Miambutol

Il MIAMBUTOL è indicato nelle affezioni tubercolari in associazione con altri farmaci specifici.

Una particolare indicazione è costituita dal trattamento della tubercolosi polmonare dovuta a micobatteri resistenti ad altri farmaci, già usati per il trattamento iniziale.

Tanto per il trattamento iniziale che per il ritrattamento dei processi tubercolari, il MIAMBUTOL può essere somministrato in dose unica nelle 24 ore o in dosi refratte.

La dose consigliata è di 25 mg/kg al giorno per tre mesi (in alcune casistiche questo dosaggio è stato prolungato fino a 6 mesi) e di 15 mg/kg al giorno nel periodo successivo fino a quando, cioè, sarà ritenuto opportuno dal medico curante. La possibilità di dividere perfettamente a metà le compresse per ottenere il dosaggio da 200, permetterà al medico di adottare per ciascun paziente le modalità di somministrazione più opportune.

La tabella che segue fornisce le dosi indicative in rapporto al peso del paziente.

Peso Kg	25 mg/kg Dose (in mg)	15 mg/kg Dose (in mg)
Inferiore a 35 kg	800	500
35-40	875-1000	525-600
40-50	1000-1250	600-750
50-60	1250-1500	750-900
60-70	1500-1750	900-1050
70-80	1750-2000	1050-1200
80-90	2000-2250	1200-1350
90-100 ed oltre	2250-2500	1350-1500

Poiché l'etambutolo bicloridrato viene eliminato principalmente per via renale, nei pazienti con ridotta funzione renale è necessario ridurre opportunamente le dosi in base ai livelli ematici del farmaco.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

L'uso dell'etambutolo bicloridrato non è raccomandato in bambini al di sotto dei 13 anni in quanto non sono state stabilite sicure modalità d'impiego.

Manifesta neurite ottica, a meno che il giudizio clinico non ne consigli egualmente l'uso.

L'uso di etambutolo bicloridrato è controindicato nel caso di pazienti incapaci di valutare e riportare effetti collaterali in campo visivo o cambiamenti nella vista (p. es. bambini piccoli, pazienti non coscienti).

L'etambutolo bicloridrato può causare una diminuzione dell'acutezza visiva che sembra dovuta a neurite ottica/retrobulbare. Questo effetto può essere correlato al dosaggio ed alla durata del trattamento. L'effetto è generalmente reversibile quando l'assunzione del farmaco è prontamente interrotta. Tuttavia, sono stati riportati casi di cecità irreversibile.

I pazienti debbono essere messi al corrente della necessità di consultare il medico in presenza di variazioni dell'acutezza visiva. La variazione in acutezza visiva può essere unilaterale o bilaterale e quindi gli occhi devono essere sottoposti ad esame singolarmente ed insieme. Misurazioni dell'acutezza visiva devono essere effettuate prima dell'inizio della terapia e, periodicamente, durante la somministrazione del farmaco (mensilmente per dosaggi giornalieri superiori a 15 mg/kg).

Dato che il farmaco può avere effetti negativi sulla vista un esame obiettivo dovrebbe includere l'oftalmoscopia, il campo visivo e la differenziazione dei colori. In pazienti con difetti della vista quali la cataratta, stati flogistici ricorrenti a livello oculare, neurite ottica, retinopatia diabetica, riesce più difficile la valutazione dei cambiamenti nell'acutezza visiva; in questi casi ci si deve accertare che le variazioni della capacità visiva non siano dovute alle condizioni patologiche preesistenti. In questo tipo di pazienti bisogna prendere in considerazione il rapporto tra i benefici attesi ed il possibile deterioramento visivo dal momento che si presenta difficile una valutazione dei cambiamenti del visus.

Se un'accurata valutazione conferma l'importanza del cambiamento visivo e non rivela altre cause, si deve sospendere il trattamento con MIAMBUTOL e riesaminare il paziente periodicamente. Un calo progressivo dell'acutezza visiva durante la terapia deve essere considerato consequenziale al trattamento con MIAMBUTOL.

Pazienti che fanno registrare durante terapia con MIAMBUTOL disturbi visivi, possono accusare sintomi visivi soggettivi prima o contemporaneamente al calo dell'acutezza visiva; a tutti i pazienti sotto terapia con MIAMBUTOL dovrebbe essere richiesto periodicamente se presentano visione confusa o altri sintomi oculari soggettivi.

Sono state riportate tossicità epatiche, compresi esiti fatali. Devono essere condotte rilevazioni basali e periodiche della funzione epatica.

L'etambutolo bicloridrato può ridurre la clearance renale degli urati come l'acido urico e può portare ad iperuricemia. Sono stati riferiti attacchi acuti di gotta.

Come per ogni farmaco potente, devono essere eseguiti controlli periodici e basali delle funzioni di organo, comprese quella epatica, renale, della vista e della crasi ematica. Poiché l'etambutolo bicloridrato viene eliminato principalmente per via renale, nei pazienti con ridotta funzione renale è necessario ridurre opportunamente le dosi in base ai livelli ematici del farmaco. L'uso dell'etambutolo bicloridrato non è raccomandato in bambini al di sotto dei 13 anni in quanto non sono state stabilite sicure modalità d'impiego.

In associazione al trattamento con etambutolo, dopo l'immissione in commercio sono state segnalate reazioni avverse cutanee gravi, tra cui sindrome di Stevens-Johnson (SJS) necrolisi epidermica tossica (TEN) e reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), che possono essere pericolose per la vita o fatali.

All'atto della prescrizione i pazienti devono essere informati dei segni e sintomi e devono essere monitorati attentamente al fine di rilevare eventuali reazioni cutanee.

Se si manifestano segni e sintomi ricondicibili a queste reazioni, etambutolo deve essere sospeso immediatamente e deve essere preso in considerazione un trattamento alternativo (se del caso).

I pazienti che hanno lamentato reazioni gravi come SJS, TEN o DRESS con la somministrazione di etambutolo non devono mai riprendere il trattamento con tale medicinale.

Nei bambini la comparsa di eruzione cutanea può essere confusa con l'infezione sottostante o altro processo infettivo. I medici devono prendere in considerazione la possibilità di una reazione a etambutolo nei bambini che sviluppano sintomi di eruzione cutanea e febbre durante al terapia con etambutolo.

Nelle donne in stato di gravidanza e nella primissima infanzia, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità sotto il diretto controllo del medico.

L'etambutolo bicloridrato può essere impiegato in associazione con altri farmaci antitubercolari.

Per via degli effetti sulla escrezione renale di acido urico, l'etambutolo bicloridrato può contrastare l'azione di agenti uricosurici. Non sono stati riportati effetti di interazione farmacologica tra etambutolo bicloridrato e altri agenti, ma la terapia concomitante con isoniazide e piridossina può contribuire ad esacerbare gli effetti sull'escrezione di acido urico.

L'assorbimento non viene significativamente influenzato dalla somministrazione contemporanea di alimenti.

L'assorbimento di etambutolo bicloridrato è diminuito da antiacidi contententi idrossido di alluminio.

L'etambutolo bicloridrato è escreto nel latte materno. L'uso di etambutolo bicloridrato deve essere preso in considerazione solo se il beneficio atteso per la madre è maggiore del potenziale rischio per il neonato.

Non esistono studi adeguati e ben controllati su donne in stato di gravidanza. É stato riportato che l'etambutolo bicloridrato attraversa la placenta. Sono state riportate anomalie oftalmiche in neonati da donne in terapia antitubercolare che includeva etambutolo bicloridrato. L'etambutolo bicloridrato deve essere usato durante la gravidanza solo se il beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.

In considerazione di alcune esperienze sull'animale, seppur condotte con dosi molto elevate di etambutolo bicloridrato ben lontane da quelle impiegate in terapia, viene raccomandata egualmente una certa prudenza nell'uso in gravidanza.

Studi su animali con etambutolo bicloridrato hanno mostrato qualche potenziale teratogeno. L'etambutolo bicloridrato è risultato essere teratogeno in topi e conigli trattati con alte dosi durante la gravidanza. Quando topi o conigli in stato di gravidanza venivano trattati con alte dosi di etambutolo bicloridrato, la mortalità del feto era leggermente aumentata ma non in modo significativo (P>0.05). Femmine di ratto trattate con etambutolo bicloridrato, durante la gravidanza, hanno mostrato una leggera ma non significativa (P>0.05) diminuzione della fertilità e delle dimensioni della prole. In feti di topi trattati con alte dosi di etambutolo bicloridrato è stata osservata una bassa incidenza di palatoschisi, esencefalia, e anomalie nella colonna vertebrale. Anomalie minori delle vertebre cervicali sono state osservate in neonati di ratti trattati con alte dosi di etambutolo bicloridrato durante la gravidanza. Conigli che ricevevano alte dosi di etambutolo bicloridrato durante la gravidanza, hanno dato alla luce 2 feti con monoftalmia, uno con avambraccio destro più corto accompagnato da una contattura bilaterale dell'articolazione del polso ed uno con cheiloschisi e palatoschisi.

L'etambutolo bicloridrato può diminuire l'acutezza visiva e la visione dei colori, che possono influenzare la capacità di guidare e di utilizzare macchinari. I pazienti dovrebbero effettuare controlli periodici per valutare la comparsa di effetti oftalmologici.

L'etambutolo bicloridrato può determinare riduzione dell'acutezza visiva, inclusa cecità irreversibile, che sembra dovuta a neurite ottica. Questo effetto può essere correlato alla dose e alla durata del trattamento. Questo effetto generalmente è reversibile quando la somministrazione del farmaco viene prontamente interrotta. In rari casi il recupero può essere ritardato anche di un anno o più. La neuropatia ottica compresa la neurite ottica o neurite retrobulbare che si manifesta in associazione alla terapia con etambutolo bicloridrato può essere caratterizzata da uno o più dei seguenti eventi: riduzione dell'acutezza visiva, scotomi, cecità ai colori e o difetti del campo visivo, anomalie oftalmiche congenite, cecità. Questi eventi sono stati riportati anche in assenza di diagnosi di neurite ottica o retrobulbare.

I pazienti debbono essere messi al corrente della necessità di consultare il medico in presenza di variazioni dell'acutezza visiva. La variazione in acutezza visiva può essere unilaterale o bilaterale e quindi gli occhi devono essere sottoposti ad esame singolarmente ed insieme. Misurazioni dell'acutezza visiva devono essere effettuate prima dell'inizio della terapia e, periodicamente, durante la somministrazione del farmaco (mensilmente per dosaggi giornalieri superiori a 15 mg/kg). Per la determinazione dell'acutezza visiva si consiglia di ricorrere alle tavole optometriche di Snellen. Secondo i dati forniti da alcuni studi, pazienti affetti da tbc, non sottoposti a terapia con MIAMBUTOL, fanno registrare infatti precise oscillazioni di una o due righe quando sottoposti al test di acutezza visiva di Snellen.

Il seguente schema può essere di aiuto per capire se le eventuali variazioni dell'acutezza visiva sono da imputare al trattamento con MIAMBUTOL.

Lettura iniziale secondo Snellen	Lettura che indica un significativo decremento	Numero significativo di righe	Diminuzioni numero di punti
20/13	20/25	3	12
20/15	20/25	2	10
20/20	20/30	2	10
20/25	20/40	2	15
20/30	20/50	2	20
20/40	20/70	2	30
20/50	20/70	1	20

In generale, variazioni dell'acutezza visiva inferiori ai valori indicati sotto "Numero significativo di righe" e "Diminuzioni - Numero di punti" possono attribuirsi a variazioni casuali, limitazioni della metodica adottata, variazioni fisiologiche.

D'altra parte cambiamenti dell'acutezza visiva eguali o superiori ai valori indicati sotto "Numero significativo di righe" e "Diminuzioni - Numero di punti" indicano che necessita ripetere l'esame e valutare attentamente lo stato visivo del paziente. Se un'accurata valutazione conferma l'importanza del cambiamento visivo e non rivela altre cause, si dovrebbe sospendere il trattamento con MIAMBUTOL e riesaminare il paziente frequentemente. Un calo progressivo dell'acutezza visiva durante la terapia deve essere considerato consequenziale al trattamento con MIAMBUTOL. Se, anteriormente al trattamento, vengono usati occhiali correttivi, il paziente li dovrà portare durante l'esame dell'acutezza visiva. È possibile che, nel corso di terapia protratta per 1 o 2 anni, si sviluppino disturbi di rifrazione che devono essere corretti per non falsare i risultati dell'esame. Il disturbo di rifrazione si elimina effettuando l'esame dell'acutezza visiva attraverso un forellino. Pazienti che fanno registrare durante terapia con MIAMBUTOL disturbi visivi, possono accusare sintomi visivi soggettivi prima o contemporaneamente al calo dell'acutezza visiva; a tutti i pazienti sotto terapia con MIAMBUTOL dovrebbe essere richiesto periodicamente se presentano visione confusa o altri sintomi oculari soggettivi. Il ripristino dell'acutezza visiva si ha generalmente in un periodo variabile da una settimana a qualche mese dopo la sospensione del farmaco. Alcuni pazienti sono stati nuovamente trattati con etambutolo bicloridrato dopo la guarigione senza che si verificasse nuovamente una perdita dell'acutezza visiva.

Sebbene col MIAMBUTOL non siano finora stati segnalati effetti collaterali particolari, tuttavia la letteratura mondiale riporta: ipersensibilità, reazioni di tipo anafilattico/ anafilattoide (inclusi shock ed esiti fatali), sindrome da ipersensibilità caratterizzata da reazioni cutanee ( come rash e dermatite esfoliativa), eosinofilia ed uno o più dei seguenti: epatite, polmonite, nefrite, miocardite, e pericardite. Possono essere presenti febbre e linfoadenopatia. Infiltrati polmonari con o senza eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, dermatiti, rash, sindrome di Steven-Johnson, necrolisi epidermica tossica, pruriti e dolori articolari; anoressia, nausea, vomito, disturbi gastro-intestinali, epatotossicità inclusi esiti fatali, aumento dell'aspartato aminotranferasi, aumento dell'alanina aminotransferasi, dolori addominali; febbre, cefalea, capogiri, ipoestesia, parestesia, confusione mentale, disorientamento e possibili allucinazioni.

Ancor più raramente sono stati riportati anche casi di intorpidimento e formicolio alle estremità. Inoltre sono stati riferiti casi di iperuricemia e di attacchi acuti di gotta.

Con frequenza non nota, reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) (vedere paragrafo 4.4).
Tuttavia, poiché l'etambutolo bicloridrato è impiegato di norma in associazione ad altri farmaci antitubercolari, l'insorgenza di questi effetti collaterali può essere attribuita alla terapia associata.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l'Agenzia Italiana del Farmaco, Sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

In casi di sovradosaggio possono verificarsi: anoressia, nausea, vomito, disturbi gastrointestinali, dolori addominali, febbre, cefalea, vertigini, confusione mentale, disorientamento e possibili allucinazioni.

Antidoto specifico: nessuno. Interrompere la terapia ed eliminare il farmaco mediante emesi, o lavaggio gastrico se può essere effettuato entro 1-2 ore dal sovradosaggio. È raccomandato un trattamento sintomatico e di supporto.

4 anni.

Nessuna.