Bisoprololo + Idroclorotiazide Aurobindo

• Grave asma bronchiale;
• Insufficienza cardiaca acuta o durante episodi di insufficienza cardiaca scompensata che richiedono terapia isotropa endovenosa;
• Shock cardiogeno;
• Sindrome del nodo del seno;
• Blocco seno-atriale;
• Blocco atrio-ventricolare di secondo o terzo grado;
• Bradicardia sintomatica;
• Feocromocitoma non trattato;
• Gravi forme di patologie arteriose periferiche occlusive o gravi forme della sindrome di Raynaud;
• Acidosi metabolica;
• Compromissione renale grave (clearance della creatinina ≤ 30 ml/min);
• Compromissione epatica grave;
• Ipocaliemia refrattaria.

• Asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva: I beta-bloccanti possono essere usati solo nelle forme lievi di asma o malattia polmonare cronica ostruttiva e in questo caso devono essere scelti dei beta-bloccanti selettivi per i recettori β1 ad un basso dosaggio iniziale. Prima di iniziare la terapia si raccomanda l'esecuzione di una prova di funzionalità polmonare. Occasionalmente, nei pazienti con asma o malattia polmonare cronica ostruttiva, può verificarsi un incremento della resistenza delle vie respiratorie, pertanto può presentarsi la necessità di incrementare la dose di β2 stimolanti.
• Insufficienza cardiaca: In pazienti affetti da insufficienza cardiaca compensata, e se necessario, il bisoprololo deve essere somministrato cominciando con una dose iniziale molto bassa che potrà essere incrementata gradualmente e sotto attento controllo medico.
• Blocco AV di primo grado: A causa della loro attività dromotropa negativa, i beta-bloccanti devono essere somministrati con cautela in pazienti affetti da blocco AV di primo grado.
• Angina di Prinzmetal: I beta-bloccanti possono aumentare il numero e la durata degli episodi in pazienti affetti da angina di Prinzmetal. Nelle forme lievi e associate è possibile usare un beta-bloccante beta-1- selettivo, tuttavia deve essere co-somministrato un vasodilatatore.
• Arteriopatia periferica occlusiva: In pazienti affetti da arteriopatia periferica occlusiva (AOP) o da sindrome di Raynaud i beta-bloccanti possono aggravare i sintomi specialmente all'inizio del trattamento. A tali pazienti deve essere prescritto un beta-bloccante beta-1-selettivo.
• Feocromocitoma (che è in trattamento): In pazienti con feocromocitoma, non si deve somministrare bisoprololo fumarato/idroclorotiazide fino a quando non è stato ottenuto un blocco degli alfa–recettori. La pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata.
• Pazienti anziani: Generalmente non è necessario una modifica della dose. Tuttavia, i pazienti anziani devono essere attentamente controllati (vedere paragrafo relativo all'idroclorotiazide ‘Fluidi e bilancio elettrolitico').
• Diabe mellito: I pazienti devono essere informati del possibile rischio di ipoglicemia e della accresciuta necessità di un attento controllo domiciliare della glicemia nella fase iniziale del trattamento. I segni di allarme di uno stato ipoglicemico possono essere mascherati, soprattutto tachicardia, palpitazioni e sudorazione.
• Psoriasi: I pazienti con psoriasi o con una anamnesi di psoriasi devono essere trattati con betabloccanti (ad es. bisoprololo) solo dopo un'attenta valutazione dei benefici e dei i rischi.
• Reazioni allergiche: come per altri beta-bloccanti, bisoprololo può aumentare sia la sensibilità all'allergene che la gravità della reazione anafilattica. Questo è applicabile anche alla terapia di desensitivizzazione. Il trattamento con epinefrina può non sempre raggiungere l'effetto terapeutico atteso.
• Anestesia generale: Nei pazienti che devono sottoporsi ad anestesia generale, i beta-bloccanti riducono l'incidenza di aritmie e di ischemia miocardica durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione, e nella fase post-operatoria. È normalmente raccomandato il mantenimento del trattamento con beta-bloccante in fase peri-operatoria. L'anestesista deve essere informato del fatto che il paziente è in terapia con beta- bloccanti a causa di una potenziale interazione con altri medicinali che possono dar luogo a bradi- aritmie, attenuazione della tachicardia riflessa e ridotta capacità riflessa di compensare una perdita di sangue. Se si ritiene necessario interrompere la terapia con il beta-bloccante prima dell'intervento chirurgico, ciò deve essere effettuato gradualmente e completato circa 48 ore prima dell'anestesia.
• Tireotossicosi: I sintomi di tireotossicosi possono essere mascherati dal trattamento con bisoprololo.
• Digiuno stretto: Bisoprololo fumarato/idroclorotiazide deve essere usato con cautela nei pazienti a digiuno stretto.
• Associazione con verapamil, diltiazem o bepridil: Tali associazioni devono essere effettuate solo sotto stretto monitoraggio clinico ed elettrocardiografico, soprattutto nei pazienti anziani e all'inizio del trattamento (vedere paragrafo 4.5).
• Sport: Gli atleti devono essere informati del fatto che questo medicinale contiene un agente che può causare positività ai test antidoping.

• Fluidi e bilancio elettrolitico: La somministrazione continua a lungo termine dell'idroclorotiazide può portare a disturbi dei fluidi e degli elettroliti, in particolare ad ipokalemia e iponatremia, ma anche a ipomagnesemia, ipocloroemia e ipercalcemia. L'ipokalemia facilita lo sviluppo di gravi aritmie, in particolare torsioni di punta, che posso essere fatali.
• Durante la terapia a lungo termine con bisoprololo fumarato/idroclorotiazide si raccomanda il monitoraggio degli elettroliti sierici (specialmente potassio, sodio, calcio), della creatinina e dell'urea, dei lipidi sierici (colesterolo e trigliceridi), dell'acido urico e anche della glicemia.
• Natriemia: La natriemia deve essere determinata prima del trattamento e successivamente a intervalli regolari. Qualsiasi trattamento diuretico può dare origine a iponatriemia, talvolta con gravi conseguenze. La diminuzione dei livelli di sodio potrebbe essere inizialmente asintomatica, pertanto è essenziale un controllo periodico che deve essere più frequente nelle popolazioni a rischio rappresentate dai soggetti anziani e dai pazienti affetti da cirrosi epatica.
• Kaliemia: L'ipokaliemia conseguente alla deplezione di potassio rappresenta il rischio più elevato associato ai diuretici tiazidici e ai farmaci analoghi. È necessario prevenire il rischio di ipokaliemia (< 3,5 mmol/l) in determinate popolazioni a rischio, quali soggetti anziani e/o malnutriti e/o in terapia con diversi medicinali, pazienti affetti da cardiopatia coronarica o insufficienza cardiaca. In questi casi l'ipokaliemia aumenta la tossicità cardiaca dei glicosidi digitalici e il rischio di disturbi del ritmo cardiaco. Sono inoltre a rischio i pazienti che presentano un intervallo del QT lungo di natura congenita o iatrogena. L'ipokaliemia (come la bradicardia) che agisce come fattore predisponente facilita lo sviluppo di gravi disturbi del ritmo cardiaco, in particolare torsioni di punta, potenzialmente fatali. In tutti i casi sono necessari controlli del potassio plasmatico più frequenti, da praticare a partire dalla prima settimana di trattamento.
• Calcemia: I diuretici tiazidici e i farmaci analoghi possono ridurre l'escrezione urinaria di calcio e causare un aumento dei livelli di calcio lieve e transitorio. Un'evidente ipercalcemia può essere correlata a un ipertiroidismo non diagnosticato. Prima di effettuare test di funzionalità paratiroidea è necessario interrompere il trattamento.
• Associazione con litio: Questa associazione deve essere evitata a causa della presenza di diuretico (vedere paragrafo 4.5).
• Glicemia: Nei pazienti diabetici il controllo della glicemia è importante, soprattutto in presenza di ipokaliemia.
• Acido urico: In pazienti con alti livelli di acido urico nel sangue può aumentare il rischio di attacchi di gotta: il dosaggio deve essere corretto in funzione della concentrazione plasmatica di acido urico.
• Diuretici e funzionalità renale compromessa: I diuretici tiazidici sono pienamente efficaci solo se la funzionalità renale è normale o solo leggermente alterata (negli adulti livello di creatinina < 25 mg/l, come 220 μmol/l).
• La creatininemia deve essere corretta in relazione all'età, al peso e al sesso del paziente, ad esempio mediante la formula di Crockroft-Gault:
  ClCr= (140 – età) x peso/0,814 x creatininemia
  dove:
  • l'età viene espressa in anni,
  • il peso in kg,
  • la creatinina sierica in μmol/l.
  La formula sopra riportata serve a calcolare la ClCr (clearance della creatinina) per soggetti di sesso maschile e deve essere corretta per il sesso femminile moltiplicando il risultato per 0,85.
• L'ipovolemia secondaria alla perdita di acqua e sodio indotta dai diuretici all'inizio del trattamento riduce la filtrazione glomerulare e può quindi determinare un aumento dell'urea nel sangue e dei livelli di creatinina sierica.
  Questa transitoria insufficienza della funzionalità renale non è significativa in pazienti con funzione renale normale, ma può peggiorare una preesistente insufficienza renale.
• Associazione con altri agenti antipertensivi: In caso di associazione con un altro agente antipertensivo, si raccomanda di ridurre il dosaggio, almeno nella fase iniziale del trattamento.
• Fotosensibilità: In casi rari possono verificarsi reazioni di fotosensibilità con diuretici tiazidici (vedere paragrafo 4.8). In casi gravi può essere può essere necessario interrompere il trattamento. Se si ritiene necessaria la risomministrazione del trattamento si raccomanda di proteggere le aree esposte alla luce solare o alla luce artificiale UVA.
• Atleti: Gli atleti devono essere informati del fatto che questo medicinale contiene un agente che può causare positività ai test antidoping.
• Miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso: L'idroclorotiazide, una solfonamide, è stata associata ad una reazione idiosincrasica con conseguente miopia acuta transitoria e glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi comprendono insorgenza acuta della riduzione dell'acuità visiva o dolore oculare e generalmente si sviluppano entro ore o settimane dall'inizio del trattamento con il medicinale. Il glaucoma acuto ad angolo chiuso non trattato può portare a perdita permanente della vista. Il trattamento primario prevede l'interruzione di idroclorotiazide il prima possibile. Se la pressione intraoculare rimane non controllata dovrebbe essere considerato un immediato trattamento medico o chirurgico. Fattori di rischio per lo sviluppo di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere anamnesi di allergie alle sulfonamidi o alle penicilline.
  Cancro della pelle non melanoma
  In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma (NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L'effetto fotosensibilizzante dell'HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell'NMSC.
  I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l'adozione di possibili misure preventive quali l'esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l'ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l'utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8).

• Calcio antagonisti analoghi del verapamil e analoghi del diltiazem

•  Bepridil

• Litio

• Agenti anestetici

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (per via sistemica) e acido acetilsalicilico a dosi antinfiammatorie

• Diuretici risparmiatori di potassio (in monoterapia o in associazione)

• Agenti ipokaliemici (ad esempio amfotericina e.v., corticosteroidi sistemici, tetracosactide, lassativi stimolanti)

• Inibitori dell'enzima convertitore dell'angiotensina (ACE-inibitori) e Antagonisti del recettore dell'angiotensina II (AIIRA)

• Carbamazepina

• Mezzi di contrasto contenenti iodio

• Resine

Un intervallo di almeno due ore deve separare la somministrazione di resine dalla somministrazione di bisoprololo fumarato/idroclorotiazide.