Rivaroxaban Viatris

Pazienti con malattia maligna possono essere contemporaneamente a più alto rischio di sanguinamento e trombosi. In pazienti con cancro in fase attiva, il beneficio individuale del trattamento antitrombotico deve essere valutato rispetto al rischio di sanguinamento, in relazione a sede del tumore, terapia antineoplastica e stadio della malattia. Durante la terapia con rivaroxaban, i tumori localizzati nel tratto gastrointestinale o genito-urinario sono stati associati ad un aumento del rischio di sanguinamento.

In pazienti con tumori maligni, ad alto rischio di sanguinamento, l'uso di rivaroxaban è controindicato (vedere il paragrafo 4.3).

In pazienti recentemente sottoposti alla sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR), Rivaroxaban non deve essere usato per la tromboprofilassi. In pazienti con protesi valvolari cardiache, la sicurezza e l'efficacia di Rivaroxaban Viatris non sono state studiate; pertanto, non vi sono dati a sostegno di una adeguata azione anticoagulante da parte di Rivaroxaban Viatris in questa popolazione di pazienti. Il trattamento con Rivaroxaban Viatris non è consigliato in tali pazienti.

Nei pazienti con storia pregressa di trombosi ai quali è stata diagnosticata la sindrome da antifosfolipidi, gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), incluso rivaroxaban, non sono raccomandati. In particolare, per pazienti triplo-positivi (per anticoagulante lupoide, anticorpi anticardiolipina e anticorpi anti-beta 2-glicoproteina I), il trattamento con DOAC potrebbe essere associato a una maggiore incidenza di eventi trombotici ricorrenti, rispetto alla terapia con antagonisti della vitamina K.

Nei pazienti con pregresso ictus o TIA, Rivaroxaban Viatris 2,5 mg è controindicato per il trattamento della SCA (vedere paragrafo 4.3). Sono stati studiati alcuni pazienti con SCA con pregresso ictus o TIA, ma i limitati dati di efficacia disponibili indicano che questi pazienti non traggono beneficio dal trattamento.

Non sono stati studiati pazienti affetti da CAD/PAD con pregresso ictus emorragico o lacunare o ictus ischemico non lacunare nel mese precedente (vedere paragrafo 4.3).

Non sono stati studiati pazienti recentemente sottoposti a procedure di rivascolarizzazione dell'arto inferiore per PAD sintomatica con pregresso ictus o TIA. In questi pazienti sottoposti a doppia terapia antipiastrinica, il trattamento con Rivaroxaban Viatris 2,5 mg deve essere evitato.

In caso di anestesia neurassiale (anestesia spinale/epidurale) o puntura spinale/epidurale, i pazienti trattati con agenti antitrombotici per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche sono esposti al rischio di ematoma epidurale o spinale, che può causare una paralisi prolungata o permanente. Il rischio di eventi può aumentare in caso di uso post-operatorio di cateteri epidurali a permanenza o di uso congiunto di medicinali che alterano l'emostasi. Il rischio può aumentare anche in caso di puntura epidurale o spinale traumatica o ripetuta. I pazienti devono essere controllati frequentemente riguardo a segni e sintomi di compromissione neurologica (ad es., intorpidimento o debolezza delle gambe, disfunzione intestinale o vescicale). In presenza di compromissione neurologica sono necessari una diagnosi e un trattamento immediati. Prima dell'intervento neurassiale, il medico deve valutare il rapporto tra il potenziale beneficio atteso e il rischio presente nei pazienti in terapia anticoagulante o nei pazienti per i quali è in programma una terapia anticoagulante per la profilassi antitrombotica. Non vi è esperienza clinica riguardo l'utilizzo di Rivaroxaban Viatris 2,5 mg e agenti antipiastrinici in queste situazioni. Gli antiaggreganti piastrinici vanno interrotti secondo le istruzioni fornite dal produttore.

Al fine di ridurre il potenziale rischio di sanguinamento associato all'uso concomitante di rivaroxaban ed anestesia neurassiale (epidurale/spinale) o alla puntura spinale, si prenda in considerazione il profilo farmacocinetico di rivaroxaban. Quando si stima che l'effetto anticoagulante di rivaroxaban sia basso, è preferibile posizionare o rimuovere un catetere epidurale o eseguire una puntura lombare (vedere paragrafo5.2). Tuttavia non è noto il tempo esatto per raggiungere, in ciascun paziente, un effetto anticoagulante sufficientemente basso.

Qualora siano necessari una procedura invasiva o un intervento chirurgico, il trattamento con Rivaroxaban Viatris 2,5 mg deve essere interrotto, se possibile e sulla base del giudizio clinico del medico, almeno 12 ore prima dell'intervento. Se un paziente deve sottoporsi a un intervento di chirurgia elettiva e non si desidera un effetto antipiastrinico, la somministrazione degli antiaggreganti piastrinici deve essere interrotta secondo le istruzioni del produttore. Se la procedura non può essere rimandata, l'aumentato rischio di sanguinamento deve essere valutato in rapporto all'urgenza dell'intervento.

Il trattamento con Rivaroxaban Viatris deve essere ripreso al più presto dopo la procedura invasiva o l'intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e, sulla base della valutazione del medico, sia stata raggiunta un'emostasi adeguata(vedere paragrafo 5.2).

L'età avanzata può causare un aumento del rischio emorragico (vedere paragrafi 5.1 e 5.2).

Durante la sorveglianza successiva all'immissione in commercio, sono state osservate gravi reazioni cutanee, inclusa la sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica e la sindrome DRESS, in associazione con l'uso di rivaroxaban (vedere paragrafo 4.8). I pazienti sembrano essere a più alto rischio di sviluppare queste reazioni nelle prime fasi del ciclo di terapia: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro le prime settimane di trattamento. Rivaroxaban deve essere interrotto alla prima comparsa di un'eruzione cutanea grave (ad es., diffusa, intensa e/o con vescicole), o qualsiasi altro segno di ipersensibilità associato con lesioni della mucosa.

Rivaroxaban Viatris contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è essenzialmente “senza sodio”.

Le donne in età fertile devono evitare di iniziare una gravidanza durante il trattamento con rivaroxaban.

Nelle donne che allattano, la sicurezza e l'efficacia di Rivaroxaban Viatris non sono state stabilite. I dati ottenuti dagli animali indicano che rivaroxaban è escreto nel latte. Pertanto, Rivaroxaban Viatris è controindicato durante l'allattamento (vedere paragrafo 4.3). Si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astensione dalla terapia.

Non sono stati condotti studi specifici con rivaroxaban per determinarne gli effetti sulla fertilità in uomini e donne. In uno studio di fertilità maschile e femminile condotto nei ratti non sono stati osservati effetti (vedere paragrafo 5.3).

^* Pazienti esposti ad almeno una dose di rivaroxaban

^** Dallo studio VOYAGER PAD

Le reazioni avverse segnalate più comunemente nei pazienti trattati con rivaroxaban sono stati i sanguinamenti (Tabella 2) (vedere anche paragrafo 4.4. e “Descrizione delle reazioni avverse selezionate”, più avanti). I sanguinamenti segnalati più comunemente sono stati epistassi (4,5%) ed emorragia del tratto gastrointestinale (3,8%).

^* Vengono raccolti, segnalati e valutati tutti gli eventi di sanguinamento per tutti gli studi con rivaroxaban.

^** Nello studio COMPASS, l'incidenza di anemia è bassa, poiché è stato utilizzato un approccio selettivo alla raccolta degli eventi avversi.

^*** È stato utilizzato un approccio selettivo alla raccolta degli eventi avversi.

^# Dallo studio VOYAGER PAD

La frequenza delle reazioni avverse osservate con rivaroxaban, in pazienti adulti e pediatrici, sono riportate di seguito nella Tabella 3, classificate per sistemi e organi (secondo MedDRA) e per frequenza.

Le frequenze sono definite come segue:

molto comune (≥ 1/10)

comune (≥ 1/100, < 1/10)

non comune (≥ 1/1.000, < 1/100)

raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

molto raro (< 1/10.000)

non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

^A: osservato nella prevenzione del TEV, in pazienti adulti sottoposti ad interventi chirurgici elettivi di sostituzione dell'anca anca o del ginocchio

^B: osservato, come molto comune nelle donne < 55 anni, nel trattamento di TVP ed EP e nella prevenzione delle recidive

^C: osservato come non comune nella prevenzione di eventi aterotrombotici, in pazienti dopo SCA (a seguito di un intervento coronarico percutaneo)

^* Per la raccolta degli eventi avversi è stato utilizzato un approccio selettivo prespecificato in studi di fase III selezionati. A seguito dell'analisi di questi studi, l'incidenza delle reazioni avverse non è aumentata e non sono state riscontrate nuove reazioni avverse al farmaco.

A causa del suo meccanismo d'azione farmacologico, l'uso di Rivaroxaban Viatris può essere associato a un aumento del rischio di emorragie occulte o conclamate, in qualsiasi tessuto od organo, che possono indurre anemia post-emorragica. Segni, sintomi e gravità (compreso l'esito fatale) variano a seconda della sede e del grado o dell'entità del sanguinamento e/o dell'anemia (vedere paragrafo 4.9 “Gestione del sanguinamento”). Negli studi clinici, durante il trattamento a lungo termine con rivaroxaban, sono stati segnalati più frequentemente i sanguinamenti della mucosa (ad es., epistassi, sanguinamenti gengivali, gastrointestinali e genito-urinari, compresi sanguinamenti vaginali anormali o mestruazioni eccessive) e l'anemia, in confronto al trattamento con AVK. Perciò, oltre ad un'adeguata sorveglianza clinica, se del caso, può essere importante effettuare dei controlli di laboratorio su emoglobina/ematocrito per rilevare dei sanguinamenti occulti e quantificare la rilevanza clinica dei sanguinamenti conclamati. Il rischio di sanguinamenti può essere aumentato in determinate categorie di pazienti, ad es., nei pazienti con grave ipertensione arteriosa non controllata e/o sottoposti a trattamenti concomitanti con effetti sull'emostasi (vedere paragrafo 4.4 “Rischio emorragico”). Le mestruazioni possono essere di intensità e/o durata maggiore. Le complicanze emorragiche possono manifestarsi come debolezza, pallore, capogiro, cefalea o tumefazioni di origine sconosciuta, dispnea e shock di origine non nota. In alcuni casi, come conseguenza dell'anemia, sono stati osservati sintomi di ischemia cardiaca come, dolore toracico o angina pectoris.

Con Rivaroxaban Viatris sono state segnalate le note complicanze delle emorragie gravi, come la sindrome compartimentale e l'insufficienza renale dovuta a ipoperfusione o la

nefropatia da anticoagulanti. Pertanto, nella valutazione delle condizioni dei pazienti in terapia anticoagulante occorre considerare la possibilità di un'emorragia.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'allegato V.

Uno specifico agente antagonista (andexanet alfa) che contrasta l'effetto farmacodinamico di rivaroxaban è disponibile (fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di andexanet alfa).

In caso di sovradosaggio di rivaroxaban può essere preso in considerazione l'uso di carbone vegetale attivo per ridurre l'assorbimento.

Qualora in un paziente trattato con rivaroxaban si verificasse una complicanza da sanguinamento, la successiva somministrazione di rivaroxaban dovrà essere, a seconda dei casi, posticipata oppure il trattamento dovrà essere interrotto. Rivaroxaban ha un'emivita compresa tra circa 5 e 13 ore (vedere paragrafo 5.2). La gestione del paziente deve essere personalizzata sulla base della gravità e della sede dell'emorragia. Secondo necessità, può essere effettuato un trattamento sintomatico idoneo come la compressione meccanica (ad es., in caso di epistassi grave), l'emostasi chirurgica con procedure di controllo del sanguinamento, il ripristino dei liquidi e il supporto emodinamico, la somministrazione di emoderivati (emazie concentrate o plasma fresco congelato, a seconda dell'anemia o della coagulopatia associate) o di piastrine.

Se il sanguinamento non può essere controllato con le misure descritte, si deve considerare o la somministrazione di uno specifico agente antagonista inibitore del fattore Xa (andexanet alfa), che contrasta l'effetto farmacodinamico di rivaroxaban, oppure la somministrazione di un agente procoagulante specifico, come il concentrato di complesso protrombinico (PCC), il concentrato di complesso protrombinico attivato (APCC) o il fattore VIIa ricombinante (r-FVIIa). Tuttavia, ad oggi, nei soggetti trattati con rivaroxaban, esiste un'esperienza clinica molto limitata con l'uso di questi medicinali. La raccomandazione si basa anche su dati pre-clinici limitati. Si deve considerare l'eventualità di ripetere la somministrazione di fattore VIIa ricombinante, adeguando la dose sulla base del miglioramento del sanguinamento. In caso di sanguinamenti maggiori, e sulla base della disponibilità locale, si deve consultare un esperto di problemi della coagulazione (vedere paragrafo 5.1).

Non si prevede che la protamina solfato e la vitamina K influiscano sull'attività anticoagulante di rivaroxaban. Nei soggetti trattati con rivaroxaban vi è esperienza limitata con l'acido tranexamico, mentre non vi è alcuna esperienza con l'acido aminocaproico e l'aprotinina. Nei soggetti trattati con rivaroxaban, non esistono né un razionale scientifico di un possibile beneficio, né esperienze con l'uso dell'emostatico sistemico desmopressina. A causa dell'elevato legame con le proteine plasmatiche, è improbabile che rivaroxaban sia dializzabile.