Mivacron

MIVACRON è un bloccante neuromuscolare altamente selettivo, non depolarizzante a breve durata d'azione e rapido recupero, indicato in aggiunta all'anestesia generale per rilassare la muscolatura scheletrica e facilitare l'intubazione tracheale, e la respirazione assistita negli adulti, nei bambini e negli infanti di 2 mesi o più in un'ampia gamma di procedure chirurgiche.

Il MIVACRON deve essere somministrato per iniezione endovenosa (e.v.). In coloro che ricevono una anestesia narcotica, la dose media richiesta per ridurre del 95% la singola contrazione (single twitch) del muscolo adduttore del pollice dopo stimolazione del nervo ulnare (ED₉₅), è di 0,07 mg/kg di peso corporeo (intervallo 0,06-0,09 mg/kg).

Negli adulti, la dose per il bolo iniziale varia da 0,07 a 0,25 mg/kg. La durata del blocco neuromuscolare è correlata al dosaggio; dosaggi di 0,07, 0,15, 0,20, 0,25 mg/kg producono generalmente un rilassamento clinicamente efficace, rispettivamente in circa 13, 16, 20, 23 minuti. I dosaggi fino a 0,15 mg/kg possono essere somministrati in 5-15 secondi. I dosaggi più alti devono essere somministrati in oltre 30 secondi per minimizzare la possibilità di comparsa di effetti cardiovascolari.

Il blocco neuromuscolare completo può essere prolungato, secondo le necessità, con dosi supplementari di MIVACRON. Dosi di mantenimento di 0,1 mg/kg, somministrate durante anestesia con narcotici, generalmente protraggono di circa 15 minuti ciascuna il blocco neuromuscolare clinicamente efficace.

Nell'ambito delle dosi consigliate, la profondità e la durata del blocco neuromuscolare non aumentano con consecutive dosi supplementari di MIVACRON.

Il blocco neuromuscolare, prodotto da MIVACRON, è potenziato dall'anestesia con isoflurano ed enflurano. Se è stata effettuata un'anestesia stabile con isoflurano od enflurano, la dose iniziale raccomandata di MIVACRON deve essere ridotta fino al 25%.

L'alotano sembra avere solo un minimo effetto di potenziamento del mivacurium ed è possibile che non sia necessaria nessuna riduzione del dosaggio di MIVACRON.

Il pieno e spontaneo recupero della funzione neuromuscolare si ottiene in circa 15 minuti ed è indipendente dalla dose di MIVACRON somministrata.

Il blocco neuromuscolare prodotto dal mivacurium può essere antagonizzato con dosi standard di agenti anticolinesterasici. Comunque, poichè il recupero spontaneo dopo somministrazione di mivacurium è rapido, la somministrazione di tali sostanze può non essere sempre necessaria, dal momento che ridurrebbero il periodo di recupero di soli 5-6 minuti.

MIVACRON può essere usato in infusione continua per mantenere il blocco neuromuscolare.

Dopo la comparsa dei primi segni di recupero spontaneo dalla dose iniziale di MIVACRON, si raccomanda una velocità di infusione da 8 a 10 microgrammi/kg/min (da 0,5 a 0,6 mg/kg/ora).

La velocità iniziale di infusione deve essere regolata in accordo alla risposta del paziente alla stimolazione nervosa periferica ed ai criteri clinici.

Modifiche della velocità di infusione, dovrebbero essere fatte incrementando la somministrazione del farmaco di circa 1 microgrammo/kg/min (0,06 mg/kg/ora). In generale una determinata dose dovrebbe essere mantenuta per almeno 3 minuti prima di essere modificata. In media, in adulti che ricevono un'anestesia narcotica, una velocità di infusione di 6-7 microgrammi/kg/min mantiene il blocco neuromuscolare tra l'89% ed il 99% per periodi prolungati.

Durante anestesia stabile con isoflurano o enflurano, va considerata la necessità di una riduzione nella velocità di infusione fino al 40%. Uno studio ha dimostrato che la velocità di infusione del mivacurium deve essere ridotta fino al 50% con sevoflurano. Con alotano possono essere necessarie riduzioni minori nella velocità di infusione.

Il recupero spontaneo, dopo infusione con MIVACRON, è indipendente dalla durata dell'infusione e paragonabile al recupero necessario dopo la somministrazione di dosi singole.

L'infusione continua di MIVACRON non è stata associata allo sviluppo di tachifilassi o all'accumulo del bloccante neuromuscolare.

MIVACRON, in soluzione di 2 mg/ml, può essere usato non diluito in infusione.

MIVACRON è compatibile con i seguenti liquidi infusionali:

Quando diluito con le soluzioni sopra citate, nel rapporto di 1 a 3 (pari a 0,5 mg/ml), MIVACRON ha mostrato di essere stabile dal punto di vista chimico e fisico per almeno 48 ore a 30°C. Comunque dal momento che il prodotto non contiene conservanti antibatterici, si raccomanda che la diluizione avvenga subito prima dell'uso, che la somministrazione inizi di conseguenza il prima possibile e che la soluzione residua venga eliminata.

Nei bambini tra i 2 ed i 12 anni, rispetto agli adulti, MIVACRON ha una più alta ED₉₅ (0,1 mg/kg), un più rapido inizio del blocco neuromuscolare, un effetto clinico più breve ed un recupero spontaneo più rapido.

Il bolo iniziale consigliato va da 0,1 mg/kg a 0,2 mg/kg somministrato in 5-15 secondi. Quando viene somministrata una dose di 0,2 mg/kg durante anestesia narcotica stabile o con alotano, si produce un blocco clinicamente efficace della durata media di 9 minuti. In caso di intubazione tracheale è consigliata una dose di 0,20 mg/kg. Il massimo blocco è raggiunto dopo circa 2 minuti dalla somministrazione di questa dose e condizioni di intubazione da buone ad eccellenti vengono raggiunte entro questi tempi.

Le dosi di mantenimento sono, in genere, necessarie più frequentemente nei bambini rispetto agli adulti. I dati disponibili suggeriscono che una dose successiva di 0,1 mg/kg permette ulteriori 6-9 minuti di blocco clinicamente efficace durante anestesia narcotica o con alotano.

Di solito i bambini richiedono una maggiore velocità di infusione rispetto agli adulti.

Per i bambini di età tra 2 e 12 anni, la dose media durante anestesia narcotica o con alotano è di 13-14 microgrammi/kg/min (approssimativamente 0,8 mg/kg/ora) [intervallo di 5-31 microgrammi/kg/min (approssimativamente 0,3-1,9 mg/kg/ora)].

Il blocco neuromuscolare di mivacurium è potenziato da agenti inalatori. Uno studio ha dimostrato che la velocità di infusione del mivacurium deve essere ridotta del 70% con sevoflurano nei bambini da 2 a 12 anni.

Una volta che il recupero spontaneo è iniziato, esso si completa in circa 10 minuti.

Fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni, nessuna raccomandazione sul dosaggio può essere fatta per i bambini sotto i 2 anni di età.

La sicurezza e l'efficacia di mivacurium cloridrato nei neonati e negli infanti di età inferiore a 2 mesi non è stata stabilita. Non può essere fatta alcuna raccomandazione posologica.

Nei pazienti anziani, che ricevono dosi di MIVACRON in boli singoli, il tempo di comparsa, la durata dell'azione e la fase di recupero sono prolungate del 20-30% rispetto agli individui più giovani.

Tali pazienti possono richiedere una riduzione nella velocità d'infusione, o minori e meno frequenti boli di mantenimento.

In pazienti con importanti patologie cardiovascolari, la dose iniziale di MIVACRON deve essere somministrata in più di 60 secondi.

MIVACRON è stato somministrato in questo modo, con minimi effetti emodinamici, in pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico o a sostituzione valvolare.

In pazienti con insufficienza renale grave, la durata clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15 mg/kg di MIVACRON è approssimativamente 1,5 volte quella di soggetti con normale funzionalità renale. Di conseguenza la dose deve essere aggiustata secondo la risposta clinica del singolo paziente.

In pazienti con insufficienza renale acuta o cronica può anche verificarsi un blocco neuromuscolare prolungato e più intenso in seguito alla riduzione dei livelli plasmatici di colinesterasi (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).

In pazienti con insufficienza epatica grave, la durata clinicamente efficace del blocco dopo somministrazione di 0,15 mg/kg di MIVACRON è approssimativamente triplicata rispetto a soggetti con normale funzionalità epatica. Questo aumento della durata è correlato all'attività notevolmente ridotta delle colinesterasi plasmatiche osservata in questi pazienti.

Di conseguenza la dose deve essere aggiustata secondo la risposta clinica del singolo paziente.

MIVACRON è metabolizzato dalle colinesterasi plasmatiche. L'attività plasmatica di questi enzimi può essere diminuita dalla presenza di anomalie genetiche (per esempio pazienti eterozigoti o omozigoti per il gene delle colinesterasi plasmatiche atipiche), ed in diverse condizioni patologiche (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego) e dalla somministrazione di alcuni farmaci (vedere 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione). La possibilità di un prolungamento del blocco neuromuscolare, dopo somministrazione di MIVACRON, deve essere considerata nei pazienti che presentano una riduzione dell'attività delle colinesterasi plasmatiche.

Lievi riduzioni delle colinesterasi plasmatiche (cioè entro il 20% del limite inferiore dei valori normali) non sono associate ad effetti clinicamente significativi della durata del blocco.

(Vedere paragrafi 4.3 e 4.4 per le informazioni sui pazienti omozigoti ed eterozigoti).

Nei pazienti obesi (con peso superiore del 30% rispetto al loro peso ideale), la dose iniziale di MIVACRON va calcolata in base al peso ideale e non in base al peso reale.

I pazienti con ustioni possono sviluppare una resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti e richiedere quindi dosi più elevate di farmaco. Tuttavia questi pazienti possono presentare anche una riduzione dell'attività delle colinesterasi plasmatiche, che richiede una dose minore.

Di conseguenza, ai pazienti ustionati deve essere somministrata una dose di prova di 0,015-0,020 mg/kg di MIVACRON, seguita dalla dose appropriata valutata mediante il monitoraggio del blocco neuromuscolare attraverso uno stimolatore dei nervi periferici.

In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare, durante l'uso di MIVACRON, al fine di valutare in ciascun paziente la dose necessaria per un blocco neuromuscolare adeguato.

Con MIVACRON non si nota significativo indebolimento del “train-of-four“ durante l'inizio dell'effetto clinico. È spesso possibile intubare la trachea prima della completa abolizione della risposta del “train-of-four“ del muscolo adduttore del pollice.

Il MIVACRON non deve essere somministrato a pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

È controindicato in pazienti noti per essere omozigoti per un gene che esprime una colinesterasi plasmatica atipica (vedere 4.4. Avvertenze speciali e precauzioni di impiego).

Come tutti gli altri bloccanti neuromuscolari, Mivacron paralizza i muscoli respiratori così come gli altri muscoli scheletrici ma non ha nessun effetto sulla coscienza.

Mivacron, pertanto, deve essere somministrato soltanto da anestesisti esperti in presenza di una strumentazione adeguata per l'intubazione endotracheale e la ventilazione assistita.

Un blocco neuromuscolare prolungato e più intenso dopo somministrazione di mivacurium può essere secondario ad una ridotta attività della colinesterasi plasmatica nelle seguenti condizioni, patologiche e non:

Analogamente alla succinilcolina/suxametonio, i pazienti omozigoti per il gene delle colinesterasi plasmatiche atipiche (1 su 2500 pazienti) sono estremamente sensibili all'effetto di blocco neuromuscolare determinato dal mivacurium. In 3 di questi pazienti adulti, una piccola dose di 0,03 mg/kg di MIVACRON (approssimativamente pari all'ED_10-20 dei pazienti genotipicamente normali) ha prodotto un blocco neuromuscolare completo di durata variabile tra i 26 e i 128 minuti.

Nei pazienti eterozigoti per un gene atipico della colinesterasi plasmatica, l'effettiva durata clinica del blocco indotto da mivacurium 0,15 mg/kg è di circa 10 minuti superiore rispetto alla durata nei pazienti controllo.

Una volta iniziato il recupero spontaneo, il blocco neuromuscolare in questi pazienti è stato antagonizzato con dosi convenzionali di neostigmina.

In comune con gli altri bloccanti neuromuscolari, anche con MIVACRON esiste la possibilità di rilascio di istamina. Va quindi usata cautela nella somministrazione di MIVACRON nei pazienti che hanno in anamnesi una sensibilità aumentata agli effetti dell'istamina (per es. asma). Se si usa MIVACRON in tali pazienti, la sua somministrazione deve avvenire in un tempo superiore ai 60 secondi.

Si deve anche porre attenzione quando MIVACRON viene somministrato a pazienti che hanno mostrato ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari dal momento che è stato riportato un elevato tasso di sensibilità crociata (maggiore del 50%) tra bloccanti neuromuscolari.

MIVACRON deve essere somministrato in un tempo superiore ai 60 secondi nei pazienti che possono essere insolitamente sensibili ad una caduta della pressione arteriosa, ad esempio nei soggetti ipovolemici.

Negli adulti è stato osservato un concomitante rilascio di istamina quando dosi di MIVACRON uguali o superiori a 0,2 mg/kg (uguali o superiori a 3 volte la ED₉₅) sono state iniettate rapidamente in bolo. Tuttavia, la somministrazione lenta di 0,2 mg/kg e la somministrazione di 0,25 mg/kg in dosi divise (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione) minimizzano gli effetti cardiovascolari di queste dosi. Negli studi clinici nei bambini, si è visto che la somministrazione rapida di un bolo di 0,2 mg/kg non sembra avere influenza a livello cardiovascolare.

MIVACRON, alle dosi raccomandate, non ha significative proprietà di blocco gangliare o vagale.

Pertanto a tali dosaggi MIVACRON non ha effetti clinicamente significativi sulla frequenza cardiaca e non contrasta la bradicardia prodotta da molti agenti anestetici o da stimolazione vagale durante l'intervento chirurgico.

Come per gli altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti, un aumento della sensibilità al mivacurium può essere osservata in pazienti con miastenia gravis, altre malattie neuromuscolari ed in pazienti cachettici.

Gravi alterazioni dell'equilibrio acido-base o idro-elettrolitico possono aumentare o ridurre la sensibilità al mivacurium.

La soluzione di MIVACRON ha un pH acido di circa 4,5 e non deve essere mescolata nella medesima siringa o somministrata simultaneamente mediante il medesimo ago con soluzioni fortemente alcaline (ad esempio soluzioni di barbiturici). È stata dimostrata la compatibilità con alcuni farmaci comunemente usati in ambito peri-operatorio, forniti come soluzioni acide, ad es.: fentanil, alfentanil, sufentanil, droperidolo, midazolan. Nel caso in cui altri anestetici vengano infusi con lo stesso ago o cannula usati per MIVACRON, e non sia stata dimostrata la compatibilità, si raccomanda, dopo la somministrazione di ciascun farmaco, di irrigare la via con soluzione fisiologica salina.

Quando possibile si raccomanda di utilizzare una vena per la somministrazione del solo MIVACRON.

Studi in maiali suscettibili di ipertermia maligna indicano che MIVACRON non provoca tale sindrome. MIVACRON non è stato studiato in pazienti suscettibili di ipertermia maligna.

Regressione del blocco neuromuscolare: come con altri bloccanti neuromuscolari, deve essere evidente un recupero spontaneo prima della somministrazione di agenti che danno regressione (per es. neostigmina).

È fortemente raccomandato l'uso di uno stimolatore dei nervi periferici per valutare il recupero prima e a seguito della regressione del blocco neuromuscolare.

Non sono disponibili dati riguardanti l'uso a lungo termine del MIVACRON in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in unità di terapia intensiva.

L'uso di Mivacron non è raccomandato nei neonati e negli infanti di età inferiore a 2 mesi a causa della limitata disponibilità dei dati (vedere anche paragrafo 4.2).

Il blocco neuromuscolare prodotto dal mivacurium può essere potenziato dal concomitante uso di anestetici inalatori come l'alotano, l'enflurano, l'isoflurano e il sevoflurano.

MIVACRON è stato somministrato senza complicazioni dopo intubazione tracheale effettuata con succinilcolina/suxametonio. Prima di somministrare il MIVACRON, devono essere evidenti i segni di recupero dal blocco prodotto dalla succinilcolina/suxametonio.

Analogamente agli altri bloccanti neuromuscolari non-depolarizzanti, l'entità e/o la durata del blocco neuromuscolare non depolarizzante può essere incrementato e la quantità da infondere può essere ridotta in conseguenza dell'interazione con i seguenti farmaci:

Sostanze che riducono l'attività delle colinesterasi plasmatiche possono anche prolungare l'effetto del blocco neuromuscolare prodotto da MIVACRON.

Tra tali sostanze sono compresi i farmaci anti-mitotici, gli inibitori delle monoaminoossidasi (anti-MAO), l'ecotiopato ioduro, il pancuronio, gli insetticidi organofosforici, gli anticolinesterasici, alcuni ormoni,il bambuterolo e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Raramente alcuni farmaci possono aggravare o smascherare una miastenia gravis latente o indurre una sindrome miastenica; un aumento della sensibilità al MIVACRON sarebbe conseguente a tale sviluppo. Tali farmaci comprendono diversi antibiotici, beta-bloccanti (propranololo, oxprenololo), farmaci anti-aritmici (procainamide, chinidina), anti-reumatici (clorochina, D-penicillamina), trimetafano, clorpromazina, fenitoina, steroidi e litio.

La somministrazione di associazioni di agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in concomitanza con MIVACRON può produrre un livello di blocco neuromuscolare in eccesso rispetto a quello che possa essere atteso da una equipotente dose totale di MIVACRON.

L'effetto sinergico può variare con le differenti associazioni di farmaci.

Un miorilassante depolarizzante come il cloruro di suxametonio non deve essere somministrato per prolungare gli effetti di blocco neuromuscolare di agenti non depolarizzanti dal momento che ciò può determinare un blocco prolungato e complesso difficile da contrastare con farmaci anticolinesterasici.

Non sono stati realizzati studi di fertilità.

MIVACRON non dovrebbe essere usato durante la gravidanza a meno che gli effetti benefici clinici attesi per la madre superino il potenziale rischio sul feto.

I livelli di colinesterasi plasmatiche diminuiscono durante la gravidanza. Il mivacurium è stato impiegato per mantenere il blocco neuromuscolare durante il taglio cesareo, ma a causa dei ridotti livelli di colinesterasi plasmatiche, si sono resi necessari aggiustamenti del dosaggio mediante la velocità di infusione. Una riduzione ulteriore nella velocità di infusione può anche essere necessaria durante il taglio cesareo in pazienti pre-trattate con magnesio solfato a causa degli effetti potenzianti del magnesio.

Non è noto se il mivacurium venga escreto nel latte materno.

Questa precauzione non è rilevante per l'uso di MIVACRON. MIVACRON viene sempre utilizzato in combinazione con un anestetico per via sistemica e quindi ci si deve attenere alle usuali precauzioni relative allo svolgimento di attività dopo anestesia generale.

Le reazioni avverse sono elencate di seguito per organo, apparato/sistema e per frequenza. Le frequenze sono definite come:molto comune (>1/10), comune (>1/100, <1/10), non comune (>1/1.000, <1/100), raro (>1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), incluse segnalazioni isolate.

molto raro: reazioni anafilattiche o anafilattoidi gravi. Sono state riportate reazioni anafilattiche o anafilattoidi gravi in pazienti ai quali era stato somministrato mivacurium cloruro in associazione con uno o più agenti anestetici.

non comune: tachicardia transitoria*

molto comune: arrossamento cutaneo*

non comune: ipotensione*

non comune: broncospasmo*

non comune: eritema* ed orticaria*

*Segnalazioni di arrossamento cutaneo, eritema, orticaria, ipotensione, tachicardia transitoria o broncospasmo, associate all'uso di mivacurium, sono state attribuite al rilascio di istamina. Questi effetti sono correlati alla dose e si verificano più comunemente a seguito di dosi iniziali uguali o superiori a 0,2 mg/kg, quando somministrate rapidamente e sono invece ridotti se il mivacurium cloruro viene iniettato in un intervallo tra 30 e 60 secondi o in dosi suddivise per un periodo superiore a 30 secondi.

Il profilo di sicurezza nei bambini è simile a quello negli adulti.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Il principale effetto del sovradosaggio con bloccanti neuromuscolari, è rappresentato da una paralisi muscolare prolungata e dalle sue conseguenze.

Tuttavia il rischio di effetti indesiderati di tipo emodinamico, specialmente una riduzione della pressione arteriosa sistemica, può aumentare.

In questi casi è essenziale mantenere la pervietà delle vie aeree e praticare la ventilazione assistita a pressione positiva fino a quando non si sia ristabilita una respirazione spontanea adeguata.

Può essere necessaria una sedazione completa poichè lo stato di coscienza non viene alterato.

Il recupero può essere accelerato dalla somministrazione di agenti anticolinesterasici, accompagnati da atropina o glicopirrolato, somministrati non appena sono evidenti i segni del recupero spontaneo.

Può essere di aiuto all'apparato cardiovascolare mettere il paziente in posizione corretta e somministrare fluidi o farmaci vasopressori.

Conservare a temperatura non superiore a 25°C.

Proteggere dalla luce.

Non congelare.

Le fiale aperte non utilizzate devono essere eliminate.