Norepinefrina Kalceks

La velocità di infusione iniziale deve essere compresa tra 10 ml/ora e 20 ml/ora (da 0,16 ml/min a 0,32 ml/min). Questo equivale a un valore compreso tra 0,8 mg/ora e 1,6 mg/ora di norepinefrina tartrato (oppure tra 0,4 mg/ora e 0,8 mg/ora di norepinefrina).

Una volta stabilita l'infusione di norepinefrina, la dose deve essere titolata in base all'effetto pressorio osservato. La dose necessaria per raggiungere e mantenere la normotensione varia notevolmente da individuo a individuo. L'obiettivo deve essere stabilire una pressione sistolica bassa-normale (100-120 mmHg) oppure raggiungere una pressione arteriosa media adeguata (superiore a 65-80 mmHg, a seconda delle condizioni del paziente).

Tabella 1 Titolazione della dose di norepinefrina soluzione per infusione

Il trattamento con norepinefrina deve essere continuato fino a quando una pressione arteriosa e una perfusione tissutale adeguate non vengono mantenute in assenza di terapia. Il paziente deve essere attentamente monitorato per tutta la durata della terapia con norepinefrina.

Norepinefrina deve essere somministrata esclusivamente da operatori sanitari che abbiano familiarità con il suo utilizzo e che dispongano di opportune strutture per un adeguato monitoraggio del paziente.

Le infusioni devono essere ridotte gradualmente, evitando una sospensione improvvisa che può provocare ipotensione acuta.

Non esiste esperienza nel trattamento di pazienti con compromissione epatica o renale.

In generale, la dose per un paziente anziano deve essere scelta con cautela, partendo dai valori inferiori dell'intervallo di dosaggio in modo da tenere conto della maggiore frequenza di riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e di patologie o altre terapie farmacologiche concomitanti.

La sicurezza e l'efficacia di norepinefrina nei bambini di età inferiore a 18 anni non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Uso endovenoso dopo diluizione.

Norepinefrina Kalceks deve essere diluito e somministrato tramite un catetere venoso centrale.

L'infusione deve essere eseguita a velocità controllata, mediante una pompa a siringa, una pompa a infusione oppure un dispositivo contagocce.

Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

La somministrazione prolungata di qualsiasi potente vasopressore può provocare deplezione del volume plasmatico, che deve essere costantemente corretta con un'opportuna terapia di reintegro di liquidi ed elettroliti. In caso di mancata correzione del volume plasmatico, l'ipotensione può ripresentarsi quando la somministrazione di norepinefrina viene interrotta, oppure la pressione arteriosa può essere mantenuta a rischio di vasocostrizione periferica e viscerale severa (ad es. riduzione della perfusione renale), con diminuzione del flusso sanguigno e della perfusione tissutale con conseguente ipossia tissutale e acidosi lattica e possibile lesione ischemica; cancrena degli arti è stata segnalata in casi rari.

Quando si effettua l'infusione di norepinefrina, la pressione arteriosa e la portata devono essere controllate frequentemente per evitare ipertensione, che può essere associata a bradicardia, nonché a cefalea e ischemia periferica, inclusa cancrena degli arti in casi rari. Lo stravaso può causare necrosi tissutale locale (vedere paragrafo “Stravaso“ di seguito).

Si consiglia cautela nei pazienti con importante disfunzione del ventricolo sinistro associata a ipotensione acuta. La terapia di supporto deve essere iniziata contemporaneamente alla valutazione diagnostica. Norepinefrina deve essere riservata ai pazienti con shock cardiogeno e ipotensione refrattaria, in particolare quelli senza elevata resistenza vascolare sistemica.

La comparsa di disturbi del ritmo cardiaco durante la terapia deve comportare una riduzione della posologia.

Aritmie cardiache possono insorgere quando norepinefrina è utilizzata congiuntamente ad agenti sensibilizzanti cardiaci e possono essere più probabili in pazienti con ipossia o ipercapnia.

Si deve osservare particolare cautela nei pazienti con trombosi vascolare coronarica, mesenterica o periferica perché norepinefrina può aumentare l'ischemia ed estendere l'area dell'infarto, a meno che, a giudizio del medico curante, la somministrazione di norepinefrina non sia necessaria come procedura salvavita. Si deve osservare analoga cautela nei pazienti con ipotensione conseguente a infarto miocardico e nei pazienti con angina, in particolare angina variante di Prinzmetal, diabete, ipertensione o ipertiroidismo (vedere paragrafo 4.8).

Si deve usare particolare cautela nei pazienti con insufficienza epatica, disfunzione renale severa, cardiopatie ischemiche e pressione intracranica elevata. Il sovradosaggio o le dosi convenzionali in soggetti ipersensibili (ad es. pazienti ipertiroidei) possono causare ipertensione severa con cefalea violenta, fotofobia, dolore retrosternale lancinante, pallore, sudorazione intensa e vomito.

L'ipertensione può provocare infine edema polmonare acuto, aritmia o arresto cardiaco.

Si deve usare cautela nei soggetti diabetici, poiché aumenta la glicemia (a causa dell'azione glicogenolitica nel fegato e dell'inibizione del rilascio di insulina dal pancreas).

Gli anziani possono essere particolarmente sensibili agli effetti di norepinefrina, a causa della maggiore frequenza di riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e delle patologie o altre terapie farmacologiche concomitanti.

L'uso di norepinefrina nei bambini non è raccomandato (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Norepinefrina deve essere usata esclusivamente da medici esperti nelle indicazioni selettive per il suo utilizzo.

Ove indicato, un'adeguata terapia di reintegrazione di sangue o liquidi, unita all'adozione della posizione supina con elevazione delle gambe, deve essere istituita e mantenuta prima di iniziare e/o durante la terapia con questo medicinale. Quando si effettua l'infusione di norepinefrina, la pressione arteriosa e la portata devono essere controllate frequentemente per evitare ipertensione. Pertanto, è opportuno registrare la pressione arteriosa ogni due minuti, dal momento dell'inizio della somministrazione fino al raggiungimento della pressione arteriosa desiderata e, successivamente, ogni cinque minuti se la somministrazione deve proseguire. La portata deve essere monitorata costantemente e il paziente non deve mai essere lasciato senza sorveglianza durante la somministrazione di norepinefrina. L'ipertensione può provocare infine edema polmonare acuto, aritmia o arresto cardiaco.

L'infusione di norepinefrina deve essere interrotta gradualmente, poiché una cessazione improvvisa può produrre un abbassamento catastrofico della pressione arteriosa.

La sede di infusione deve essere controllata frequentemente per verificare che il flusso sia libero. Si deve usare cautela al fine di evitare lo stravaso di norepinefrina nei tessuti, poiché l'azione vasocostrittrice del farmaco potrebbe provocare necrosi locale. Lo sbiancamento lungo il percorso della vena in cui viene eseguita l'infusione, talvolta senza stravaso evidente, è stato attribuito alla costrizione dei vasa vasorum con un aumento della permeabilità della parete venosa, che permette una certa fuoriuscita. In rare occasioni ciò può progredire in sfaldamento superficiale, in particolare durante l'infusione nelle vene della gamba in pazienti anziani o in pazienti affetti da patologia vascolare obliterante. Se si verifica sbiancamento, si deve considerare la possibilità di cambiare la sede di infusione a intervalli, per permettere un'attenuazione degli effetti della vasocostrizione locale.

Per prevenire lo sfaldamento e la necrosi nelle aree in cui si è verificato lo stravaso, infiltrare la zona interessata non appena possibile con 10 ml-15 ml di soluzione fisiologica contenente da 5 mg a 10 mg di fentolamina, un agente bloccante adrenergico. Utilizzare una siringa con un ago ipodermico sottile e infiltrare la soluzione abbondantemente in tutta l'area, che può essere identificata facilmente dall'aspetto freddo, duro e pallido. Il blocco simpatico con fentolamina causa variazioni iperemiche locali immediate e cospicue, se l'infiltrazione nell'area avviene entro 12 ore. Fentolamina deve essere somministrata non appena possibile una volta osservato lo stravaso e l'infusione deve essere interrotta.

Le fiale da 1 ml, 2 ml, 4 ml o 5 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per fiala, cioè essenzialmente “senza sodio“.

Ogni fiala da 8 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene 26,4 mg (1,12 mmol) di sodio, equivalente all'1,32% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

Ogni fiala da 10 ml di concentrato per soluzione per infusione contiene 33 mg (1,40 mmol) di sodio, equivalente all'1,65% dell'assunzione massima giornaliera raccomandata dall'OMS che corrisponde a 2 g di sodio per un adulto.

La somministrazione prolungata di qualsiasi potente vasopressore può provocare deplezione del volume plasmatico, che deve essere costantemente corretta con un'opportuna terapia di reintegro di acqua ed elettroliti. In caso di mancata correzione del volume plasmatico, l'ipotensione può ripresentarsi quando l'infusione di norepinefrina viene interrotta, oppure la pressione arteriosa può essere mantenuta a rischio di vasocostrizione periferica e viscerale severa, con diminuzione del flusso sanguigno.

Può verificarsi ipertensione, che può essere associata a bradicardia nonché a cefalea e ischemia periferica, inclusa cancrena degli arti.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.