Midarine

MIDARINE, bloccante neuromuscolare ad azione depolarizzante di breve durata è usato in anestesia come miorilassante per facilitare l'intubazione endotracheale, la ventilazione meccanica ed una vasta gamma di manovre chirurgiche ed ostetriche.

MIDARINE può anche essere usato per ridurre l'intensità delle contrazioni muscolari durante la terapia convulsiva (elettrica o farmacologica).

La dose di succinilcolina è in rapporto all'età, al peso corporeo, al grado di rilassamento muscolare desiderato, alla via di somministrazione ed alla risposta individuale del paziente.

La posologia nell'adulto varia da 20 a 80 mg.

Nota: La succinilcolina non deve essere mescolata prima della sua somministrazione a qualsiasi altro farmaco.

La succinilcolina è una soluzione acida e non deve essere mescolata con soluzioni altamente alcaline, come per esempio i barbiturici (vedi anche paragrafo 6.2).

Il modo usuale di somministrazione di succinilcolina è per via endovenosa in bolo.

Una singola dose per via endovenosa di succinilcolina cloruro diidrato di circa 1 mg/kg di peso corporeo generalmente fornisce un blocco neuromuscolare profondo e condizioni idonee alla intubazione tracheale entro 30-60 secondi dalla somministrazione. La durata del rilassamento neuromuscolare clinicamente utile prodotto da tale dose è in media di 2-6 minuti, sebbene esista un'ampia variabilità interindividuale.

Dosi singole maggiori di succinilcolina possono leggermente accelerare la velocità alla quale si sviluppa la paralisi neuromuscolare, e produrranno un più prolungato rilassamento muscolare clinicamente utile, ma non in modo direttamente dose-dipendente; il raddoppio di succinilcolina non determina necessariamente un raddoppiamento della durata del rilassamento.

Dosi supplementari di succinilcolina pari al 50-100% della dose iniziale possono essere somministrate per il mantenimento del rilassamento muscolare durante brevi interventi chirurgici o altre procedure effettuate in anestesia generale, ad intervalli di 5-10 minuti come richiesto. Durante la somministrazione di ripetute iniezioni in bolo per via endovenosa, la dose totale non deve superare 500 mg per ora.

In confronto agli adulti, i soggetti nella prima infanzia ed i bambini più piccoli sono più resistenti agli effetti del blocco neuromuscolare da succinilcolina sulla base dei mg/kg di peso corporeo.

Nei neonati e nella prima infanzia la dose raccomandata per l'iniezione per via endovenosa in bolo della succinilcolina cloruro diidrato è di 2 mg/kg di peso corporeo. Una dose di 1 mg/kg di peso corporeo di succinilcolina cloruro diidrato è raccomandata nei bambini più grandi (vedi anche paragrafo 4.4).

Il dosaggio richiesto di succinilcolina negli anziani è comparabile a quello negli adulti più giovani (vedi “Posologia negli adulti“).

La somministrazione di succinilcolina può essere associata ad aritmie cardiache transitorie (vedi “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego“); gli anziani possono essere maggiormente suscettibili a tali aritmie, specialmente se assumono contemporaneamente farmaci quali digitale e simili (vedi anche paragrafo 4.4).

Per manovre chirurgiche più prolungate, negli adulti e nei bambini più grandi, la succinilcolina può essere somministrata per infusione endovenosa di soluzioni di 0,1% (1 mg/ml) o di 0,2% (2 mg/ml) di succinilcolina cloruro diidrato diluiti in soluzione sterile di glucosio 5% o in soluzione fisiologica sterile 0,9% peso/volume.

Negli adulti la velocità di infusione iniziale della succinilcolina cloruro diidrato deve essere da 36 microgrammi/kg/min a 57 microgrammi/kg/min (da 2,15 mg/kg/ora a 3,42 mg/kg/ora). Una velocità di infusione proporzionalmente più bassa, basata sul peso corporeo, deve essere usata nei bambini. La velocità di infusione deve essere successivamente adattata in base alla risposta di ogni singolo paziente.

Il dosaggio richiesto della succinilcolina può incrementarsi con il tempo durante l'infusione endovenosa.

Durante la somministrazione per infusione endovenosa il totale della dose di succinilcolina cloruro diidrato non deve superare 500 mg per ora.

Non sono disponibili studi specifici relativi alla posologia negli anziani, nella somministrazione mediante infusione endovenosa.

Una dose singola normale di succinilcolina può essere somministrata a pazienti con insufficienza renale solo in assenza di iperpotassiemia. Dosi multiple o maggiori possono causare aumenti clinicamente significativi del potassio sierico e non devono quindi essere usate.

(vedi anche paragrafi 4.3 e 4.4)

La durata dell'azione della succinilcolina dipende dalla colinesterasi plasmatica, sintetizzata dal fegato. Sebbene i livelli della colinesterasi plasmatica spesso siano ridotti nei pazienti con patologie epatiche, tali livelli sono raramente così bassi da prolungare in modo significativo l'apnea indotta da succinilcolina (vedi anche paragrafo 4.4).

I pazienti con ridotta attività della colinesterasi plasmatica possono presentare un blocco neuromuscolare prolungato ed intensificato a seguito della somministrazione di succinilcolina. In tali pazienti si raccomanda la somministrazione di dosi ridotte di succinilcolina (vedi anche paragrafi 4.3 e 4.4).

Al fine di adattare le richieste posologiche al singolo individuo, si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare durante l'infusione di succinilcolina, o quando essa venga somministrata in dosi cumulative relativamente alte durante un periodo di tempo relativamente breve (vedi paragrafo 4.4).

La succinilcolina non ha effetti sul livello di coscienza e non deve essere somministrata a pazienti che non siano completamente anestetizzati.

La succinilcolina (Midarine) è controindicata nei seguenti casi:

In rari casi può esistere ipersensibilità alla succinilcolina e non la si deve somministrare a pazienti con ipersensibilità al farmaco.

In individui potenzialmente soggetti ad ipertermia maligna, la succinilcolina è riconosciuta come potenziale agente scatenante e pertanto l'uso di succinilcolina è controindicato nei pazienti con anamnesi personale o familiare di ipertermia maligna (vedi anche paragrafo 4.4).

Spesso in seguito alla somministrazione della succinilcolina in individui normali compare un aumento acuto transitorio del potassio sierico; tale aumento è dell'ordine di 0,5 mmol/litro.

In alcuni stati o condizioni patologiche l'entità dell'aumento del potassio sierico a seguito di somministrazione di succinilcolina può essere eccessiva e predisporre a gravi aritmie cardiache e ad arresto cardiaco. Per tale ragione l'uso della succinilcolina è controindicato nei seguenti pazienti:

La succinilcolina causa un significativo aumento transitorio della pressione endoculare, pertanto non deve essere usata in presenza di ferite aperte dell'occhio o quando un aumento della pressione endoculare non sia desiderabile, ad eccezione dei casi in cui i benefici attesi dal suo uso superino i potenziali rischi per l'occhio.

La succinilcolina deve essere evitata in pazienti con anamnesi personale o familiare di malattie miotoniche congenite, quali la miotonia congenita e la distrofia miotonica, in quanto la sua somministrazione può essere occasionalmente associata a gravi spasmi miotonici e a rigidità.

La succinilcolina non deve essere usata nei pazienti con miopatie muscolo-scheletriche es: distrofia muscolare di Duchenne, in quanto la sua somministrazione può essere associata a ipertermia maligna, disritmia ventricolare e arresto cardiaco secondario a rabdomiolisi acuta con iperpotassiemia.

Poiché l'azione della succinilcolina può essere prolungata nei pazienti con atipia ereditaria della colinesterasi plasmatica, la succinilcolina non deve essere usata in tale gruppo di pazienti, ad eccezione dei casi in cui i benefici attesi dal suo uso superino i potenziali rischi (vedi paragrafi 4.4 e 4.2).

Deve essere esercitata cautela nell'uso di succinilcolina nei bambini, in quanto i pazienti pediatrici hanno maggiori probabilità di avere una miopatia non diagnosticata o una predisposizione non nota all'ipertermia maligna e alla rabdomiolisi, che li pone a maggior rischio di eventi indesiderati gravi a seguito della somministrazione di succinilcolina (vedi paragrafo 4.3 e 4.8).

Nei pazienti con grave sepsi, la comparsa potenziale di iperpotassiemia sembra essere correlata alla gravità dell'infezione ed alla sua durata.

Si deve porre attenzione quando la succinilcolina viene somministrata a pazienti che hanno dimostrato ipersensibilità ad altri bloccanti neuromuscolari dal momento che è stato riportato un elevato tasso di sensibilità crociata (maggiore del 50%) tra bloccanti neuromuscolari.

Vengono segnalati frequentemente dolori muscolari 1 o 2 giorni dopo somministrazione di succinilcolina, più comunemente in pazienti ambulatoriali sottoposti a brevi procedure chirurgiche in anestesia generale. Non sembra esserci rapporto diretto tra il grado di fascicolazione muscolare visibile dopo somministrazione di succinilcolina e l'incidenza o l'intensità del dolore. L'uso di piccole dosi di miorilassanti non depolarizzanti somministrati alcuni minuti prima della succinilcolina è stato suggerito per la riduzione dell'incidenza ed intensità dei dolori muscolari associati alla succinilcolina. Questa tecnica può richiedere l'uso di dosi di succinilcolina cloruro diidrato superiori a 1 mg/kg per raggiungere condizioni idonee alla intubazione tracheale.

Dopo somministrazione di succinilcolina, si può presentare un blocco neuromuscolare prolungato ed intensificato, secondario ad una ridotta attività della colinesterasi plasmatica, nei seguenti stati o condizioni patologiche:

La succinilcolina va somministrata in tali pazienti con estrema cautela ed a dosaggi minimi.

Se la succinilcolina si somministra ripetutamente o in modo continuo per un periodo di tempo relativamente breve (minuti o ore), il caratteristico blocco depolarizzante prodotto dalla sua somministrazione iniziale (blocco di Fase I) può gradualmente trasformarsi in un blocco neuromuscolare con caratteristiche che assomigliano a quelle del blocco prodotto da rilassanti muscolari non depolarizzanti; quest'ultimo blocco indotto dalla succinilcolina è definito blocco di Fase II.

Lo sviluppo del blocco di Fase II può essere associato al blocco neuromuscolare prolungato indotto da succinilcolina, accompagnato da prolungata depressione respiratoria ed apnea.

Sebbene le caratteristiche dello sviluppo del blocco di Fase II assomiglino a quelle del vero blocco non-depolarizzante, tale blocco non può essere sempre completamente o permanentemente risolto dagli agenti anticolinesterasici.

Quando un blocco di Fase II è completamente stabilito, i suoi effetti saranno in genere completamente reversibili con dosi standard di neostigmina accompagnate da un agente anticolinergico.

Normalmente la somministrazione contemporanea di succinilcolina e di neostigmina può determinare blocco neuromuscolare prolungato ed apnea.

Quando si sviluppa il blocco di Fase II, aumenta la dose di succinilcolina richiesta per mantenere un livello costante del blocco neuromuscolare, cioe' si sviluppa tachifilassi.

Se la succinilcolina è somministrata in dosi cumulative relativamente ampie durante un periodo di tempo relativamente breve (particolarmente per infusione), si raccomanda il monitoraggio della funzione neuromuscolare al fine di adattare il dosaggio alle necessità del singolo paziente e per avere informazioni sulla fattibilità o sulla necessità di superare farmacologicamente un blocco di Fase II con agenti anticolinesterasici.

In individui potenzialmente soggetti ad ipertermia maligna, la succinilcolina è riconosciuta come potenziale agente scatenante. Se l'ipertermia maligna si presenta in modo inaspettato, devono essere immediatamente sospesi tutti gli agenti anestetici noti per essere associati al suo sviluppo (compresa la succinilcolina), e devono essere immediatamente messe in atto tutte le complete misure di supporto. La terapia specifica primaria è al dantrolene sodico per via endovenosa, che si raccomanda non appena sia stata diagnosticata l'ipertermia maligna.

Si sconsiglia l'uso della succinilcolina in pazienti con miastenia grave in stato avanzato. Sebbene tali pazienti siano resistenti alla succinilcolina, possono facilmente sviluppare uno stato di blocco di Fase II che può causare un ritardo nel recupero. I pazienti con sindrome miastenica di Eaton-Lambert sono più sensibili del normale alla succinilcolina e in tali pazienti la dose deve essere ridotta. I pazienti con sindrome miastenica di Eaton-Lambert in remissione possono tuttavia dimostrare una risposta normale alla succinilcolina.

La succinilcolina, in adulti sani, causa occasionalmente all'inizio della somministrazione un moderato rallentamento transitorio della frequenza cardiaca.

Bradicardia è osservata più comunemente nei bambini e a seguito di somministrazioni ripetute di succinilcolina sia negli adulti che nei bambini.

Il pretrattamento con atropina o glicopirrolato per via endovenosa riduce in modo significativo l'incidenza e la gravità della bradicardia correlata a succinilcolina.

In assenza di iperpotassiemia, pre-esistente o evocata, sono state osservate raramente aritmie ventricolari a seguito di somministrazione di succinilcolina; tuttavia i pazienti che assumono farmaci quali digitale e simili sono più suscettibili a tali aritmie.

La succinilcolina non ha alcun effetto diretto sul miocardio, ma la succinilcolina, a causa della stimolazione sia dei gangli autonomi che dei recettori muscarinici, può causare alterazioni del ritmo cardiaco, incluso l'arresto cardiaco.

Si consiglia di tenere il paziente sotto continuo controllo con uno stimolatore di nervo periferico durante la somministrazione prolungata del farmaco al fine di evitare iperdosaggi.

Alcuni farmaci o sostanze chimiche sono noti per ridurre la normale attività della colinesterasi plasmatica e pertanto possono prolungare gli effetti del blocco neuromuscolare della succinilcolina. Tra questi sono compresi:

Alcuni farmaci o sostanze possono aumentare o prolungare l'effetto neuromuscolare della succinilcolina con meccanismi non correlati alla attività della colinesterasi plasmatica. Tra questi sono compresi:

I pazienti che assumono farmaci quali digitale e simili sono più suscettibili agli effetti della iperpotassiemia aggravata dalla succinilcolina.

Altri farmaci che possono potenziare o prolungare l'effetto della succinilcolina sono: propanidide, ossitocina, chinina e clorochina.

Non sono stati effettuati studi sull'effetto della succinilcolina sulla fertilità nella donna o sulla gravidanza. La succinilcolina non agisce direttamente sull'utero o su altre strutture muscolari lisce. A normali dosi terapeutiche non supera la barriera placentare in quantità sufficiente da influenzare la respirazione del neonato.

Benché la succinilcolina non attraversi la barriera placentare, essa non va somministrata a donne in stato gravidico a meno che il possibile beneficio sia superiore agli eventuali pericoli. I livelli plasmatici di colinesterasi possono diminuire durante il primo trimestre di gravidanza fino ad arrivare a valori del 70-80% rispetto ai livelli pre-gravidanza; un ulteriore calo fino al 60-70% rispetto ai livelli pre-gravidanza si verifica entro 2-4 giorni dopo il parto. Le colinesterasi plasmatiche ritornano al loro valore normale nelle 6 settimane successive. Di conseguenza un'elevata percentuale di gestanti e puerpere possono manifestare un blocco neuromuscolare leggermente prolungato in seguito ad iniezione della succinilcolina (vedi paragrafo 4.4).

Non è noto se la succinilcolina o suoi metaboliti vengano escreti nel latte umano.

Precauzioni specifiche non sono rilevanti per l'uso della succinilcolina. La succinilcolina deve essere sempre utilizzata in associazione ad un anestetico sistemico e quindi ci si deve attenere alle usuali precauzioni relative allo svolgimento di attività dopo anestesia generale.

È disponibile una documentazione clinica limitata che può essere impiegata come supporto per determinare la frequenza delle reazioni avverse. Le categorie di frequenza assegnate alle reazioni avverse sono stime. Per la maggior parte delle reazioni avverse, la frequenza è stata determinata dai dati pubblicati e l'incidenza di fondo non è stata considerata nel determinare i gruppi di frequenza.

Le reazioni avverse sono elencate di seguito per organo, apparato/sistema e per frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100) raro (≥1/10.000, <1/1.000) e molto raro (<1/10.000), incluse le segnalazioni isolate.

Molto raro: reazioni anafilattiche

Comune: aumento della pressione endoculare

Comune: bradicardia, tachicardia

Rara: aritmia (inclusa aritmia ventricolare), arresto cardiaco

Sono stati riportati casi di arresto cardiaco correlato ad iperpotassiemia conseguente alla somministrazione di succinilcolina in pazienti con paralisi cerebrale congenita, tetano, distrofia muscolare di Duchenne e trauma cranico chiuso. Tali eventi sono stati anche riportati raramente in bambini con disturbi muscolari non ancora diagnosticati.

Comune: arrossamento cutaneo

Sono state riportate anche ipertensione e ipotensione.

Rara: broncospasmo, depressione respiratoria prolungata*, apnea*

*Individui con ridotta attività della colinesterasi plasmatica presentano una risposta prolungata alla succinilcolina (vedi paragrafo 4.4). Circa lo 0,05% della popolazione ha una ridotta attività colinesterasi su base ereditaria.

Molto comune: aumento della pressione intragastrica

È stata anche riportata salivazione eccessiva.

Comune: rash

Molto comune: fascicolazione muscolare, dolore muscolare post operatorio (vedi paragrafo 4.4)

Comune: mioglobinemia*, mioglobinuria*

*È stata anche riportata rabdomiolisi (vedi paragrafi 4.3 e 4.4)

Rara: trisma

Molto rara: ipertermia maligna (vedi anche paragrafi 4.3 e 4.4)

Comune: aumento transitorio del potassio ematico

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Apnea e paralisi muscolare prolungata sono i principali gravi effetti del sovradosaggio.

In tali casi è pertanto necessario mantenere libere le vie aree ed una ventilazione assistita fino a ripristino della respirazione spontanea.

La decisione di usare neostigmina per recuperare un blocco di Fase II indotto da succinilcolina dipende dal giudizio del medico nei singoli casi. Un'utile informazione per questa decisione si ottiene monitorando la funzione neuromuscolare. Se viene usata la neostigmina, la sua somministrazione deve essere accompagnata da una dose appropriata di un agente anticolinergico, quale l'atropina.

18 mesi.

Conservare a temperatura compresa tra 2°C e 8°C (in frigorifero). Non congelare.

Conservare il prodotto nella confezione originale per proteggerlo dalla luce.