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Trattamento dell'apnea primaria nei neonati prematuri.

Il trattamento con Caffeina Citrato deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto in cure intensive neonatali. Il trattamento deve essere somministrato soltanto presso un'unità di cure intensive neonatali dotata di attrezzature idonee per la sorveglianza ed il monitoraggio dei pazienti.

Il regime posologico raccomandato per i neonati non trattati precedentemente è una dose di carico di 20 mg di caffeina citrato per kg di peso corporeo da somministrare lentamente attraverso un'infusione endovenosa in un arco di 30 minuti, utilizzando una pompa per infusione a siringa o un altro dispositivo per infusione ad erogazione dosata. Dopo un intervallo di 24 ore, si possono somministrare dosi di mantenimento di 5 mg per kg di peso corporeo ogni 24 ore mediante una lenta infusione endovenosa della durata di 10 minuti. In alternativa, si possono somministrare dosi di mantenimento di 5 mg per kg di peso corporeo per via orale ogni 24 ore, attraverso un sondino nasogastrico.

La dose di carico raccomandata e le dosi di mantenimento per la caffeina citrato sono riportate nella tabella seguente che precisa anche il rapporto tra i volumi di iniezione e le dosi somministrate espresse in quantità di caffeina citrato.

La dose espressa come caffeina base è pari alla metà di una dose espressa come caffeina citrato (10 mg di caffeina citrato sono equivalenti a 5 mg di caffeina base).

* Con inizio 24 ore dopo la dose di carico

In neonati prematuri che hanno riportato una risposta clinica insufficiente alla dose di carico raccomandata, può essere somministrata dopo 24 ore una seconda dose di carico di 10-20 mg/kg di peso corporeo al massimo.

In caso di risposta insufficiente, si possono considerare dosi di mantenimento più elevate, pari a 10 mg/kg di peso corporeo, tenendo presente il potenziale di accumulo della caffeina a causa della sua lunga emivita nei neonati pretermine, e la capacità progressivamente crescente di metabolizzare la caffeina in relazione all'età post-mestruale (vedere paragrafo 5.2). Laddove clinicamente indicato, è necessario monitorare i livelli plasmatici della caffeina. Potrebbe essere necessario riconsiderare la diagnosi di apnea della prematurità qualora i pazienti non rispondano adeguatamente ad una seconda dose di carico o ad una dose di mantenimento pari a 10 mg/kg/die (vedere paragrafo 4.4).

Può essere necessario controllare periodicamente le concentrazioni plasmatiche della caffeina durante il trattamento nei casi di risposta clinica incompleta o di segni di tossicità.

Inoltre, può essere necessario aggiustare il dosaggio secondo il parere del medico dopo un controllo di routine delle concentrazioni plasmatiche della caffeina in situazioni a rischio quali nei casi di:

È consigliabile determinare i livelli basali della caffeina in:

La caffeina presenta un'emivita prolungata nei neonati prematuri e c'è un potenziale di accumulo della sostanza che può rendere necessario il monitoraggio dei neonati trattati per un periodo prolungato (vedere paragrafo 5.2).

I campioni di sangue per i controlli devono essere prelevati immediatamente prima della somministrazione successiva in caso di fallimento della terapia, e da 2 a 4 ore dopo la somministrazione precedente nei casi in cui vi sia sospetto di tossicità.

Sebbene non sia stato determinato in letteratura un range di concentrazioni plasmatiche terapeutiche della caffeina, i livelli di caffeina che sono stati associati ad un beneficio clinico secondo alcuni studi oscillavano tra 8 e 30 mg/l e normalmente non sono stati sollevati problemi di sicurezza con livelli plasmatici inferiori a 50 mg/l.

La durata ottimale del trattamento non è stata stabilita. In un recente studio multicentrico di grandi dimensioni condotto su neonati pretermine è stato riportato un periodo medio di trattamento di 37 giorni.

Nella pratica clinica, il trattamento prosegue solitamente fino ad un'età gestazionale del neonato di 37 settimane, epoca in cui di solito l'apnea della prematurità si risolve spontaneamente. Tuttavia, tale limite può essere rivisto nei singoli casi a giudizio del medico, a seconda della risposta al trattamento o della permanenza di episodi di dispnea nonostante il trattamento, oppure per altre valutazioni cliniche. Si raccomanda di interrompere la somministrazione di caffeina citrato quando il paziente non ha presentato per 5-7 giorni un attacco di apnea importante.

In caso di apnea ricorrente, la somministrazione di caffeina citrato può essere ripresa con un dosaggio di mantenimento oppure con un dosaggio pari alla metà della dose di carico, a seconda del tempo trascorso tra la sospensione di caffeina citrato e la ricorrenza dell'apnea.

A causa della lenta eliminazione della caffeina in questa popolazione di pazienti, non c'è alcuna necessità di ridurre gradualmente la dose al momento della cessazione del trattamento.

Poiché esiste la possibilità di ricorrenza delle apnee dopo la cessazione del trattamento con caffeina citrato, il monitoraggio del paziente deve proseguire per circa una settimana.

L'esperienza nei pazienti con compromissione renale ed epatica è limitata. In uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza, la frequenza delle reazioni avverse in un piccolo numero di neonati molto prematuri affetti da compromissione renale/epatica sembrava essere superiore rispetto ai neonati prematuri senza compromissione d'organo (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

In presenza di compromissione renale, il potenziale di accumulo della sostanza aumenta. In tale caso è necessaria una dose di mantenimento giornaliera ridotta di caffeina citrato e tale dosaggio deve essere stabilito in base ai livelli plasmatici della caffeina.

In neonati molto prematuri, la clearance della caffeina non dipende dalla funzione epatica. Il metabolismo epatico della caffeina si sviluppa progressivamente nel corso delle settimane successive alla nascita, e per i neonati di età maggiore una disfunzione epatica può indicare la necessità di monitorare i livelli plasmatici della caffeina e può richiedere qualche aggiustamento del dosaggio (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

Caffeina citrato può essere somministrata sia mediante infusione endovenosa sia per via orale. Il medicinale non deve essere somministrato per iniezione intramuscolare, sottocutanea, intratecale o intraperitoneale.

Quando somministrata per via endovenosa, caffeina citrato deve essere somministrata mediante un'infusione endovenosa controllata, soltanto attraverso una pompa per infusione a siringa o altro dispositivo per infusione ad erogazione dosata. Caffeina citrato può essere usata sia non diluita sia diluita in soluzioni sterili per infusione quali glucosio 50 mg/ml (5%), cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) o calcio gluconato 100 mg/ml (10%) immediatamente dopo il prelievo dalla fiala (vedere paragrafo 6.6).

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

L'apnea della prematurità è una diagnosi che si fa per esclusione. Si devono escludere o trattare opportunamente altre cause di apnea (quali disturbi del sistema nervoso centrale, una malattia polmonare primaria, anemia, sepsi, disturbi del metabolismo, anomalie cardiovascolari o apnea ostruttiva) prima di iniziare il trattamento con Caffeina Citrato. La mancata risposta al trattamento con caffeina (da confermare, se necessario, con la misurazione dei livelli plasmatici) potrebbe stare ad indicare un'altra causa dell'apnea.

Per i neonati da madri che hanno assunto elevate quantità di caffeina prima del parto si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato, poiché la caffeina attraversa rapidamente la placenta e passa nella circolazione fetale (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Le madri che allattano neonati trattati con caffeina citrato non devono assumere alimenti e bevande o medicinali contenenti caffeina (vedere paragrafo 4.6), in quanto la caffeina passa nel latte materno (vedere paragrafo 5.2).

Nei neonati trattati precedentemente con teofillina si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato in quanto i neonati prematuri metabolizzano la teofillina a caffeina.

La caffeina è uno stimolante del sistema nervoso centrale e sono stati segnalati episodi di crisi convulsive in caso di sovradosaggio di caffeina. È necessario prestare estrema cautela quando si usa caffeina citrato in neonati con disturbi convulsivi.

Da studi pubblicati risulta che la caffeina aumenta il ritmo cardiaco, l'output del ventricolo sinistro e la gittata sistolica. Pertanto, caffeina citrato deve essere utilizzata con cautela nei neonati con patologie cardiache note. Ci sono evidenze che la caffeina provoca tachiaritmie in soggetti suscettibili. Nei neonati di solito si tratta di una semplice tachicardia sinusale. Qualora sia risultata qualsiasi irregolarità insolita del ritmo cardiaco da un tracciato cardiotocografico (CTG) prima della nascita, caffeina citrato deve essere somministrata con cautela.

Caffeina citrato deve essere somministrata con cautela nei neonati prematuri con compromissione renale o epatica. In uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza, la frequenza delle reazioni avverse in un piccolo numero di neonati molto prematuri con compromissione renale/epatica sembrava essere superiore rispetto ai neonati prematuri senza compromissione d'organo (vedere paragrafi 4.2, 4.8 e 5.2). Le dosi devono essere aggiustate monitorando le concentrazioni plasmatiche della caffeina per evitare effetti tossici in questa popolazione di pazienti.

L'enterocolite necrotizzante è una causa comune di morbidità e di morbilità nei neonati prematuri. Esistono segnalazioni di una possibile associazione tra l'uso delle metilxantine e lo sviluppo dell'enterocolite necrotizzante. Tuttavia non è stata stabilita una relazione causale tra l'uso di caffeina o di altre metilxantine e l'enterocolite necrotizzante. Come per tutti i neonati prematuri, quelli trattati con caffeina citrato devono essere monitorati attentamente per lo sviluppo di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafo 4.8).

Caffeina citrato deve essere utilizzata con cautela nei neonati affetti da reflusso gastro-esofageo, in quanto il trattamento con tale sostanza può aggravare questa condizione.

Caffeina citrato determina un aumento generale del metabolismo che può tradursi in maggiori esigenze energetiche e nutritive durante il trattamento.

La diuresi e la perdita di elettroliti causate da caffeina citrato può rendere necessario correggere eventuali disturbi a carico dei liquidi e degli elettroliti.

Nei neonati prematuri ha luogo un'inter-conversione tra caffeina e teofillina. Tali principi attivi non devono essere utilizzati contemporaneamente.

Il citocromo P450 1A2 (CYP1A2) è l'enzima principale implicato nel metabolismo della caffeina nella specie umana. Pertanto, la caffeina ha il potenziale di interagire con principi attivi che sono substrati per il CYP1A2, inibiscono il CYP1A2 o inducono il CYP1A2. Tuttavia, il metabolismo della caffeina nei neonati prematuri è limitato a causa dell'immaturità dei loro sistemi enzimatici epatici.

Sebbene esistano scarsi dati circa le interazioni tra caffeina e altri principi attivi nei neonati prematuri, possono essere necessarie dosi minori di caffeina citrato dopo la somministrazione concomitante di principi attivi di cui sia stata segnalata la capacità di ridurre l'eliminazione della caffeina negli adulti (quali cimetidina e ketoconazolo), mentre potrebbero essere necessarie dosi maggiori di caffeina citrato dopo la somministrazione contemporanea di principi attivi che aumentano l'eliminazione della caffeina (quali fenobarbital e fenitoina). In caso di dubbi sulle possibili interazioni, si devono misurare le concentrazioni plasmatiche della caffeina.

Poiché un'ipercrescita batterica nell'intestino è associata allo sviluppo di enterocolite necrotizzante, la somministrazione concomitante di caffeina citrato e medicinali che sopprimono la secrezione acida gastrica (antistaminici bloccanti del recettore H2 o inibitori della pompa protonica) può, in teoria, aumentare il rischio di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

L'uso contemporaneo di caffeina e doxapram potrebbe potenziare i loro effetti stimolanti sui sistemi cardio-respiratorio e nervoso centrale. Qualora sia indicato l'uso concomitante di tali agenti, il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa devono essere monitorati attentamente.

In studi con dosi elevate effettuati sugli animali, la caffeina ha mostrato proprietà embriotossiche e teratogene. Tali effetti non sono rilevanti in caso di somministrazione a neonati prematuri per periodi brevi (vedere paragrafo 5.3).

La caffeina è escreta nel latte materno e attraversa rapidamente la placenta entrando nella circolazione fetale (vedere paragrafo 5.2).

Le madri che allattano neonati trattati con Caffeina Citrato non devono assumere alimenti, bevande o medicinali contenenti caffeina.

Nei neonati di madri che hanno assunto elevate quantità di caffeina prima del parto si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato (vedere paragrafo 4.4).

Gli effetti sulla funzione riproduttiva osservati negli animali non sono rilevanti ai fini dell'indicazione di questa sostanza per la popolazione di neonati pretermine (vedere paragrafo 5.3).

Non pertinente.

La farmacologia e la tossicologia note sulla caffeina e su altre metilxantine consentono di prevedere le possibili reazioni avverse a Caffeina Citrato. Gli effetti descritti consistono nella stimolazione del sistema nervoso centrale (SNC) che causa crisi convulsive, irritabilità, irrequietezza e sensazione di agitazione, effetti cardiaci quali tachicardia, aritmia, ipertensione e gittata sistolica aumentata, disturbi del metabolismo e della nutrizione quali iperglicemia. Tali effetti sono dose-correlati e possono richiedere la misurazione dei livelli plasmatici della sostanza ed una riduzione del suo dosaggio.

Le reazioni avverse descritte nella letteratura pubblicata relativa ai dati a breve ed a lungo termine e riportate in uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza associabili a caffeina citrato, sono elencate qui di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi (MedDRA)

La frequenza è definita come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune ((≥1/1.000, <1/100), rara (≥1/10.000, <1/1.000), molto rara (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). 

L'enterocolite necrotizzante è una causa comune di morbidità e di mortalità nei neonati prematuri. Esistono segnalazioni di una possibile associazione tra l'uso di metilxantine e lo sviluppo di enterocolite necrotizzante. Tuttavia, una relazione di causalità tra l'uso di caffeina o di altre metilxantine e l'enterocolite necrotizzante non è stata stabilita.

In uno studio in doppio-cieco, controllato con placebo, con somministrazione di caffeina citrato a 85 neonati prematuri (vedere paragrafo 5.1), l'enterocolite necrotizzante è stata diagnosticata nella fase “in cieco“ dello studio in due neonati in terapia attiva con caffeina ed in un neonato trattato con placebo, nonché in tre neonati trattati con caffeina durante la fase in aperto dello studio. Tre dei neonati che hanno sviluppato enterocolite necrotizzante durante lo studio sono deceduti. Un ampio studio multicentrico (n=2006), volto ad osservare l'esito clinico a lungo termine di neonati prematuri trattati con caffeina citrato (vedere paragrafo 5.1), non ha evidenziato un aumento della frequenza di enterocolite necrotizzante nel gruppo trattato con caffeina rispetto al gruppo trattato con placebo. Come per tutti i neonati prematuri, quelli trattati con caffeina citrato devono essere monitorati attentamente per un eventuale sviluppo di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafo 4.4).

Sono state osservate lesioni cerebrali, crisi convulsive e sordità, ma queste erano più frequenti nel gruppo trattato con placebo.

La caffeina può sopprimere la sintesi di eritropoietina e quindi ridurre la concentrazione di emoglobina qualora sia utilizzata per un trattamento prolungato.

Nei neonati sono state osservate diminuzioni transitorie della tiroxina (T4) all'inizio della terapia, ma queste non sono persistite durante la terapia di mantenimento.

Le evidenze disponibili non indicano alcuna reazione avversa a lungo termine della terapia neonatale con caffeina per quanto riguarda l'esito dello sviluppo neurologico, la crescita o i sistemi cardiovascolare, gastrointestinale o endocrino. La caffeina non sembra aggravare l'ipossia cerebrale o acuire qualsiasi danno ad essa conseguente, sebbene tale possibilità non si possa escludere del tutto.

In uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza su 506 neonati prematuri trattati con caffeina citrato, sono stati ottenuti dati di sicurezza per 31 neonati molto prematuri con compromissione renale/epatica. Le reazioni avverse sembravano essere più frequenti in questo sottogruppo con compromissione d'organo rispetto agli altri neonati in osservazione che non presentavano compromissione d'organo. I disturbi cardiaci (tachicardia, compreso un singolo caso di aritmia) sono stati quelli segnalati con maggiore frequenza.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'Allegato V.

Da dati pubblicati in letteratura risulta che in seguito a sovradosaggio i livelli plasmatici della caffeina erano compresi tra 50 mg/l e 350 mg/l circa.

I segni ed i sintomi riportati in letteratura dopo un sovradosaggio di caffeina in neonati prematuri consistono in iperglicemia, ipokaliemia, tremori fini agli arti, irrequietezza, ipertonia, opistotono, movimenti tonico-clonici, crisi convulsive, tachipnea, tachicardia, vomito, irritazione gastrica, emorragia gastrointestinale, piressia, sensazione di agitazione, urea nel sangue aumentata, conta dei leucociti aumentata, movimenti immotivati della mascella e delle labbra. È stato segnalato un caso di sovradosaggio da caffeina complicato dallo sviluppo di emorragia intraventricolare e con sequele neurologiche a lungo termine. Non è stato segnalato alcun caso di decesso in neonati prematuri associabile ad un sovradosaggio di caffeina.

Il trattamento del sovradosaggio da caffeina è principalmente sintomatico e di supporto. È necessario monitorare le concentrazioni plasmatiche del potassio e del glucosio e correggere l'ipokaliemia e l'iperglicemia. È stato dimostrato che le concentrazioni plasmatiche della caffeina diminuiscono dopo una trasfusione. Le crisi convulsive si possono trattare con somministrazione endovenosa di agenti anticonvulsivi (diazepam o un barbiturico come sodio pentobarbital o fenobarbital).

3 anni

Il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo l'apertura della fiala.

La compatibilità chimica e fisica della soluzione diluita è stata dimostrata per 24 ore a 25ºC.

Da un punto di vista microbiologico, se somministrato mediante soluzioni per infusione, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo la sua diluizione con tecnica asettica.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.