioni di impiego

I pazienti devono essere istruiti a non dare mai questo medicinale ad altre persone e a restituire al farmacista le capsule non utilizzate alla fine del trattamento per lo smaltimento sicuro.

I pazienti non devono donare il sangue, liquido seminale o sperma durante il trattamento (anche durante le sospensioni della dose) con lenalidomide e per almeno 7 giorni dopo l'interruzione del trattamento.

Gli operatori sanitari e coloro che prestano assistenza al paziente devono indossare guanti monouso quando manipolano il blister o la capsula. Le donne in gravidanza accertata o sospetta non devono manipolare il blister o la capsula (vedere paragrafo 6.6).

Materiali educazionali, limitazioni di prescrizione e dispensazione

Per aiutare i pazienti ad evitare l'esposizione del feto a lenalidomide, il titolare dell'Autorizzazione all'Immissione in Commercio fornirà materiale educazionale agli operatori sanitari, per rafforzare le avvertenze sull'attesa teratogenicità di lenalidomide, per offrire consigli sulla contraccezione prima che venga iniziato il trattamento e per dare indicazioni sulla necessità di eseguire il test di gravidanza. Il prescrittore deve informare i pazienti in merito al rischio teratogeno atteso e alle rigorose misure di prevenzione della gravidanza, come specificato nel Programma di Prevenzione della Gravidanza, e fornire ai pazienti l'apposito opuscolo educazionale, la scheda paziente e/o strumento equivalente, come concordato con ciascuna Autorità Nazionale Competente. In collaborazione con ciascuna Autorità Nazionale Competente, è stato implementato un programma di accesso controllato che include l'utilizzo di una scheda paziente e/o strumento equivalente, per i controlli della prescrizione e/o della dispensazione, e la raccolta delle informazioni relative all'indicazione, in modo da controllare l'uso off-label del medicinale all'interno del territorio nazionale. Idealmente, il test di gravidanza, il rilascio della prescrizione e la dispensazione del medicinale devono avvenire nello stesso giorno. La dispensanzione di Lenalidomide alle donne potenzialmente fertili deve avvenire entro 7 giorni dalla data di prescrizione e successivamente al risultato negativo di un test di gravidanza effettuato sotto la supervisione del medico. Per le donne potenzialmente fertili la prescrizione può essere per una durata massima di trattamento di 4 settimane secondo i regimi posologici per le indicazioni approvate (vedere paragrafo 4.2), per tutti gli altri pazienti la prescrizione può essere per una durata massima di trattamento di 12 settimane.

Ulteriori avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Infarto del miocardio

Sono stati osservati casi di infarto del miocardio in pazienti che hanno ricevuto lenalidomide, in particolare in quelli con fattori di rischio noti e entro i primi 12 mesi, quando è stato somministrato in associazione con desametasone. I pazienti con fattori di rischio noti, compresi quelli con precedente trombosi, devono essere monitorati attentamente e si deve intervenire per tentare di minimizzare tutti i fattori di rischio modificabili (ad es. fumo, ipertensione e iperlipidemia).

Eventi tromboembolici venosi e arteriosi

Nei pazienti con mieloma multiplo, l'associazione di lenalidomide e desametasone è associata a un aumentato rischio di tromboembolia venosa (principalmente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare). Il rischio di tromboembolia venosa si è evidenziato in misura minore quando lenalidomide è stata somministrata in associazione con melfalan e prednisone.

Nei pazienti con mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche e linfoma mantellare, il trattamento con lenalidomide in monoterapia è stato associato a un rischio inferiore di tromboembolia venosa (principalmente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare) rispetto ai pazienti con mieloma multiplo trattati con lenalidomide nella terapia in associazione (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).

Nei pazienti con mieloma multiplo, l'associazione di lenalidomide e desametasone è associata a un aumentato rischio di tromboembolia arteriosa (principalmente infarto del miocardio ed evento cerebrovascolare), che si è evidenziato in misura minore quando lenalidomide è stata somministrata in associazione a melfalan e prednisone. Il rischio di tromboembolia arteriosa è inferiore nei pazienti con mieloma multiplo trattati con lenalidomide in monoterapia rispetto ai pazienti con mieloma multiplo trattati con lenalidomide in regime terapeutico di associazione.

Pertanto, i pazienti con fattori di rischio noti di tromboembolia – compresa una precedente trombosi – devono essere monitorati attentamente. Si deve intervenire per tentare di minimizzare tutti i fattori di rischio modificabili (ad es. fumo, ipertensione e iperlipidemia). In questi pazienti, anche la somministrazione concomitante di agenti eritropoietici o una precedente anamnesi di eventi tromboembolici possono aumentare il rischio di trombosi. Si raccomanda pertanto, nei pazienti con mieloma multiplo che assumono lenalidomide e desametasone, di usare con precauzione agenti eritropoietici o altri agenti che possano aumentare il rischio di trombosi, come ad es. una terapia ormonale sostitutiva. Qualora la concentrazione di emoglobina aumenti oltre i 12 g/dL l'uso degli agenti eritropoietici deve essere interrotto.

I pazienti e i medici devono essere consapevoli della necessità di prestare attenzione ai segni e ai sintomi di tromboembolia. I pazienti devono rivolgersi al medico nel caso di comparsa di sintomi quali respiro corto, dolore al torace, gonfiore agli arti inferiori o superiori. A scopo profilattico, deve essere raccomandata l'assunzione di medicinali antitrombotici, soprattutto in pazienti con ulteriori fattori di rischio trombotico. La decisione di adottare misure profilattiche antitrombotiche deve essere presa dopo avere attentamente valutato i fattori di rischio relativi ad ogni singolo paziente.

Se il paziente manifesta un qualsiasi evento tromboembolico, il trattamento deve essere interrotto e si deve iniziare una terapia anticoagulante standard. Una volta che il paziente è stato stabilizzato con terapia anticoagulante e tutte le complicazioni dell'evento tromboembolico sono state risolte, il trattamento con lenalidomide può essere ripreso alla dose originale a seguito di una valutazione beneficio rischio. Il paziente deve continuare la terapia anticoagulante durante il trattamento con lenalidomide.

Ipertensione polmonare

Sono stati segnalati casi di ipertensione polmonare, alcuni fatali, in pazienti trattati con lenalidomide. I pazienti devono essere valutati per rilevare segni e sintomi di malattia cardiopolmonare preesistente prima di iniziare e durante la terapia con lenalidomide.

Neutropenia e trombocitopenia

Le tossicità principali che limitano il dosaggio di lenalidomide includono neutropenia e trombocitopenia. Al fine di monitorare l'eventuale comparsa di citopenia, si deve eseguire una conta completa delle cellule ematiche, inclusa conta leucocitaria anche differenziale, conta delle piastrine, emoglobina ed ematocrito, al basale, una volta a settimana, durante le prime 8 settimane di trattamento con lenalidomide, e, successivamente, una volta al mese. Nei pazienti con linfoma mantellare, lo schema di monitoraggio deve essere ogni 2 settimane nei cicli 3 e 4 e successivamente all'inizio di ogni ciclo. Nei pazienti con linfoma follicolare, lo schema di monitoraggio deve avvenire settimanalmente nelle prime 3 settimane del ciclo 1 (28 giorni), ogni 2 settimane durante i cicli da

2 a 4 e, successivamente, all'inizio di ciascun ciclo. Può rendersi necessaria una interruzione e/o riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2).

In caso di neutropenia, il medico deve valutare la possibilità di utilizzare fattori della crescita nella gestione del paziente. I pazienti devono essere avvertiti di riferire immediatamente la comparsa di episodi febbrili.

I pazienti e i medici devono tenere sotto osservazione i segni e i sintomi di sanguinamento, incluse petecchie ed epistassi, soprattutto nei pazienti sottoposti a trattamento concomitante che può indurre sanguinamento (vedere paragrafo 4.8, Disturbi emorragici).

Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di lenalidomide con altri agenti mielosoppressivi.

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti sottoposti ad ASCT trattati con lenalidomide in terapia di mantenimento

Le reazioni avverse osservate nello studio CALGB 100104 includevano eventi segnalati dopo trattamento con melfalan ad alte dosi e ASCT (HDM/ASCT) oltre a eventi segnalati nel periodo della terapia di mantenimento. Una seconda analisi ha identificato gli eventi che si sono verificati successivamente all'inizio della terapia di mantenimento. Nello studio IFM 2005-02, le reazioni avverse erano relative solamente al periodo della terapia di mantenimento.

Nel complesso, nei 2 studi che hanno valutato la terapia di mantenimento con lenalidomide nei pazienti con NDMM sottoposti ad ASCT, la neutropenia di grado 4 è stata osservata con frequenza più elevata nei bracci in terapia di mantenimento con lenalidomide rispetto ai bracci di mantenimento con placebo (rispettivamente 32,1% vs 26,7% [16,1% vs 1,8% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio CALGB 100104 e 16,4% vs 0,7% nello studio IFM 2005-02). Eventi avversi di neutropenia insorti durante il trattamento che hanno comportato l'interruzione di lenalidomide sono stati segnalati rispettivamente nel 2,2% dei pazienti nello studio CALGB 100104 e nel 2,4% dei pazienti nello studio IFM 2005-02. In entrambi gli studi la neutropenia febbrile di grado 4 è stata segnalata con frequenze simili nei bracci in terapia di mantenimento con lenalidomide e nei bracci di mantenimento con placebo (rispettivamente 0,4% vs 0,5% [0,4% vs 0,5% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio CALGB 100104 e 0,3% vs 0% nello studio IFM 2005-02).

È necessario avvisare i pazienti di riferire immediatamente la comparsa di episodi febbrili; può essere necessaria la sospensione del trattamento e/o la riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2).

Negli studi che hanno valutato la terapia di mantenimento con lenalidomide nei pazienti con NDMM sottoposti ad ASCT, la trombocitopenia di grado 3 e 4 è stata osservata con frequenza più elevata nei bracci in terapia di mantenimento con lenalidomide rispetto ai bracci di mantenimento con placebo (rispettivamente 37,5% vs 30,3% [17,9% vs 4,1% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio CALGB 100104 e 13,0% vs 2,9% nello studio IFM 2005-02). I pazienti e i medici devono tenere sotto osservazione i segni e i sintomi di sanguinamento, incluse petecchie ed epistassi, soprattutto nei pazienti che assumono medicinali concomitanti che possono indurre sanguinamento (vedere paragrafo 4.8, Disturbi emorragici).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone

Nello studio SWOG S0777, neutropenia di grado 4 è stata osservata con una frequenza minore nel braccio lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone (RVd) rispetto al braccio di confronto Rd (2,7% vs 5,9%). Neutropenia febbrile di grado 4 è stata segnalata con frequenze simili nei bracci RVd ed Rd (0,0% vs 0,4%). I pazienti devono essere avvisati di riferire immediatamente la comparsa di episodi febbrili; possono essere necessarie la sospensione del trattamento e/o una riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2).

Trombocitopenia di grado 3 o 4 è stata osservata con una frequenza maggiore nel braccio RVd rispetto al braccio di confronto Rd (17,2% vs 9,4%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con desametasone a basso dosaggio

È stata osservata neutropenia di grado 4 in misura minore nei bracci di trattamento con lenalidomide in associazione con desametasone, rispetto al braccio di confronto (8,5% in Rd [trattamento continuativo] e in Rd18 [trattamento per 18 cicli di quattro settimane], rispetto al 15% nel braccio melfalan/prednisone/talidomide, vedere paragrafo 4.8). Gli episodi di neutropenia febbrile di grado 4 erano coerenti con il braccio di confronto (0,6% nei pazienti trattati con lenalidomide/desametasone Rd e Rd18, rispetto a 0,7% nei pazienti del braccio melfalan/prednisone/talidomide, vedere

paragrafo 4.8).

È stata osservata trombocitopenia di grado 3 o 4 in misura minore nei bracci Rd e Rd18, rispetto al braccio di confronto (rispettivamente 8,1% vs 11,1%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone

Negli studi clinici in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, l'associazione di lenalidomide con melfalan e prednisone è associata a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 4 (34,1% nei pazienti del braccio melfalan, prednisone e lenalidomide seguito da lenalidomide [MPR+R] e melfalan, prednisone e lenalidomide seguito da placebo [MPR+p], rispetto al 7,8% dei pazienti trattati con MPp+p; vedere paragrafo 4.8). Episodi di neutropenia febbrile di grado 4 sono stati osservati non di frequente (1,7% nei pazienti trattati con MPR+R/MPR+p, rispetto a 0,0% nei pazienti trattati con MPp+p; vedere paragrafo 4.8).

Nei pazienti con mieloma multiplo, l'associazione di lenalidomide con melfalan e prednisone è associata a una più elevata incidenza di trombocitopenia di grado 3 e di grado 4 (40,4% nei pazienti trattati con MPR+R/MPR+p, rispetto a 13,7% nei pazienti trattati con MPp+p; vedere paragrafo 4.8).

Mieloma multiplo: pazienti con almeno una precedente terapia

Nei pazienti con mieloma multiplo sottoposti ad almeno una precedente terapia, l'associazione di lenalidomide e desametasone è associata a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 4 (5,1% dei pazienti trattati con lenalidomide/desametasone rispetto allo 0,6% dei pazienti trattati con placebo/desametasone; vedere paragrafo 4.8). Episodi di neutropenia febbrile di grado 4 sono stati osservati non di frequente (nello 0,6% dei pazienti trattati con lenalidomide/desametasone rispetto allo 0,0% dei pazienti trattati con placebo/desametasone; vedere paragrafo 4.8).

Nei pazienti con mieloma multiplo, l'associazione di lenalidomide e desametasone è associata a una più elevata incidenza di trombocitopenia di grado 3 e di grado 4 (rispettivamente nel 9,9% e nell'1,4% dei pazienti trattati con lenalidomide/desametasone rispetto al 2,3% e allo 0,0% dei pazienti trattati con placebo/desametasone; vedere paragrafo 4.8).

Sindromi mielodisplastiche

Nei pazienti con sindromi mielodisplastiche, il trattamento con lenalidomide è associato a una più elevata incidenza di neutropenia e trombocitopenia di grado 3 e 4, rispetto ai pazienti trattati con placebo (vedere paragrafo 4.8).

Linfoma mantellare

Nei pazienti con linfoma mantellare, il trattamento con lenalidomide è associato a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 3 e 4 rispetto ai pazienti del braccio di controllo (vedere paragrafo 4.8).

Linfoma follicolare

L'associazione di lenalidomide e rituximab nei pazienti affetti da linfoma follicolare è correlata a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 3 o 4 rispetto ai pazienti nel braccio trattato con placebo/rituximab. La neutropenia febbrile e la trombocitopenia di grado 3 o 4 sono state osservate più frequentemente nel braccio trattato con lenalidomide/rituximab (vedere paragrafo 4.8).

Disturbi della tiroide

Sono stati osservati casi di ipotiroidismo e di ipertiroidismo. Prima di iniziare il trattamento, si raccomanda un controllo ottimale delle comorbidità che influenzano la funzionalità tiroidea. Si raccomanda di monitorare la funzionalità tiroidea al basale e durante il trattamento.

Neuropatia periferica

Lenalidomide è strutturalmente correlata a talidomide, che è nota causare una grave neuropatia periferica. Non vi è stato alcun aumento della neuropatia periferica osservata con lenalidomide in associazione con desametasone o melfalan e prednisone o lenalidomide in monoterapia, o con l'impiego a lungo termine di lenalidomide per il trattamento del mieloma multiplo di nuova diagnosi.

L'associazione di lenalidomide con bortezomib per via endovenosa e desametasone in pazienti affetti da mieloma multiplo è legata a una più elevata frequenza di neuropatia periferica. La frequenza è risultata minore quando bortezomib è stato somministrato per via sottocutanea. Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 4.8 e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto per bortezomib.

Tumour Flare Reaction e sindrome da lisi tumorale

Dal momento che lenalidomide presenta attività anti-neoplastica, possono manifestarsi complicanze della sindrome da lisi tumorale (Tumour Lysis Syndrome, TLS). Sono stati riportati casi di TLS e Tumour Flare Reaction (TFR), inclusi casi fatali (vedere paragrafo 4.8). I pazienti a rischio di TLS e TFR sono quelli con massa tumorale elevata prima del trattamento. Si deve usare cautela quando si inizia il trattamento con lenalidomide in questi pazienti. Si raccomanda di monitorare attentamente tali pazienti, soprattutto durante il primo ciclo o l'aumento della dose, e di adottare le precauzioni appropriate.

Linfoma mantellare

Si raccomandano un attento monitoraggio e una valutazione per la TFR. I pazienti con elevato MIPI (Mantel Cell Lymphoma International Prognostic Index) alla diagnosi o malattia bulky (almeno una lesione che è ≥ 7 cm nel diametro maggiore) al basale possono essere a rischio di TFR. La Tumour Flare Reaction può simulare la progressione della malattia (PD). I pazienti degli studi MCL-002 e MCL-001 che manifestavano TFR di grado 1 e 2 sono stati trattati con corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o analgesici narcotici per la gestione dei sintomi della TFR. La decisione di adottare misure terapeutiche per la TFR deve essere presa dopo un'attenta valutazione clinica del singolo paziente (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).

Linfoma follicolare

Si raccomandano un attento monitoraggio e una valutazione per la TFR. La Tumour Flare Reaction può simulare la PD. I pazienti che manifestavano TFR di grado 1 e 2 sono stati trattati con corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e/o analgesici narcotici per la gestione dei sintomi della TFR. La decisione di adottare misure terapeutiche per la TFR deve essere presa dopo un'attenta valutazione clinica del singolo paziente (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).

Si raccomandano un attento monitoraggio e una valutazione per la TLS. I pazienti devono essere ben idratati e ricevere una profilassi per la TLS, oltre a eseguire un pannello di esami biochimici

settimanalmente durante il primo ciclo o per un periodo più lungo, secondo indicazione clinica (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).

Massa tumorale

Linfoma mantellare

Lenalidomide non è raccomandata per il trattamento dei pazienti con massa tumorale elevata se sono disponibili opzioni di trattamento alternative.

Morte precoce

Nello Studio MCL-002 è stato rilevato in generale un aumento evidente di decessi precoci (entro 20 settimane). I pazienti con massa tumorale elevata al basale presentano un rischio maggiore di morte precoce: vi sono stati 16/81 (20%) decessi precoci nel braccio lenalidomide e 2/28 (7%) decessi precoci nel braccio di controllo. Entro 52 settimane le cifre corrispondenti erano 32/81 (40%) e 6/28 (21%) (vedere paragrafo 5.1).

Eventi avversi

Nello Studio MCL-002 durante il ciclo di trattamento 1, 11/81 (14%) pazienti con massa tumorale elevata sono stati ritirati dalla terapia con lenalidomide, rispetto a 1/28 (4%) nel gruppo di controllo. Il motivo principale della sospensione del trattamento per i pazienti con massa tumorale elevata, durante il ciclo di trattamento 1 nel braccio lenalidomide, era imputabile a eventi avversi, 7/11 (64%).

I pazienti con massa tumorale elevata devono perciò essere attentamente monitorati, per rilevare reazioni avverse (vedere paragrafo 4.8), inclusi eventuali segni di Tumour Flare Reaction (TFR). Per gli aggiustamenti della dose in caso di TFR, vedere paragrafo 4.2. Una massa tumorale elevata è stata definita come almeno una lesione di ≥ 5 cm di diametro o 3 lesioni ≥ 3 cm.

Reazioni allergiche e severe reazioni cutanee

Nei pazienti trattati con lenalidomide sono stati riportati casi di reazioni allergiche, tra cui angioedema, reazione anafilattica e reazioni dermatologiche severe, incluse SSJ, NET e DRESS (vedere paragrafo 4.8). Chi prescrive il farmaco deve avvertire i pazienti relativamente ai segni e sintomi di queste reazioni e raccomandare ai pazienti di rivolgersi immediatamente a un medico se si presentano tali sintomi. Il trattamento con lenalidomide deve essere interrotto in caso di angioedema, reazione anafilattica, rash esfoliativo o bolloso o se si sospetta la SSJ, la NET o la DRESS, e non deve essere ripreso dopo la sospensione avvenuta a causa di queste reazioni. L'interruzione o la sospensione di lenalidomide deve essere presa in considerazione in caso di altre forme di reazioni cutanee a seconda della loro gravità. Si raccomanda di monitorare attentamente i pazienti che hanno avuto precedenti reazioni allergiche a talidomide in quanto nella letteratura è stata riportata una possibile reazione crociata tra lenalidomide e talidomide. I pazienti con un'anamnesi precedente di rash in forma severa associata al trattamento con talidomide non devono ricevere lenalidomide.

Secondi tumori primari

Negli studi clinici è stato osservato un aumento di secondi tumori primari (Second Primary Malignancy, SPM) nei pazienti affetti da mieloma trattati in precedenza con lenalidomide/desametasone (3,98 per 100 anni-persona) rispetto ai controlli (1,38 per 100 anni- persona). Gli SPM non invasivi sono costituiti da carcinomi cutanei basocellulari o squamocellulari. La maggior parte degli SPM invasivi era rappresentata da tumori solidi.

Negli studi clinici in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi non eleggibili al trapianto, è stato osservato un aumento di 4,9 volte del tasso di incidenza di SPM ematologici (casi di LMA, MDS) nei pazienti trattati con lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone fino a progressione (1,75 per 100 anni-persona), rispetto a melfalan in associazione con prednisone (0,36 per 100 anni-persona).

È stato osservato un aumento di 2,12 volte del tasso di incidenza di SPM solidi nei pazienti trattati con lenalidomide (9 cicli) in associazione con melfalan e prednisone (1,57 per 100 anni-persona), rispetto a melfalan in associazione con prednisone (0,74 per 100 anni-persona).

Nei pazienti trattati con lenalidomide in associazione con desametasone fino alla progressione o per 18 mesi, il tasso di incidenza di SPM ematologici (0,16 per 100 anni-persona) non era aumentato rispetto a talidomide in associazione con melfalan e prednisone (0,79 per 100 anni-persona).

È stato osservato un aumento di 1,3 volte del tasso di incidenza di SPM solidi nei pazienti trattati con lenalidomide in associazione con desametasone fino alla progressione o per 18 mesi (1,58 per

100 anni-persona) rispetto a talidomide in associazione con melfalan e prednisone (1,19 per 100 anni-persona).

Nei pazienti affetti da mieloma multiplo di nuova diagnosi trattati con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone, il tasso di incidenza di SPM ematologici è stato pari a 0,00-0,16 per 100 anni-persona, mentre il tasso di incidenza di SMP solidi è stato di 0,21-1,04 per 100 anni-persona.

Il maggior rischio di secondi tumori primari associati a lenalidomide interessa anche i casi di NDMM dopo trapianto di cellule staminali. Benché non sia stato ancora completamente caratterizzato, questo rischio deve essere tenuto presente quando si prende in considerazione l'uso di Lenalidomide Mylan in questo ambito.

Il tasso di incidenza di neoplasie ematologiche, soprattutto LMA, MDS e neoplasie dei linfociti B (incluso il linfoma di Hodgkin) è stato 1,31 per 100 anni-persona per i bracci di trattamento con lenalidomide e 0,58 per 100 anni-persona per i bracci di trattamento con placebo (1,02 per 100 anni- persona per i pazienti esposti a lenalidomide dopo ASCT e 0,60 per 100 anni-persona per i pazienti non esposti a lenalidomide dopo ASCT). Il tasso di incidenza di SPM solidi è stato 1,36 per 100 anni- persona per i bracci di trattamento con lenalidomide e 1,05 per 100 anni-persona per i bracci di trattamento con placebo (1,26 per 100 anni-persona per i pazienti esposti a lenalidomide dopo ASCT e 0,60 per 100 anni-persona per i pazienti non esposti a lenalidomide dopo ASCT).

Il rischio di comparsa di SPM ematologici deve essere tenuto in considerazione prima di iniziare il trattamento con lenalidomide in associazione con melfalan o nel periodo immediatamente successivo a melfalan ad alto dosaggio e ASCT. I medici devono valutare attentamente i pazienti prima e durante il trattamento, utilizzando lo screening oncologico standard per la comparsa di SPM, e istituire il trattamento secondo le indicazioni.

Progressione a leucemia mieloide acuta (LMA) nella sindrome mielodisplastica (MDS) a rischio basso o intermedio-1

Cariotipo

Variabili al basale, comprese anomalie citogenetiche complesse, sono associate a progressione a LMA nei soggetti trasfusione-dipendenti con anomalia da delezione del 5q. In un'analisi combinata di due studi clinici condotti con lenalidomide in MDS a rischio basso o intermedio-1, i soggetti con anomalie citogenetiche complesse presentavano il più elevato rischio cumulativo di progressione a LMA stimato a 2 anni (38,6%). Il tasso di progressione a LMA stimato a 2 anni nei pazienti con anomalia da delezione isolata del 5q è stato del 13,8%, rispetto al 17,3% per i pazienti con anomalia da delezione del 5q e un'ulteriore anomalia citogenetica.

Di conseguenza, non è noto il rapporto beneficio/rischio di lenalidomide quando la MDS è associata a anomalia da delezione del 5q e ad anomalie citogenetiche complesse.

Stato TP53

Una mutazione di TP53 è presente nel 20-25% dei pazienti con MDS con anomalia da delezione del 5q a basso rischio ed è associata a un rischio più elevato di progressione a LMA. In un'analisi post-hoc di uno studio clinico (MDS-004) condotto con lenalidomide in MDS a rischio basso o intermedio-1, il tasso di progressione a LMA stimato a 2 anni è stato del 27,5% nei pazienti con positività IHC-p53 (cut-off 1% di forte colorazione nucleare, utilizzando la valutazione immunoistochimica della proteina p53 come surrogato dello stato di mutazione di TP53) e del 3,6% nei pazienti con negatività IHC-p53 (p = 0,0038) (vedere paragrafo 4.8).

Progressione ad altri tumori maligni nel linfoma mantellare

Nel linfoma mantellare, la LMA, i tumori maligni delle cellule B e il carcinoma cutaneo non melanoma (NMSC) sono rischi identificati.

Secondi tumori primari nel linfoma follicolare

In uno studio sull'iNHL recidivato/refrattario che ha incluso pazienti con linfoma follicolare, non è stato osservato alcun aumento del rischio di secondi tumori primari (Second Primary Malignancy, SPM) nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto al braccio placebo/rituximab. SPM ematologici di LMA si sono manifestati nello 0,29 per 100 persone-anno nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto nello 0,29 per 100 persone-anno nei pazienti trattati con placebo/rituximab. Il tasso di incidenza degli SPM ematologici più solidi (escludendo i casi di cancro della cute non melanoma) è stato

di 0,87 per 100 persone-anno nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto a 1,17 per 100 persone-anno nei pazienti trattati con placebo/rituximab, con un follow-up mediano di 30,59 mesi (range da 0,6 a 50,9 mesi).

I cancri della cute non melanoma sono rischi identificati e comprendono il carcinoma squamocellulare della cute o il carcinoma basocellulare della cute.

I medici devono monitorare i pazienti per rilevare lo sviluppo di SPM. Quando si considera il trattamento con lenalidomide si devono valutare sia i benefici potenziali della lenalidomide sia i rischi di SPM.

Patologie epatiche

Sono stati osservati casi di insufficienza epatica, anche con esito fatale, in pazienti trattati con lenalidomide in terapia in associazione: insufficienza epatica acuta, epatite tossica, epatite citolitica, epatite colestatica ed epatite mista citolitica/colestatica. I meccanismi di grave epatotossicità indotta dal farmaco restano sconosciuti sebbene, in alcuni casi, i fattori di rischio possono essere rappresentati da epatopatia virale preesistente, elevati valori basali degli enzimi epatici ed eventualmente il trattamento con antibiotici.

Alterazioni dei test di funzionalità epatica sono state osservate con frequenza comune ed erano in genere asintomatiche e reversibili con la sospensione del trattamento. Una volta che i parametri sono tornati ai valori basali, si può considerare di riprendere il trattamento con una dose inferiore.

Lenalidomide è escreta per via renale. È importante aggiustare la dose nei pazienti con compromissione renale, al fine di evitare il raggiungimento di livelli plasmatici che possono aumentare il rischio di reazioni avverse ematologiche o epatotossicità più importanti. Si raccomanda di monitorare la funzionalità epatica, in particolare in caso di precedente o concomitante infezione epatica virale oppure quando lenalidomide è somministrata in associazione con medicinali noti per essere associati a disfunzione epatica.

Infezione con o senza neutropenia

I pazienti con mieloma multiplo sono inclini a sviluppare infezioni, inclusa la polmonite. Con il trattamento con lenalidomide in associazione con desametasone è stata osservata una percentuale più elevata di infezioni, rispetto a MPT in pazienti con NDMM non eleggibili al trapianto, e con terapia di mantenimento con lenalidomide rispetto al placebo in pazienti con NDMM sottoposti a ASCT. Infezioni di grado ³ 3 si sono verificate nel contesto della neutropenia in meno di un terzo dei pazienti. I pazienti con fattori di rischio noti per infezioni devono essere monitorati attentamente. Tutti i pazienti devono essere avvertiti di consultare immediatamente il medico al primo segno di infezione (ad es. tosse, febbre, ecc.), per consentire un intervento tempestivo al fine di ridurre la gravità.

Riattivazione virale

Casi di riattivazione virale, inclusi casi gravi di riattivazione dell'herpes zoster o virus dell'epatite B (HBV), sono stati segnalati in pazienti trattati con lenalidomide.

Alcuni dei casi di riattivazione virale hanno avuto esito fatale.

Alcuni dei casi di riattivazione dell'herpes zoster hanno provocato herpes zoster disseminato, meningite da herpes zoster o herpes zoster oftalmico che hanno richiesto la sospensione temporanea o l'interruzione definitiva del trattamento con lenalidomide e un'adeguata terapia antivirale.

La riattivazione dell'epatite B è stata segnalata raramente nei pazienti trattati con lenalidomide, con pregressa infezione da virus dell'epatite B. Alcuni di questi casi sono progrediti in insufficienza epatica acuta, che ha comportato l'interruzione di lenalidomide e un adeguato trattamento antivirale. Prima di iniziare il trattamento con lenalidomide deve essere stabilito lo stato del virus dell'epatite B. Per i pazienti che risultano positivi ai test per l'infezione da HBV, si raccomanda di consultare un medico competente nel trattamento dell'epatite B. Si deve procedere con cautela quando lenalidomide viene utilizzata in pazienti con pregressa infezione da HBV, inclusi i pazienti che sono anti-HBc positivi ma HBsAg negativi. Questi pazienti devono essere attentamente monitorati per rilevare segni e sintomi di infezione da HBV attiva durante la terapia.

Leucoencefalopatia multifocale progressiva

Sono stati segnalati casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), compresi casi fatali, con l'uso di lenalidomide. La PML è stata segnalata da diversi mesi a diversi anni dopo l'inizio del trattamento con lenalidomide. Sono stati generalmente segnalati casi in pazienti con assunzione concomitante di desametasone o trattamento precedente con altre forme di chemioterapia immunosoppressiva. I medici devono monitorare i pazienti a intervalli regolari e considerare la PML nella diagnosi differenziale in pazienti che presentano segni o sintomi neurologici, cognitivi o comportamentali nuovi o in peggioramento. Occorre inoltre consigliare ai pazienti di informare il loro partner o coloro che li assistono circa il trattamento a cui sono sottoposti, poiché questi potrebbero notare dei sintomi di cui il paziente non è a conoscenza.

La valutazione della PML deve basarsi su esame neurologico, risonanza magnetica per immagini del cervello e analisi del liquido cerebrospinale per il DNA del virus John Cunningham (JCV) mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) o biopsia cerebrale con test del JCV. Una PCR negativa per il JCV non esclude la PML. Possono essere giustificati ulteriori controlli e valutazioni se non è possibile stabilire una diagnosi alternativa.

In caso di sospetta PML, le ulteriori somministrazioni devono essere sospese fino a quando la diagnosi di PML sia stata esclusa. In caso di conferma di PML, la somministrazione di lenalidomide deve essere definitivamente interrotta.

Pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi

Si è registrato un tasso di intolleranza più elevato (eventi avversi di grado 3 o 4, eventi avversi gravi, interruzione del trattamento) nei pazienti di età > 75 anni, stadio ISS (International Staging System) III, performance status (PS) ≥ 2 valutato secondo i criteri ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) o CLcr < 60 mL/min, quando lenalidomide è stata somministrata in associazione. Deve essere attentamente valutata la capacità dei pazienti di tollerare il trattamento con lenalidomide in associazione, in considerazione dell'età, stadio ISS III, PS ≥ 2 valutato secondo i criteri ECOG o CLcr

< 60 mL/min (vedere paragrafi 4.2 e 4.8).

Cataratta

La cataratta è stata osservata con maggiore frequenza nei pazienti trattati con lenalidomide in associazione con desametasone, in particolare in caso di utilizzo per un periodo prolungato. Si raccomanda di monitorare periodicamente la capacità visiva.

Contenuto di sodio

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioè essenzialmente “senza sodio”.

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Quali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Lenalidomide Mylan

Gli agenti eritropoietici, o altri agenti che possono aumentare il rischio di trombosi, come ad esempio la terapia ormonale sostitutiva, devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con mieloma multiplo che assumono lenalidomide e desametasone (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Contraccettivi orali

Non sono stati condotti studi di interazione con contraccettivi orali. Lenalidomide non è un induttore enzimatico. In uno studio in vitro condotto con epatociti umani, lenalidomide, esaminata a varie concentrazioni, non ha indotto CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A4/5. Quindi, se lenalidomide viene somministrata da sola, non ci si attende induzione che conduce a ridotta efficacia di medicinali, tra cui i contraccettivi ormonali. Tuttavia, è noto che desametasone è un induttore da debole a moderato del CYP3A4 e che probabilmente influisce su altri enzimi e proteine di trasporto.

Non si esclude che l'efficacia dei contraccettivi orali possa essere ridotta durante il trattamento.

Devono essere adottate misure efficaci per evitare una gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).

Warfarin

La somministrazione concomitante di dosi ripetute di 10 mg di lenalidomide non ha prodotto alcun effetto sulla farmacocinetica di dosi singole di R- e S- warfarin. La somministrazione concomitante di una singola dose di 25 mg di warfarin non ha prodotto alcun effetto sulla farmacocinetica di lenalidomide. Tuttavia non è noto se esiste un'interazione durante l'uso clinico (trattamento concomitante con desametasone). Desametasone è un induttore enzimatico da debole a moderato e i suoi effetti su warfarin non sono noti. Si consiglia un attento monitoraggio della concentrazione di warfarin durante il trattamento.

Digossina

La somministrazione concomitante di 10 mg una volta al giorno di lenalidomide ha aumentato del 14% la concentrazione plasmatica di digossina (0,5 mg, dose singola) con un CI (intervallo di confidenza) del 90% [0,52%-28,2%]. Non è noto se l'effetto possa essere diverso nell'uso clinico (dosi superiori di lenalidomide e trattamento concomitante con desametasone). Pertanto, durante il trattamento con lenalidomide, è consigliato il monitoraggio della concentrazione di digossina.

Statine

In caso di somministrazione di statine con lenalidomide, si ha un aumento del rischio di rabdomiolisi, che può essere semplicemente additivo. È giustificato un monitoraggio clinico e di laboratorio potenziato, in particolare durante le prime settimane di trattamento.

Desametasone

La somministrazione concomitante di una dose singola o di dosi multiple di desametasone (40 mg una volta al giorno) non ha un effetto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica di dosi multiple di lenalidomide (25 mg una volta al giorno).

Interazioni con gli inibitori della P glicoproteina (P-gp)

In vitro, lenalidomide è un substrato della P- gp, ma non è un inibitore della P- gp. La somministrazione concomitante di dosi multiple del potente inibitore della P- gp, chinidina (600 mg, due volte al giorno) o dell'inibitore/substrato ad azione moderata della P- gp temsirolimus (25 mg), non ha un effetto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica di lenalidomide (25 mg). La somministrazione concomitante di lenalidomide non altera la farmacocinetica di temsirolimus.

Fertilità, gravidanza e allattamento

A causa del potenziale teratogeno, Lenalidomide deve essere prescritta nell'ambito di un Programma di Prevenzione della Gravidanza (vedere paragrafo 4.4), a meno che non vi siano prove certe che la paziente non è potenzialmente fertile.

Donne potenzialmente fertili/Contraccezione negli uomini e nelle donne

Le donne potenzialmente fertili devono adottare un metodo contraccettivo efficace. In caso di gravidanza durante il trattamento con lenalidomide, la terapia deve essere sospesa e la paziente deve recarsi da un medico specialista o con esperienza in teratologia che possa valutare la situazione ed esprimere un parere. In caso di gravidanza della partner di un paziente di sesso maschile che assume lenalidomide, la partner deve essere informata di recarsi da un medico specialista o con esperienza in teratologia che possa valutare la situazione ed esprimere un parere.

Durante il trattamento, lenalidomide è presente a livelli estremamente bassi nel liquido seminale e non è rilevabile nel liquido seminale di soggetti sani 3 giorni dopo la sospensione della sostanza (vedere paragrafo 5.2). Per precauzione, e prendendo in considerazione le popolazioni speciali di pazienti con un tempo di eliminazione prolungato, quali ad esempio pazienti con alterazioni della funzionalità renale, tutti i pazienti di sesso maschile che assumono lenalidomide devono utilizzare profilattici per l'intera durata del trattamento, durante la sospensione della dose e fino ad una settimana dopo l'interruzione della terapia, qualora la propria partner sia in gravidanza o potenzialmente fertile e non utilizzi alcun metodo anticoncezionale.

Gravidanza

Lenalidomide è strutturalmente correlata a talidomide, un principio attivo con noto effetto teratogeno nell'uomo, che causa gravi difetti congeniti potenzialmente letali.

Lenalidomide ha indotto nelle scimmie malformazioni simili a quelle descritte per talidomide (vedere paragrafo 5.3). Pertanto, un effetto teratogeno di lenalidomide è atteso, e lenalidomide è controindicata durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3).

Allattamento

Poiché non è noto se lenalidomide sia secreta nel latte materno, si raccomanda di interrompere l'allattamento al seno durante la terapia con lenalidomide.

Fertilità

Uno studio di fertilità, condotto nei ratti con dosi di lenalidomide fino a 500 mg/kg (all'incirca da 200 a 500 volte le dosi di 25 mg e 10 mg, rispettivamente, utilizzate nell'uomo e calcolate in base alla superficie corporea), non ha evidenziato effetti avversi sulla fertilità né tossicità materna.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Lenalidomide altera lievemente o moderatamente la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari.

Sono stati riportati affaticamento, capogiri, sonnolenza, vertigini e visione offuscata durante il trattamento con lenalidomide. Si raccomanda pertanto cautela durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari.

Effetti indesiderati

Quali sono gli effetti collaterali di Lenalidomide Mylan

Riassunto del profilo di sicurezza

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti sottoposti ad ASCT trattati con Lenalidomide in terapia di mantenimento

Per determinare le reazioni avverse nello studio CALGB 100104 è stato applicato un approccio conservativo. Le reazioni avverse descritte nella Tabella 1 includevano eventi segnalati dopo HDM/ASCT insieme a eventi osservati nel periodo della terapia di mantenimento. Una seconda analisi, che ha identificato gli eventi che si sono verificati in seguito all'inizio della terapia di mantenimento, suggerisce che le frequenze descritte nella Tabella 1 possono essere più elevate di quanto effettivamente osservato durante il periodo della terapia di mantenimento. Nello studio

IFM 2005-02, le reazioni avverse erano relative solamente al periodo della terapia di mantenimento.

Le reazioni avverse gravi osservate più frequentemente (≥ 5%) con lenalidomide in terapia di

mantenimento, rispetto al placebo, sono state:

Polmonite (10,6%; termine combinato) dallo studio IFM 2005-02
Infezione polmonare (9,4% [9,4% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] dallo studio CALGB 100104

Nello studio IFM 2005-02, le reazioni avverse osservate più frequentemente con lenalidomide in terapia di mantenimento, rispetto al placebo, sono state neutropenia (60,8%), bronchite (47,4%), diarrea (38,9%), nasofaringite (34,8%), spasmi muscolari (33,4%), leucopenia (31,7%), astenia

(29,7%), tosse (27,3%), trombocitopenia (23,5%), gastroenterite (22,5%) e piressia (20,5%).

Nello studio CALGB 100104, le reazioni avverse osservate più frequentemente con lenalidomide in terapia di mantenimento, rispetto al placebo, sono state neutropenia (79,0% [71,9% dopo l'inizio della terapia di mantenimento]), trombocitopenia (72,3% [61,6%]), diarrea (54,5% [46,4%]), rash (31,7%

[25,0%]), infezione delle vie respiratorie superiori (26,8% [26,8%]), affaticamento (22,8% [17,9%]),

leucopenia (22,8% [18,8%]) e anemia (21,0% [13,8%]).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone

Nello studio SWOG S0777, le reazioni avverse gravi osservate più frequentemente (≥ 5%) con lenalidomide in associazione con bortezomib per via endovenosa e desametasone, rispetto a lenalidomide in associazione con desametasone, sono state:

Ipotensione (6,5%), infezione polmonare (5,7%), disidratazione (5,0%)

Le reazioni avverse osservate più frequentemente con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone, rispetto a lenalidomide in associazione con desametasone, sono state: affaticamento (73,7%), neuropatia periferica (71,8%), trombocitopenia (57,6%), stipsi (56,1%) e ipocalcemia

(50,0%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con desametasone a basso dosaggio

Le reazioni avverse gravi osservate più frequentemente (³ 5%) con lenalidomide in associazione con desametasone a basso dosaggio (Rd e Rd18), rispetto a melfalan, prednisone e talidomide (MPT), sono state:

Polmonite (9,8%)
Insufficienza renale (anche acuta) (6,3%)

Le reazioni avverse osservate più frequentemente con Rd o Rd18 rispetto a MPT sono state: diarrea (45,5%), affaticamento (32,8%), dolore dorsale (32,0%), astenia (28,2%), insonnia (27,6%), rash

(24,3%), diminuzione dell'appetito (23,1%), tosse (22,7%), piressia (21,4%) e spasmi muscolari

(20,5%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone

Le reazioni avverse gravi osservate più frequentemente (³ 5%) con melfalan, prednisone e lenalidomide seguiti da terapia di mantenimento con lenalidomide (MPR+R) o melfalan, prednisone e lenalidomide seguiti da placebo (MPR+p), rispetto a melfalan, prednisone e placebo seguiti da placebo (MPp+p), sono state:

Neutropenia febbrile (6,0%)
Anemia (5,3%)

Le reazioni avverse osservate più frequentemente con MPR+R o MPR+p rispetto a MPp+p sono state: neutropenia (83,3%), anemia (70,7%), trombocitopenia (70,0%), leucopenia (38,8%), stipsi (34,0%),

diarrea (33,3%), rash (28,9%), piressia (27,0%), edema periferico (25,0%), tosse (24,0%),

diminuzione dell'appetito (23,7%) e astenia (22,0%).

Mieloma multiplo: pazienti con almeno una precedente terapia

In due studi di fase 3 controllati con placebo, 353 pazienti con mieloma multiplo sono stati esposti a trattamento combinato di lenalidomide/desametasone e 351 a trattamento combinato di placebo/desametasone.

Le reazioni avverse più gravi osservate con maggiore frequenza con l'associazione lenalidomide/desametasone rispetto all'associazione placebo/desametasone sono state:

Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) (vedere paragrafo 4.4)
Neutropenia di grado 4 (vedere paragrafo 4.4).

Le reazioni avverse osservate che si sono verificate più frequentemente con lenalidomide e desametasone, rispetto a placebo e desametasone, combinando gli studi clinici sul mieloma multiplo (MM-009 e MM-010), sono state affaticamento (43,9%), neutropenia, (42,2%), stipsi (40,5%), diarrea (38,5%), crampi muscolari (33,4%), anemia (31,4%), trombocitopenia (21,5%) e rash (21,2%).

Sindromi mielodisplastiche

Il profilo di sicurezza globale di lenalidomide nei pazienti con sindromi mielodisplastiche si basa sui dati derivati da un totale di 286 pazienti inclusi in uno studio di fase 2 e uno studio di fase 3 (vedere paragrafo 5.1). Nella fase 2, tutti i 148 pazienti erano in trattamento con lenalidomide. Nello studio di fase 3, 69 pazienti erano trattati con lenalidomide 5 mg, 69 pazienti erano trattati con lenalidomide 10 mg e 67 pazienti ricevevano placebo durante la fase di doppio cieco dello studio.

La maggior parte delle reazioni avverse tendeva a verificarsi durante le prime 16 settimane di terapia con lenalidomide.

Le reazioni avverse gravi comprendono:

Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare) (vedere paragrafo 4.4)
Neutropenia di grado 3 o 4, neutropenia febbrile e trombocitopenia di grado 3 o 4 (vedere paragrafo 4.4).

Le reazioni avverse più comunemente osservate che si sono verificate con maggiore frequenza nei gruppi trattati con lenalidomide rispetto al braccio di controllo nello studio di fase 3, sono state neutropenia (76,8%), trombocitopenia (46,4%), diarrea (34,8%), stipsi (19,6%), nausea (19,6%),

prurito (25,4%), rash (18,1%), affaticamento (18,1%) e spasmi muscolari (16,7%).

Linfoma mantellare

Il profilo di sicurezza globale di lenalidomide nei pazienti con linfoma mantellare si basa sui dati derivati da 254 pazienti inclusi in uno studio, MCL-002, di fase 2 randomizzato, controllato (vedere paragrafo 5.1).

Nella Tabella 3 sono state incluse, inoltre, le reazioni avverse al farmaco (ADR) osservate nello studio di supporto MCL-001.

Le reazioni avverse gravi osservate più di frequente nello studio MCL-002 (con una differenza di almeno 2 punti percentuali) nel braccio lenalidomide rispetto a quello di controllo sono state:

Neutropenia (3,6%)
Embolia polmonare (3,6%)
Diarrea (3,6%)

Le reazioni avverse più comunemente osservate che si sono verificate con maggiore frequenza nel braccio lenalidomide rispetto a quello di controllo, nello studio MCL-002, sono state neutropenia, (50,9%), anemia (28,7%), diarrea (22,8%), affaticamento (21,0%), stipsi (17,4%), piressia (16,8%) e rash (inclusa dermatite allergica) (16,2%).

Nello Studio MCL-002 è stato rilevato in generale un aumento evidente di decessi precoci (entro 20 settimane). I pazienti con massa tumorale elevata al basale presentano un rischio maggiore di morte precoce: 16/81 (20%) decessi precoci nel braccio lenalidomide e 2/28 (7%) decessi precoci nel braccio di controllo. Entro 52 settimane le cifre corrispondenti erano 32/81 (39,5%) e 6/28 (21%) (vedere paragrafo 5.1).

Durante il ciclo di trattamento 1, 11/81 (14%) pazienti con massa tumorale elevata sono stati ritirati dalla terapia con lenalidomide, rispetto a 1/28 (4%) nel gruppo di controllo. Il motivo principale della sospensione del trattamento per i pazienti con massa tumorale elevata, durante il ciclo di trattamento 1 nel braccio lenalidomide, era imputabile a eventi avversi, 7/11 (64%). Una massa tumorale elevata è stata definita come almeno una lesione di ≥ 5 cm di diametro o 3 lesioni ≥ 3 cm.

Linfoma follicolare

Il profilo di sicurezza complessivo di lenalidomide in associazione con rituximab in pazienti con linfoma follicolare precedentemente trattati è basato sui dati di 294 pazienti ottenuti in uno studio di fase 3 randomizzato e controllato (studio NHL-007). In aggiunta nella Tabella 5 sono state incluse le reazioni avverse da farmaci riportate nello studio di supporto NHL-008.

Le reazioni avverse gravi osservate con maggiore frequenza (con una differenza di almeno 1 punto percentuale) nello studio NHL-007 nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto al braccio placebo/rituximab sono state:

Neutropenia febbrile (2,7%)
Embolia polmonare (2,7%)
Polmonite (2,7%)

Nello studio NHL-007, le reazioni avverse osservate con maggiore frequenza nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto al braccio placebo/rituximab (con una differenza di frequenza di almeno il 2% tra i bracci) sono state neutropenia (58,2%), diarrea (30,8%), leucopenia (28,8%), stipsi (21,9%), tosse (21,9%) e affaticamento (21,9%).

Elenco riassuntivo delle reazioni avverse

Le reazioni avverse osservate in pazienti trattati con lenalidomide sono elencate di seguito in base alla classificazione per sistemi e organi e per frequenza. All'interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1 000, < 1/100); raro

(≥ 1/10 000, < 1/1 000); molto raro (< 1/10 000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Le reazioni avverse sono state inserite nella categoria appropriata della tabella seguente, in accordo alla frequenza più elevata osservata in uno qualsiasi degli studi clinici principali.

Tabella riassuntiva per la monoterapia nel MM

La seguente tabella è stata compilata sulla base dei dati raccolti durante gli studi sul NDMM in pazienti sottoposti ad ASCT trattati con lenalidomide in terapia di mantenimento. I dati non sono stati aggiornati tenendo conto della maggiore durata della terapia nei bracci di trattamento contenenti lenalidomide, continuati fino alla progressione della malattia, rispetto ai bracci placebo negli studi pivotal sul mieloma multiplo (vedere paragrafo 5.1).

Tabella 1: Reazioni avverse segnalate negli studi clinici nei pazienti con mieloma multiplo trattati con lenalidomide in terapia di mantenimento

Classificazione per sistemi e organi/Termine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3- 4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Molto comune Polmonite^◊,a, infezione delle vie respiratorie superiori, infezione neutropenica, bronchite^◊, influenza^◊, gastroenterite^◊, sinusite, nasofaringite, rinite Comune Infezione^◊, infezione delle vie urinarie^◊,*, infezioni delle vie respiratorie inferiori, infezione polmonare^◊	Molto comune Polmonite^◊,a, infezione neutropenica Comune Sepsi^◊,b, batteriemia, infezione polmonare^◊, infezione batterica delle vie respiratorie inferiori, bronchite^◊, influenza^◊, gastroenterite^◊, herpes zoster^◊, infezione^◊
Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi)	Comune Sindrome mielodisplastica^◊,*
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune Neutropenia^^,◊, neutropenia febbrile^^,◊, trombocitopenia^^,◊, anemia, leucopenia^◊, linfopenia	Molto comune Neutropenia^^,◊, neutropenia febbrile^^,◊, trombocitopenia^^,◊, anemia, leucopenia^◊, linfopenia Comune Pancitopenia^◊
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune Ipokaliemia	Comune Ipokaliemia, disidratazione
Patologie del sistema nervoso	Molto comune Parestesia Comune Neuropatia periferica^c	Comune Cefalea
Patologie vascolari	Comune Embolia polmonare^◊,*	Comune Trombosi venosa profonda^^,◊,d
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune Tosse Comune Dispnea^◊, rinorrea	Comune Dispnea^◊
Patologie gastrointestinali	Molto comune Diarrea, stipsi, dolore addominale, nausea Comune Vomito, dolore addominale superiore	Comune Diarrea, vomito, nausea
Patologie epatobiliari	Molto comune Test di funzionalità epatica alterati	Comune Test di funzionalità epatica alterati
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune Rash, cute secca	Comune Rash, prurito
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune Spasmi muscolari Comune Mialgia, dolore muscoloscheletrico
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune Affaticamento, astenia, piressia	Comune Affaticamento, astenia

◊ Reazioni avverse riferite come gravi negli studi clinici nei pazienti con NDMM sottoposti ad ASCT

*Riguarda solamente le reazioni avverse gravi

^ Vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate

aIl termine combinato dell'evento avverso (AE) “Polmonite” comprende i seguenti termini preferiti (PT): broncopolmonite, polmonite lobare, polmonite da Pneumocystis jirovecii, polmonite, polmonite da Klebsiella, polmonite da legionella, polmonite da micoplasma, polmonite pneumococcica, polmonite streptococcica, polmonite virale, malattia polmonare, polmonite

^bIl termine combinato dell'evento avverso (AE) “Sepsi” comprende i seguenti termini preferiti (PT): sepsi batterica, sepsi pneumococcica, shock settico, sepsi stafilococcica

^cIl termine combinato dell'evento avverso (AE) “Neuropatia periferica” comprende i seguenti termini preferiti (PT): neuropatia periferica, neuropatia periferica sensoriale, polineuropatia

dIl termine combinato dell'evento avverso (AE) “Trombosi venosa profonda” comprende i seguenti termini preferiti (PT): trombosi venosa profonda, trombosi, trombosi venosa

Tabella riassuntiva per la terapia in associazione nel MM

La seguente tabella è stata compilata sulla base dei dati raccolti durante gli studi sul mieloma multiplo con terapia in associazione. I dati non sono stati aggiornati tenendo conto della maggiore durata del trattamento nei bracci contenenti lenalidomide continuati fino alla progressione della malattia, rispetto ai bracci di confronto negli studi pivotal sul mieloma multiplo (vedere paragrafo 5.1).

Tabella 2. Reazioni avverse segnalate negli studi clinici nei pazienti con mieloma multiplo trattati con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone, desametasone o melfalan e prednisone

Classificazione per sistemi e organi /ermine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3−4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Molto comune Polmonite^◊,◊◊, infezione delle vie respiratorie superiori^◊, infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊, nasofaringite, faringite, bronchite^◊, rinite Comune Sepsi^◊,◊◊, infezione polmonare^◊◊, infezione delle vie urinarie^◊◊, sinusite^◊	Comune Polmonite^◊,◊◊, infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊, cellulite^◊, sepsi^◊,◊◊, infezione polmonare^◊◊, bronchite^◊, infezione delle vie respiratorie^◊◊, infezione delle vie urinarie^◊◊, enterocolite infettiva
Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi)	Non comune Carcinoma basocellulare^^,◊ Carcinoma cutaneo squamocellulare^^,◊*	Comune Leucemia mieloide acuta^◊, sindrome mielodisplastica^◊, carcinoma cutaneo squamocellulare^^,◊,** Non comune Leucemia acuta a cellule T^◊, carcinoma basocellulare^^,◊, sindrome da lisi tumorale
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune Neutropenia^^,◊,◊◊, trombocitopenia^^,◊,◊◊, anemia^◊, disturbo emorragico^, leucopenia, linfopenia Comune Neutropenia febbrile^^,◊, pancitopenia^◊ Non comune Emolisi, anemia emolitica autoimmune, anemia emolitica	Molto comune Neutropenia^^,◊,◊◊, trombocitopenia^^◊,◊◊, anemia^◊, leucopenia, linfopenia Comune Neutropenia febbrile^^,◊, pancitopenia^◊, anemia emolitica Non comune Ipercoagulazione, coagulopatia
Disturbi del sistema immunitario	Non comune Ipersensibilità^
Patologie endocrine	Comune Ipotiroidismo
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune Ipokaliemia^◊,◊◊, iperglicemia, ipoglicemia, ipocalcemia^◊, iponatriemia^◊, disidratazione^◊◊, diminuzione dell'appetito^◊◊, diminuzione del peso Comune Ipomagnesiemia, iperuricemia, ipercalcemia	Comune Ipokaliemia^◊,◊◊, iperglicemia, ipocalcemia^◊, diabete mellito^◊, ipofosfatemia, iponatriemia^◊, iperuricemia, gotta, disidratazione^◊◊, diminuzione dell'appetito^◊◊, diminuzione del peso
Disturbi psichiatrici	Molto comune Stato depressivo, insonnia Non comune Perdita della libido	Comune Stato depressivo, insonnia
Patologie del sistema nervoso	Molto comune Neuropatie periferiche^◊◊, parestesia, capogiri^◊◊, tremore, disgeusia, cefalea Comune Atassia, disturbi dell'equilibrio, sincope^◊◊, nevralgia, disestesia	Molto comune Neuropatie periferiche^◊◊ Comune Evento cerebrovascolare^◊, capogiri^◊◊, sincope^◊◊, nevralgia Non comune Emorragia intracranica^, attacco ischemico transitorio, ischemia cerebrale
Patologie dell'occhio	Molto comune Cataratta, visione offuscata Comune Riduzione dell'acuità visiva	Comune Cataratta Non comune Cecità
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Comune Sordità (inclusa ipoacusia), tinnito
Patologie cardiache	Comune Fibrillazione atriale^◊,◊◊, bradicardia Non comune Aritmia, intervallo QT prolungato, flutter atriale, extrasistoli ventricolari	Comune Infarto del miocardio (anche acuto)^^,◊, fibrillazione atriale^◊,◊◊, insufficienza cardiaca congestizia^◊, tachicardia, insufficienza cardiaca^◊,◊◊, ischemia miocardica^◊
Patologie vascolari	Molto comune Eventi tromboembolici venosi^, prevalentemente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare^^,◊,◊◊, ipotensione^◊◊ Comune Ipertensione, ecchimosi^	Molto comune Eventi tromboembolici venosi^, prevalentemente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare^^,◊,◊◊ Comune Vasculite, ipotensione^◊◊, ipertensione Non comune Ischemia, ischemia periferica, trombosi dei seni venosi intracranici
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune Dispnea^◊,◊◊, epistassi^, tosse Comune Disfonia	Comune Sofferenza respiratoria^◊, dispnea^◊,◊◊, dolore pleuritico^◊◊, ipossia^◊◊
Patologie gastrointestinali	Molto comune Diarrea^◊,◊◊, stipsi^◊, dolore addominale^◊◊, nausea, vomito^◊◊, dispepsia, bocca secca, stomatite Comune Emorragia gastrointestinale (incluse emorragia rettale, emorragia emorroidale, emorragia da ulcera peptica e sanguinamento gengivale)^^, ^◊◊, disfagia Non comune Colite, infiammazione del cieco	Comune Emorragia gastrointestinale^^,◊,◊◊, ostruzione dell'intestino tenue^◊◊, diarrea^◊◊, stipsi^◊, dolore addominale^◊◊, nausea, vomito^◊◊
Patologie epatobiliari	Molto comune Alanina aminotransferasi aumentata, aspartato aminotransferasi aumentata Comune Danno epatocellulare^◊◊, test di funzionalità epatica alterati^◊, iperbilirubinemia Non comune Insufficienza epatica^	Comune Colestasi^◊, epatotossicità, danno epatocellulare^◊◊, alanina aminotransferasi aumentata, test di funzionalità epatica alterati^◊ Non comune Insufficienza epatica^
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune Rash^◊◊, prurito Comune Orticaria, iperidrosi, cute secca, iperpigmentazione della cute, eczema, eritema Non comune Eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici indotta da farmaco^◊◊, depigmentazione della cute, reazione di fotosensibilità	Comune Rash^◊◊ Non comune Eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici indotta da farmaco^◊◊
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune Debolezza muscolare^◊◊, spasmi muscolari, dolore osseo^◊, fastidio e dolore del tessuto connettivo e muscoloscheletrico (incluso dolore alla schiena^◊, ^◊◊), dolore alle estremità, mialgia, artralgia^◊ Comune Gonfiore articolare	Comune Debolezza muscolare^◊◊, dolore osseo^◊, fastidio e dolore del tessuto connettivo e muscoloscheletrico (incluso dolore alla schiena^◊, ^◊◊) Non comune Gonfiore articolare
Patologie renali e urinarie	Molto comune Insufficienza renale (anche acuta)^◊, ^◊◊ Comune Ematuria^, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria Non comune Sindrome di Fanconi acquisita	Non comune Necrosi tubulare renale
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella	Comune Disfunzione erettile
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune Affaticamento^◊,◊◊, edema (incluso edema periferico), piressia^◊,◊◊, astenia, malattia simil- influenzale (inclusi piressia, tosse, mialgia, dolore muscoloscheletrico, cefalea e brividi) Comune Dolore toracico^◊,◊◊, letargia	Molto comune Affaticamento^◊,◊◊ Comune Edema periferico, piressia^◊,◊◊, astenia
Esami diagnostici	Molto comune Fosfatasi alcalina ematica aumentata Comune Aumento della proteina C- reattiva
Traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura	Comune Cadute, contusione^

◊◊ Reazioni avverse segnalate come gravi negli studi clinici in pazienti affetti da NDMM trattati con lenalomide in associazione con bortezomib e desametasone

^ Vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate

◊ Reazioni avverse segnalate come gravi negli studi clinici in pazienti affetti da mieloma multiplo trattati con lenalomide in associazione con desametasone o con melfalan e prednisone

+ Si applica solo alle reazioni avverse da farmaci gravi

* Carcinoma cutaneo squamocellulare è stato osservato in studi clinici nei pazienti affetti da mieloma precedentemente trattati con lenalidomide/desametasone rispetto ai controlli

** Carcinoma cutaneo squamocellulare è stato osservato in uno studio clinico nei pazienti affetti da mieloma di nuova diagnosi con lenalidomide/desametasone rispetto ai controlli

Tabella riassuntiva per la monoterapia

Le tabelle seguenti sono state compilate sulla base dei dati raccolti durante gli studi principali nella monoterapia per le sindromi mielodisplastiche e il linfoma mantellare.

Tabella 3. Reazioni avverse segnalate negli studi clinici nei pazienti con sindromi mielodisplastiche trattati con lenalidomide^#

Classificazione per sistemi e organi / Termine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3−4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Molto comune Infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊	Molto commune Polmonite^◊ Comune Infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊, bronchite
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune Trombocitopenia^{^,◊}, neutropenia^{^,◊}, anemia^◊, leucopenia	Molto comune Trombocitopenia^{^,◊}, neutropenia^{^,◊}, anemia^◊, leucopenia Comune Neutropenia febbrile^{^,◊}
Patologie endocrine	Molto commune Ipotiroidismo
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto commune Appetito ridotto Comune Sovraccarico di ferro, diminuzione del peso	Comune Iperglicemia^◊, appetito ridotto
Disturbi psichiatrici		Comune Alterazione dell'umore^◊,~
Patologie del sistema nervoso	Molto commune Capogiri, cefalea Comune Parestesia
Patologie cardiache		Comune Infarto del miocardio acuto^{^,◊}, fibrillazione atriale^◊, insufficienza cardiaca^◊
Patologie vascolari	Comune Ipertensione, ematoma	Comune Eventi tromboembolici venosi, prevalentemente trombosi venosa profonda ed embolia polmonare^{^,◊}
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune Epistassi^{^}
Patologie gastrointestinali	Molto comune Diarrea^◊, dolore addominale (anche superiore), nausea, vomito, stipsi Comune Bocca secca, dispepsia	Comune Diarrea^◊, nausea, mal di denti
Patologie epatobiliari	Comune Test di funzionalità epatica alterati	Comune Test di funzionalità epatica alterati
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune Rash, cute secca, prurito	Comune Rash, prurito
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune Spasmi muscolari, dolore muscoloscheletrico (inclusi dolore dorsale^◊ e dolore alle estremità), artralgia, mialgia	Comune Dolore dorsale^◊
Patologie renali e urinarie		Comune Insufficienza renale^◊
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune Affaticamento, edema periferico, sindrome simil-influenzale (inclusi piressia, tosse, faringite, mialgia, dolore muscoloscheletrico, cefalea)	Comune Piressia
Traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura		Comune Cadute

^{^} Vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate.

◊ Eventi avversi osservati come gravi negli studi clinici sulle sindromi mielodisplastiche.

^~ L'alterazione dell'umore è stata osservata come evento avverso grave comune nello studio di fase 3 sulle sindromi mielodisplastiche; non è stata segnalata come evento avverso di grado 3 o 4.

Algoritmo applicato per l'inserimento nell'RCP: tutte le reazioni avverse al farmaco (ADR) acquisite dall'algoritmo dello studio di fase 3 sono incluse nell'RCP europeo. Per queste ADR è stato eseguito un controllo supplementare della frequenza delle ADR acquisite dall'algoritmo dello studio di fase 2 e, se la frequenza delle ADR nello studio di fase 2 era più elevata di quella registrata nello studio di fase 3, l'evento è stato inserito nell'RCP europeo alla frequenza osservata nello studio di fase 2.

^# Algoritmo applicato per le sindromi mielodisplastiche:

Studio di fase 3 sulle sindromi mielodisplastiche (popolazione di sicurezza in doppio cieco, differenza tra lenalidomide 5/10 mg e placebo per regime posologico iniziale con comparsa in almeno 2 soggetti)
- Tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5% di soggetti trattati con lenalidomide e una differenza di almeno il 2% nella percentuale tra lenalidomide e placebo
- Tutti gli eventi avversi di grado 3 o 4 insorti durante il trattamento nell'1% di soggetti trattati con lenalidomide e una differenza di almeno l'1% nella percentuale tra lenalidomide e placebo
- Tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento nell'1% di soggetti trattati con lenalidomide e una differenza di almeno l'1% nella percentuale tra lenalidomide e placebo
Studio di fase 2 sulle sindromi mielodisplastiche
- Tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5% di soggetti trattati con lenalidomide
- Tutti gli eventi avversi di grado 3 o 4 insorti durante il trattamento nell'1% dei soggetti trattati con lenalidomide
- Tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento nell'1% dei soggetti trattati con lenalidomide

Tabella 4. Reazioni avverse segnalate negli studi clinici nei pazienti con linfoma mantellare trattati con lenalidomide

Classificazione per sistemi e organi / Termine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3−4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Molto comune Infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊, nasofaringite, polmonite^◊ Comune Sinusite	Comune Infezioni batteriche, virali e micotiche (incluse infezioni opportunistiche)^◊, polmonite^◊
Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi)	Comune Tumour flare reaction	Comune Tumour Flare Reaction, carcinoma cutaneo squamocellulare^{^,◊}, carcinoma basocellulare^{^,◊}
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune Trombocitopenia^{^}, neutropenia^{^,◊}, leucopenia^◊, anemia^◊ Comune Neutropenia febbrile^{^,◊}	Molto comune Trombocitopenia^{^}, neutropenia^{^,◊}, anemia^◊ Comune Neutropenia febbrile^{^,◊}, leucopenia^◊
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune Appetito ridotto, diminuzione del peso, ipokaliemia Comune Disidratazione^◊	Comune Disidratazione^◊, iponatriemia, ipocalcemia
Disturbi psichiatrici	Comune Insonnia
Patologie del sistema nervoso	Comune Disgeusia, cefalea, neuropatia periferica	Comune Neuropatia periferica sensoriale, letargia
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Comune Vertigine
Patologie cardiache		Comune Infarto del miocardio (anche acuto)^{^,◊}, insufficienza cardiaca
Patologie vascolari	Comune Ipotensione^◊	Comune Trombosi venosa profonda^◊, embolia polmonare^{^,◊}, ipotensione^◊
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto commune Dispnea^◊	Comune Dispnea^◊
Patologie gastrointestinali	Molto comune Diarrea^◊, nausea^◊, vomito^◊, stipsi Comune Dolore addominale^◊	Comune Diarrea^◊, dolore addominale^◊, stipsi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune Rash (inclusa dermatite allergica), prurito Comune Sudorazione notturna, cute secca	Comune Rash
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune Spasmi muscolari, dolore dorsale Comune Artralgia, dolore alle estremità, debolezza muscolare^◊	Comune Dolore dorsale, debolezza muscolare^◊, artralgia, dolore alle estremità
Patologie renali e urinarie		Comune Insufficienza renale^◊
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune Affaticamento, astenia^◊, edema periferico, sindrome simil- influenzale (inclusi piressia^◊, tosse) Comune Brividi	Comune Piressia^◊, astenia^◊, affaticamento

^Vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate.

◊Eventi avversi osservati come gravi negli studi clinici sul linfoma mantellare. Algoritmo applicato per il linfoma mantellare:

Studio di fase 2 controllato sul linfoma mantellare
- Tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5% di soggetti nel braccio lenalidomide e una differenza di almeno il 2% nella percentuale tra lenalidomide e braccio di controllo
- Tutti gli eventi avversi di grado 3 o 4 insorti durante il trattamento in ≥ 1% di soggetti nel braccio lenalidomide e una differenza di almeno l'1,0% nella percentuale tra lenalidomide e braccio di controllo
- Tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento in ≥ 1% di soggetti nel braccio lenalidomide e una differenza di almeno l'1,0% nella percentuale tra lenalidomide e braccio di controllo
Studio di fase 2 a braccio singolo sul linfoma mantellare
- Tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5% di soggetti
- Tutti gli eventi avversi di grado 3 o 4 insorti durante il trattamento segnalati in 2 o più soggetti
- Tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento segnalati in 2 o più soggetti

Tabella riassuntiva per la terapia in associazione nel FL

La tabella seguente è compilata sulla base dei dati raccolti durante gli studi principali (NHL-007 e NHL-008), somministrando lenalidomide in associazione con rituximab in pazienti affetti da linfoma follicolare.

Tabella 5. Reazioni avverse al farmaco segnalate negli studi clinici in pazienti affetti da linfoma follicolare trattati con lenalidomide in associazione con rituximab

Classificazione per sistemi e organi / Termine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3−4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Molto comune Infezione delle vie respiratorie superiori Comune Polmonite^◊, influenza, bronchite, sinusite, infezione delle vie urinarie	Comune Polmonite^◊, sepsi^◊, infezione polmonare, bronchite, gastroenterite, sinusite, infezione delle vie urinarie, cellulite^◊
Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi)	Molto comune Tumour flare^ Comune Carcinoma cutaneo squamocellulare^◊,^^,+	Comune Carcinoma basocellulare^^,◊
Patologie del sistema emolinfopoietico	Molto comune Neutropenia^^,◊, anemia^◊, trombocitopenia^, leucopenia^, linfopenia^*	Molto comune Neutropenia^^,◊ Comune Anemia^◊, trombocitopenia^, neutropenia febbrile^◊, pancitopenia, leucopenia^, linfopenia^*
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Molto comune Appetito ridotto, ipokaliemia Comune Ipofosfatemia, disidratazione	Comune Disidratazione, ipercalcemia^◊, ipokaliemia, ipofosfatemia, iperuricemia
Disturbi psichiatrici	Comune Depressione, insonnia
Patologie del sistema nervoso	Molto comune Cefalea, capogiri Comune Neuropatia periferica sensoriale, disgeusia	Comune Sincope
Patologie cardiache	Non comune Aritmia^◊
Patologie vascolari	Comune Ipotensione	Comune Embolia polmonare^^,◊, ipotensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Molto comune Dispnea^◊, tosse, Comune Dolore orofaringeo, disfonia	Comune Dispnea^◊
Patologie gastrointestinali	Molto comune Dolore addominale^◊, diarrea, stipsi, nausea, vomito, dispepsia Comune Dolore addominale superiore, stomatite, bocca secca	Comune Dolore addominale^◊, diarrea, stipsi, stomatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Molto comune Rash^*, prurito Comune Cute secca, sudorazione notturna, eritema	Comune Rash^*, prurito
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Molto comune Spasmi muscolari, dolore dorsale, artralgia Comune Dolore alle estremità, debolezza muscolare, dolore muscoloscheletrico, mialgia, dolore cervicale	Comune Debolezza muscolare, dolore cervicale
Patologie renali e urinarie		Comune Danno renale acuto^◊
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione	Molto comune Piressia, affaticamento, astenia, edema periferico Comune Malessere, brividi	Comune Affaticamento, astenia
Esami diagnostici	Molto comune Alanina aminotransferasi aumentata Comune Perdita di peso, bilirubina ematica aumentata

^Vedere il paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate Algoritmo applicato per il linfoma follicolare:

Studio controllato di fase 3:

NHL-007 reazioni avverse da farmaci – tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5,0% dei soggetti nel braccio lenalidomide/rituximab e una frequenza più elevata di almeno il 2,0% nel braccio lenalidomide rispetto al braccio di controllo (popolazione di sicurezza)
NHL-007 reazioni avverse da farmaci di grado 3/4 – tutti gli eventi avversi di grado 3 o 4 insorti durante il trattamento in almeno l'1,0% dei soggetti nel braccio lenalidomide/rituximab e una frequenza più elevata di almeno l'1.0% nel braccio lenalidomide rispetto al braccio di controllo (popolazione di sicurezza)
NHL-007 reazioni avverse da farmaci gravi – tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento in una percentuale di almeno l'1,0% dei soggetti nel braccio lenalidomide/rituximab e una frequenza più elevata di almeno l'1,0% nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto al braccio di controllo (popolazione di sicurezza)

FL braccio singolo – studio di fase 3:

NHL-008 reazioni avverse da farmaci – tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento in una percentuale ≥ 5,0% dei soggetti
NHL-008 reazioni avverse da farmaci di grado 3 o 4 – tutti gli eventi avversi insorti durante il trattamento segnalati in una
percentuale ≥ 1,0% dei soggetti
NHL-008 reazioni avverse da farmaci gravi – tutti gli eventi avversi gravi insorti durante il trattamento segnalati in una percentuale ≥ 1,0% dei soggetti

◊Eventi avversi segnalati come gravi negli studi clinici sul linfoma follicolare

⁺ Si applica solo alle reazioni avverse da farmaci gravi

^*Rash comprende i termini preferiti rash e rash maculo-papuloso

^**Leucopenia comprende i termini preferiti leucopenia e riduzione della conta dei leucociti

***Linfopenia comprende i termini preferiti linfopenia e riduzione della conta dei linfociti

Tabella riassuntiva delle reazioni avverse post-marketing

In aggiunta alle succitate reazioni avverse individuate dagli studi clinici pivotal, la seguente tabella è stata compilata sulla base dei dati raccolti dal post-marketing.

Tabella 6. Reazioni avverse segnalate nell'uso post-marketing nei pazienti trattati con lenalidomide

Classificazione per sistemi e organi / Termine preferito	Tutte le reazioni avverse/Frequenza	Reazioni avverse di grado 3−4/Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Non nota Infezioni virali, inclusa riattivazione dell'herpes zoster e del virus dell'epatite B	Non nota Infezioni virali, inclusa riattivazione dell'herpes zoster e del virus dell'epatite B
Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi)		Raro Sindrome da lisi tumorale
Patologie del sistema emolinfopoietico	Non nota Emofilia acquisita
Disturbi del sistema immunitario	Raro Reazione anafilattica^ Non nota Rigetto di trapianto di organo solido	Raro Reazione anafilattica^
Patologie endocrine	Comune Ipertiroidismo
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Non comune Ipertensione polmonare	Raro Ipertensione polmonare Non nota Polmonite interstiziale
Patologie gastrointestinali		Non nota Pancreatite, perforazione gastrointestinale (incluse perforazioni di diverticoli, intestinali e dell'intestino crasso)^
Patologie epatobiliari	Non nota Insufficienza epatica acuta^, epatite tossica^, epatite citolitica^, epatite colestatica^, epatite mista citolitica/colestatica^	Non nota Insufficienza epatica acuta^, epatite tossica^
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Non comune Angioedema Raro Sindrome di Stevens-Johnson^, necrolisi epidermica tossica^ Non nota Vasculite leucocitoclastica, reazione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici^

^Vedere paragrafo 4.8 Descrizione di reazioni avverse selezionate

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Teratogenicità

Lenalidomide è strutturalmente correlata a talidomide, un principio attivo con noto effetto teratogeno nell'uomo, che causa gravi difetti congeniti potenzialmente letali. Nelle scimmie, lenalidomide ha indotto malformazioni simili a quelle descritte per talidomide (vedere paragrafi 4.6 e 5.3). In caso di assunzione durante la gravidanza, nella specie umana è atteso un effetto teratogeno di lenalidomide.

Neutropenia e trombocitopenia

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti sottoposti ad ASCT trattati con lenalidomide in terapia di mantenimento

La terapia di mantenimento con lenalidomide dopo ASCT è associata a una frequenza più elevata di neutropenia di grado 4 rispetto alla terapia di mantenimento con placebo (rispettivamente 32,1% vs 26,7% [16,1% vs 1,8% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio CALGB 100104 e 16,4% vs 0,7% nello studio IFM 2005-02). Eventi avversi di neutropenia insorti durante il trattamento che hanno comportato l'interruzione di lenalidomide sono stati segnalati rispettivamente nel 2,2% dei pazienti nello studio CALGB 100104 e nel 2,4% dei pazienti nello studio IFM 2005-02. In entrambi gli studi la neutropenia febbrile di grado 4 è stata segnalata con frequenze simili nei bracci in terapia di mantenimento con lenalidomide e nei bracci di mantenimento con placebo (rispettivamente 0,4% vs 0,5% [0,4% vs 0,5% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio CALGB 100104 e 0,3%

vs 0% nello studio IFM 2005-02).

La terapia di mantenimento con lenalidomide dopo ASCT è associata a una frequenza più elevata di trombocitopenia di grado 3 o 4 rispetto alla terapia di mantenimento con placebo (rispettivamente 37,5% vs 30,3% [17,9% vs 4,1% dopo l'inizio della terapia di mantenimento] nello studio

CALGB 100104 e 13,0% vs 2,9% nello studio IFM 2005-02).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con bortezomib e desametasone

Nello studio SWOG S0777, neutropenia di grado 4 è stata osservata nel braccio RVd in misura minore rispetto al braccio di confronto Rd (2,7% vs 5,9%). Neutropenia febbrile di grado 4 è stata segnalata con frequenze simili nel braccio RVd rispetto al braccio Rd (0,0% vs 0,4%).

Trombocitopenia di grado 3 o 4 è stata osservata nel braccio RVd in misura maggiore rispetto al braccio di confronto Rd (17,2% vs 9,4%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con desametasone

Nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, l'associazione di lenalidomide con desametasone è associata a una frequenza inferiore di neutropenia di grado 4 (8,5% in Rd e Rd18), rispetto a MPT (15%). Neutropenia febbrile di grado 4 è stata osservata non di frequente (0,6% in Rd e Rd18 rispetto a 0,7% in MPT).

Nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, l'associazione di lenalidomide con desametasone è associata a una frequenza inferiore di trombocitopenia di grado 3 e 4 (8,1% in Rd e Rd18), rispetto a MPT (11,1%).

Mieloma multiplo di nuova diagnosi: pazienti non eleggibili al trapianto trattati con lenalidomide in associazione con melfalan e prednisone

Nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, l'associazione di lenalidomide con melfalan e prednisone è associata a una più elevata frequenza di neutropenia di grado 4 (34,1% in MPR+R/MPR+p), rispetto a MPp+p (7,8%). Si è osservata una più elevata frequenza di neutropenia febbrile di grado 4 (1,7% in MPR+R/MPR+p, rispetto a 0,0% in MPp+p).

Nei pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi, l'associazione di lenalidomide con melfalan e prednisone è associata a una più elevata frequenza di trombocitopenia di grado 3 e di grado 4 (40,4% in MPR+R/MPR+p) rispetto a MPp+p (13,7%).

Mieloma multiplo: pazienti con almeno una precedente terapia

Nei pazienti con mieloma multiplo, l'associazione di lenalidomide e desametasone è associata a una più elevata frequenza di neutropenia di grado 4 (5,1% dei pazienti trattati con

lenalidomide/desametasone rispetto allo 0,6% dei pazienti trattati con placebo/desametasone). Episodi di neutropenia febbrile di grado 4 sono stati osservati non di frequente (nello 0,6% dei pazienti trattati con lenalidomide/desametasone rispetto allo 0,0% dei pazienti trattati con placebo/desametasone).

Pazienti con sindromi mielodisplastiche

Nei pazienti con sindromi mielodisplastiche, lenalidomide è associata a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 3 o 4 (74,6% dei pazienti trattati con lenalidomide rispetto al 14,9% dei pazienti trattati con placebo nello studio di fase 3). Episodi di neutropenia febbrile di grado 3 o 4 sono stati osservati nel 2,2% dei pazienti trattati con lenalidomide rispetto allo 0,0% dei pazienti trattati con placebo. Lenalidomide è associata a una più elevata incidenza di trombocitopenia di grado 3 o 4 (37% nei pazienti trattati con lenalidomide rispetto all'1,5% nei pazienti trattati con placebo nello studio di fase 3).

Pazienti con linfoma mantellare

Nei pazienti con linfoma mantellare, lenalidomide è associata a una più elevata incidenza di neutropenia di grado 3 o 4 (43,7% dei pazienti trattati con lenalidomide rispetto al 33,7% dei pazienti del braccio di controllo nello studio di fase 2). Episodi di neutropenia febbrile di grado 3 o 4 sono stati osservati nel 6,0% dei pazienti trattati con lenalidomide rispetto al 2,4% dei pazienti del braccio di controllo.

Pazienti con linfoma follicolare

L'associazione di lenalidomide e rituximab nei pazienti affetti da linfoma follicolare è correlata a una più elevata percentuale di neutropenia di grado 3 o 4 (50,7% nei pazienti trattati con lenalidomide/rituximab rispetto al 12,2% nei pazienti trattati con placebo/rituximab). Tutti i casi di neutropenia di grado 3 o 4 erano reversibili in seguito a interruzione della somministrazione o riduzione della dose e/o trattamento di supporto con fattori della crescita. Inoltre, neutropenia febbrile è stata osservata non di frequente (2,7% nei pazienti trattati con lenalidomide/rituximab rispetto allo 0,7% nei pazienti trattati con placebo/rituximab).

Lenalidomide in associazione con rituximab è correlata anche a una più elevata incidenza di trombocitopenia di grado 3 o 4 (1,4% nei pazienti trattati con lenalidomide/rituximab rispetto allo 0% nei pazienti trattati con placebo/rituximab).

Tromboembolia venosa

Un aumentato rischio di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) è associato all'uso dell'associazione di lenalidomide e desametasone nei pazienti con mieloma multiplo e, in misura minore, nei pazienti trattati con lenalidomide in associazione a melfalan e prednisone o in pazienti con mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche e linfoma mantellare trattati con lenalidomide (vedere paragrafo 4.5).

In questi pazienti, la co-somministrazione di agenti eritropoietici o una precedente anamnesi di TVP possono anche aumentare il rischio di trombosi.

Infarto del miocardio

Sono stati osservati casi di infarto del miocardio in pazienti che hanno ricevuto lenalidomide, in particolare in quelli con fattori di rischio noti.

Disturbi emorragici

I disturbi emorragici sono elencati sotto diverse classificazioni in base all'organo coinvolto: patologie del sistema emolinfopoietico; patologie del sistema nervoso (emorragia intracranica); patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche (epistassi); patologie gastrointestinali (sanguinamento gengivale, emorragia emorroidale, emorragia rettale); patologie renali e urinarie (ematuria);

traumatismi, intossicazioni e complicazioni da procedura (contusione); patologie vascolari (ecchimosi).

Reazioni allergiche e reazioni cutanee severe

Sono stati riportati casi di reazioni allergiche, tra cui angioedema, reazione anafilattica e reazioni cutanee severe incluse SSJ, NET e DRESS associate all'uso di lenalidomide. Nella letteratura è stata riportata una possibile reazione crociata tra lenalidomide e talidomide. I pazienti con un'anamnesi precedente di rash in forma severa associata al trattamento con talidomide non devono ricevere lenalidomide (vedere paragrafo 4.4).

Secondi tumori primari

In studi clinici nei pazienti affetti da mieloma trattati in precedenza con lenalidomide/desametasone rispetto ai controlli, costituiti principalmente da carcinomi cutanei basocellulari o squamocellulari.

Leucemia mieloide acuta

Mieloma multiplo

Negli studi clinici sul mieloma multiplo di nuova diagnosi sono stati osservati casi di LMA in pazienti trattati con lenalidomide in associazione con melfalan, o subito dopo HDM/ASCT (vedere paragrafo 4.4). Questo aumento non è stato osservato negli studi clinici in pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi trattati con lenalidomide in associazione con desametasone, rispetto a talidomide in associazione con melfalan e prednisone.

Sindromi mielodisplastiche

Le variabili al basale comprendenti anomalie citogenetiche complesse e mutazione TP53 sono associate a progressione a LMA nei soggetti trasfusione-dipendenti con anomalia da delezione del 5q (vedere paragrafo 4.4). Il rischio cumulativo di progressione a LMA stimato a 2 anni è stato del 13,8% nei pazienti con anomalia da delezione isolata del 5q, rispetto al 17,3% per i pazienti con anomalia da delezione del 5q e un'ulteriore anomalia citogenetica, e del 38,6% nei pazienti con cariotipo complesso.

In un'analisi post-hoc di uno studio clinico condotto con lenalidomide in sindromi mielodisplastiche, il tasso di progressione a LMA stimato a 2 anni è stato del 27,5% nei pazienti IHC-p53-positivi e del 3,6% nei pazienti IHC-p53-negativi (p = 0,0038). Nei pazienti IHC-p53-positivi, è stato osservato un tasso inferiore di progressione a LMA tra coloro che avevano ottenuto una risposta in termini di indipendenza dalle trasfusioni (11,1%), rispetto ai non-responder (34,8%).

Patologie epatiche

Sono state osservate le seguenti reazioni avverse post-marketing (frequenza non nota): insufficienza epatica acuta e colestasi (entrambe potenzialmente letali), epatite tossica, epatite citolitica, epatite mista citolitica/colestatica.

Rabdomiolisi

Sono stati osservati rari casi di rabdomiolisi, alcuni dei quali quando la lenalidomide è stata somministrata con una statina.

Disturbi della tiroide

Sono stati osservati casi di ipotiroidismo e di ipertiroidismo (vedere paragrafo 4.4 Disturbi della tiroide).

Tumour Flare Reaction e sindrome da lisi tumorale

Nello studio MCL-002, circa il 10% dei pazienti trattati con lenalidomide ha manifestato TFR, rispetto allo 0% nel braccio di controllo. La maggior parte degli eventi si è verificata nel ciclo 1, tutti sono stati giudicati come correlati al trattamento e la maggior parte delle segnalazioni era di grado 1 o 2. I pazienti con elevato MIPI alla diagnosi o malattia bulky (almeno una lesione che è ≥ 7 cm nel diametro più lungo) al basale possono essere a rischio di TFR. Nello studio MCL-002, la TLS è stata segnalata per un paziente in ciascuno dei due bracci di trattamento. Nello studio di supporto MCL- 001, circa il 10% dei soggetti ha manifestato TFR; tutte le segnalazioni erano di grado 1 o 2 di severità e tutte sono state giudicate correlate al trattamento. La maggior parte degli eventi si è verificata nel ciclo 1. Non vi sono state segnalazioni di TLS nello studio MCL-001 (vedere paragrafo 4.4).

Nello studio NHL-007, la TFR è stata segnalata in 19/146 (13,0%) dei pazienti nel braccio lenalidomide/rituximab rispetto a 1/148 (0,7%) pazienti nel braccio placebo/rituximab. La maggior parte delle TFR (18 su 19) segnalate nel braccio lenalidomide/rituximab si è manifestata durante i primi due cicli di trattamento. Un paziente con FL nel braccio lenalidomide/rituximab ha manifestato una TFR di grado 3 rispetto a nessun paziente nel braccio placebo/rituximab. Nello studio NHL-008, 7/177 (4,0%) dei pazienti con FL hanno manifestato una TFR (3 casi con gravità di grado 1 e 4 casi di grado 2), mentre 1 caso è stato considerato grave. Nello studio NHL-007, la TLS si è manifestata in

2 pazienti con FL (1,4%) nel braccio lenalidomide/rituximab e in nessun paziente con FL nel braccio placebo/rituximab; nessun paziente ha manifestato eventi di grado 3 o 4. La TLS si è manifestata in 1 paziente con FL (0,6%) nello studio NHL-008. Questo singolo evento è stato considerato una reazione avversa grave di grado 3. Per lo studio NHL-007 nessun paziente ha dovuto interrompere la terapia con lenalidomide/rituximab a causa di TFR o TLS.

Disturbi gastrointestinali

Durante il trattamento con lenalidomide sono state osservate perforazioni gastrointestinali, che possono portare a complicanze settiche e possono essere associate a esito fatale.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'allegato V.

Sovradosaggio

Cosa fare se avete preso una dose eccessiva di Lenalidomide Mylan

Non esiste alcuna esperienza specifica nella gestione del sovradosaggio da Lenalidomide nei pazienti, sebbene in studi di determinazione della dose alcuni pazienti siano stati esposti a dosaggi fino a 150 mg e, in studi a dose singola, alcuni pazienti sono stati esposti a dosaggi fino a 400 mg. In questi studi, la tossicità limitante il dosaggio è stata essenzialmente di natura ematologica. In caso di sovradosaggio, è consigliata una terapia di supporto.

Scadenza

3 anni

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 30 °C.

Farmaci Equivalenti

I farmaci equivalenti di Lenalidomide Mylan a base di Lenalidomide sono: Lenalidomide Accord, Lenalidomide Aurobindo, Lenalidomide Grindeks, Lenalidomide Krka, Lenalidomide Piramal, Lenalidomide Sandoz, Lenalidomide Sun, Lenalidomide Teva, Lenalidomide Zentiva, Revlimid

Foglietto Illustrativo

Scarica il foglietto illustrativo in formato pdf

Fonti Ufficiali

Ministero della salute

EMA

AIFA

Gazzetta Ufficiale

Lenalidomide Mylan

Cos'è Lenalidomide Mylan?

Confezioni

Informazioni commerciali sulla prescrizione

Indicazioni

Posologia

Controindicazioni

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Fertilità, gravidanza e allattamento

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Effetti indesiderati

Sovradosaggio

Scadenza

Conservazione

Farmaci Equivalenti

Foglietto Illustrativo

Fonti Ufficiali

Servizi Avanzati