Esomeprazolo SUN

Esomeprazolo SUN 40 mg polvere per soluzione iniettabile/per infusione è indicato per:

I pazienti che non possono assumere trattamento orale possono essere trattati per via parenterale con 20-40 mg una volta al giorno. I pazienti con esofagite da reflusso devono essere trattati con una dose da 40 mg una volta al giorno. I pazienti trattati in modo sintomatico per malattia da reflusso devono essere trattati con una dose da 20 mg una volta al giorno.

Nel trattamento delle ulcere gastriche associate a terapia con FANS, la dose usuale è di 20 mg una volta al giorno. Per la prevenzione di ulcere gastriche e duodenali associate a terapia con FANS, i pazienti a rischio devono essere trattati con una dose da 20 mg una volta al giorno.

Normalmente il trattamento endovenoso è di breve durata; passare al trattamento per via orale il più presto possibile.

Dopo endoscopia terapeutica per ulcere gastriche o duodenali con sanguinamento acuto, somministrare 80 mg mediante infusione in bolo in 30 minuti, seguita da infusione endovenosa continua di 8 mg/h per 3 giorni (72 ore).

Il periodo di trattamento per via parenterale deve essere seguito da una terapia acido-soppressiva per via orale.

Per la preparazione della soluzione ricostituita, vedere paragrafo 6.6.

Iniezione

Somministrare mediante iniezione endovenosa 5 ml di soluzione ricostituita (8 mg/ml) per almeno 3 minuti.

Somministrare mediante iniezione endovenosa 2,5 ml o metà della soluzione ricostituita (8 mg/ml) per almeno 3 minuti. L'eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Infusione

Somministrare la soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa per 10-30 minuti.

Somministrare metà della soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa per 10-30 minuti. L'eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Somministrare la soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa continua per 30 minuti.

Somministrare la soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa continua per 71,5 ore (velocità di infusione calcolata 8 mg/h. Vedere paragrafo 6.3 per la conservazione della soluzione ricostituita.).

Nei pazienti con compromissione della funzione renale non è richiesto nessun aggiustamento della dose. Trattare con cautela i pazienti con insufficienza renale grave, a causa delle limitata esperienza in questo gruppo di pazienti (vedere paragrafo 5.2.).

MRGE: Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata non è richiesto alcun aggiustamento della dose. Nei pazienti con grave compromissione epatica non superare la dose giornaliera massima di 20 mg di Esomeprazolo SUN (vedere paragrafo 5.2.).

Ulcere sanguinanti: Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata non è richiesto alcun aggiustamento della dose. Nei pazienti con grave compromissione epatica, dopo una iniziale dose in bolo da 80 mg di Esomeprazolo SUN per infusione, può essere sufficiente una dose per infusione endovenosa continua da 4 mg/h per 71,5 ore (vedere paragrafo 5.2).

Nei pazienti anziani non è richiesto alcun aggiustamento del dosaggio.

Posologia

I pazienti che non possono assumere il medicinale per via orale possono essere trattati per via parenterale una volta al giorno, come parte di un periodo di trattamento completo per MRGE (vedere le dosi nella tabella seguente).

Il trattamento per via endovenosa deve essere solitamente di breve durata e il passaggio al trattamento per via orale dovrà avvenire il più presto possibile.

Dosi raccomandate di esomeprazolo per via endovenosa 

Per la preparazione della soluzione ricostituita, vedere paragrafo 6.6.

Iniezione

Somministrare per iniezione endovenosa 5 ml della soluzione ricostituita (8 mg/ml) per almeno 3 minuti.

Somministrare per iniezione endovenosa 2.5 ml o metà della soluzione ricostituita (8 mg/ml) per almeno 3 minuti. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Somministrare per iniezione endovenosa 1.25 ml della soluzione ricostituita (8 mg/ml) per almeno 3 minuti. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Infusione

Somministrare la soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa per 10-30 minuti.

Somministrare metà della soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa per 10-30 minuti. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Somministrare un quarto della soluzione ricostituita mediante infusione endovenosa per 10-30 minuti. Eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.

Ipersensibilità al principio attivo esomeprazolo o ad altri sostituti benzoimidazolici o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Esomeprazolo non deve essere usato contemporaneamente a nelfinavir (vedere paragrafo 4.5).

In presenza di un qualsiasi sintomo di allarme (ad esempio, significativa non intenzionale perdita di peso, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi o melena) e in caso di sospetta o confermata ulcera gastrica,è necessario escludere la possibilità di una condizione di malignità, in quanto il trattamento con esomeprazolo può alleviare i sintomi e ritardare la diagnosi.

Il trattamento con inibitori della pompa protonica può lievemente aumentare il rischio di infezioni gastrointestinali, quali Salmonella e Campylobacter (vedere paragrafo 5.1).

Non è consigliata la somministrazione concomitante di esomeprazolo e atazanavir (vedere paragrafo 4.5). Qualora l'associazione atazanavir-inibitore della pompa protonica fosse ritenuta inevitabile, si raccomanda uno stretto monitoraggio del paziente in caso di un aumento della dose di atazanavir a 400 mg con 100 mg di ritonavir; non superare la dose di 20 mg di esomeprazolo.

Esomeprazolo è un inibitore del CYP2C19. Prima di iniziare o in caso di interruzione del trattamento con esomeprazolo, prendere in considerazione le potenziali interazioni con i farmaci metabolizzati mediante il CYP2C19. È stata osservata un'interazione tra clopidogrel e omeprazolo (vedere paragrafo 4.5). La rilevanza clinica di questa interazione è incerta. A titolo precauzionale, è necessario dissuadere dall'uso concomitante di esomeprazolo e clopidogrel.

È stao oseervato che gli inibori di pompa protonica (PPI) come esomeprazolo, in pazienti trattati per almeno tre mesi e in molti casi per un anno, possono causare grave ipomagnesiemia. Gravi sintomi di ipomagnesiemia includono stanchezza, tetania, delirio, convulsioni, vertigini e aritmia ventricolare. Essi, inizialmente, si possono manifestare in modo insidioso ed essere trascurati. L'ipomagnesiemia nella maggior parte dei pazienti, migliora dopo l'assunzione di magnesio e la sospensione dell'inibitore di pompa protonica. Gli operatori sanitari devono considerare l'eventuale misurazione dei livelli di magnesio prima di iniziare il trattamento con PPI e periodicamente durante il trattamento nei pazienti in terapia per un periodo prolungato o in terapia con digossina o medicinali che possono causare ipomagnesiemia (ad esempio diuretici).

Gli inibitori di pompa protonica, specialmente se utilizzati a dosaggi elevati e per periodi prolungati ( >1 anno), potrebbero causare un lieve aumento di rischio di fratture dell'anca, del polso e della colonna vertebrale, soprattutto in pazienti anziani o in presenza di altri fattori di rischio conosciuti. Studi osservazionali suggeriscono che gli inibitori di pompa protonica potrebbero aumentare il rischio complessivo di frattura dal 10% al 40%. Tale aumento potrebbe essere in parte dovuto ad altri fattori di rischio. I pazienti a rischio di osteoporosi devono ricevere le cure in base alle attuali linee guida di pratica clinica e devono assumere un'adeguata quantità di vitamina D e calcio.

Questo medicinale contiene 0,74 mmol (o 17 mg) di sodio per dose giornaliera massima di esomeprazolo. Ciò è da tenere in considerazione nei pazienti che seguono una dieta a contenuto controllato di sodio.

Studi di interazione sono stati condotti solamente negli adulti.

La ridotta acidità intragastrica durante il trattamento con esomeprazolo potrebbe aumentare o ridurre l'assorbimento dei farmaci se il meccanismo di assorbimento è influenzato dall'acidità gastrica. Con l'uso di altri inibitori della secrezione acida o di antiacidi, l'assorbimento di ketoconazolo e itraconazolo può ridursi durante il trattamento con esomeprazolo.

È stata segnalata l'interazione di omeprazolo con alcuni inibitori della proteasi. L'importanza clinica ed i meccanismi che stanno alla base di tali interazioni non sono sempre noti. L'aumentato valore del pH gastrico durante trattamento con omeprazolo può modificare l'assorbimento degli inibitori della proteasi. Altri possibili meccanismi di interazione avvengono mediante l'inibizione del CYP2C19. Sono stati riferiti ridotti livelli di atazanavir e nelfinavir nel siero durante la somministrazione concomitante di omeprazolo, che non è quindi raccomandata. La somministrazione concomitante di omeprazolo (40 mg una volta al giorno) e atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg a volontari sani è risultata in una sostanziale riduzione dell'esposizione di atazanavir (riduzione di circa il 75% nei valori di AUC, C_max e C_min). L'aumento della dose di atazanavir a 400 mg non ha compensato l'impatto di omeprazolo sull'esposizione di atazanavir. La somministrazione concomitante di omeprazolo (20 mg qd) e atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg a volontari sani è risultata in una riduzione di circa il 30% dell'esposizione di atazanavir rispetto all'esposizione osservata con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg qd senza omeprazolo 20 mg qd. La somministrazione concomitante di omeprazolo (40 mg qd) ha ridotto del 36-39% i valori medi di AUC, C_max e C_min per nelfinavir ed i valori medi di AUC, C_max e C_min per il metabolita farmacologicamente attivo M8 hanno avuto una riduzione del 75-92%. Durante il trattamento concomitante con omeprazolo (40 mg qd) è stato riferito un aumento dei livelli sierici (80-100%) di saquinavir (somministrato insieme a ritonavir). Il trattamento con omeprazolo 20 mg qd non ha avuto alcun effetto sull'esposizione di darunavir (somministrato con ritonavir) e amprenavir (somministrato con ritonavir). Il trattamento con esomeprazolo 20 mg qd non ha avuto alcun effetto sull'esposizione di amprenavir (somministrato con e senza ritonavir). Il trattamento con omeprazolo 40 mg qd non ha avuto alcun effetto sull'esposizione di lopinavir (somministrato con ritonavir). A causa degli effetti farmacodinamici simili e le proprietà farmacocinetiche di omeprazolo e esomeprazolo, la somministrazione concomitante di esomeprazolo e atazanavir non è raccomandata; la somministrazione concomitante di esomeprazolo e nelfinavir è controindicata.

Esomeprazolo inibisce il CYP2C19, il principale enzima coinvolto nella metabolizzazione di esomeprazolo. Di conseguenza, quando esomeprazolo viene associato a farmaci metabolizzati dal CYP2C19, quali diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina, fenitoina ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi farmaci possono aumentare e può essere necessaria una riduzione della dose. La somministrazione concomitante per via orale di 30 mg di esomeprazolo è risultata in una riduzione del 45% della clearance del substrato del CYP2C19 di diazepam. La somministrazione concomitante per via orale di 40 mg di esomeprazolo e fenitoina è risultata in un aumento del 13% dei livelli plasmatici di fenitoina nei pazienti epilettici. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina all'inizio o alla sospensione del trattamento con esomeprazolo. Omeprazolo (40 mg una volta al giorno) ha aumentato i valori di C_max e AUC di voriconazolo (un substrato del CYP2C19) rispettivamente del 15% e 41%.

La somministrazione orale concomitante di 40 mg di esomeprazolo in pazienti trattati con warfarin in uno studio clinico ha dimostrato che i tempi di coagulazione erano inclusi nel range accettato. Tuttavia, nel periodo successivo alla commercializzazione di esomeprazolo per uso orale, alcuni casi isolati di elevati valori di INR clinicamente significativi sono stati riportati durante il trattamento concomitante. Si raccomanda il monitoraggio dei pazienti all'inizio e alla sospensione del trattamento concomitante con esomeprazolo e warfarin o altri derivati cumarinici.

In volontari sani, la somministrazione orale concomitante di 40 mg di esomeprazolo e cisapride è risultata in un aumento del 32% dei valori dell'area sotto la curva della concentrazione plasmatica vs tempo (AUC) e in un prolungamento del 31% dell'emivita di eliminazione (t_1/2) ma nessun incremento significativo dei livelli plasmatici di picco di cisapride. L'intervallo QTc leggermente prolungato osservato dopo somministrazione di cisapride da sola non si è ulteriormente prolungato quando cisapride è stata somministrata in associazione con esomeprazolo.

È stato dimostrato che esomeprazolo è privo di effetti clinicamente rilevanti sulla farmacocinetica di amoxicillina o quinidina.

Non sono stati condotti studi di interazione in vivo con la somministrazione endovenosa di elevate dosi (80 mg + 8 mg/h). L'effetto di esomeprazolo su farmaci metabolizzati dal CYP2C19 può essere più pronunciato a questo dosaggio ed i pazienti devono essere strettamente monitorati durante i 3 giorni di trattamento endovenoso per la comparsa di eventi avversi.

In uno studio clinico crossover, clopidogrel (300 mg dose di carico seguita da 75 mg/giorno) è stato somministrato da solo e insieme a omeprazolo (80 mg nello stesso momento di clopidogrel) per 5 giorni.

L'esposizione al metabolita attivo di clopidogrel si è ridotta del 46% (Giorno 1) e del 42% (Giorno 5) dopo somministrazione concomitante di clopidogrel e omeprazolo. L'inibizione media dell'aggregazione delle piastrine (IPA) si è ridotta del 47% (24 ore) e del 30% (Giorno 5) dopo somministrazione concomitante di clopidogrel e omeprazolo. In un altro studio è stato dimostrato che la somministrazione di clopidogrel ed omeprazolo a tempi differenti non ne previene l'interazione che è probabilmente indotta dall'effetto inibitore di omeprazolo sul CYP2C19. Studi osservazionali e clinici hanno riportato dati contrastanti sulle implicazioni cliniche di questa interazione tra PK e PD in termini di eventi cardiovascolari maggiori.

Esomeprazolo è metabolizzato dal CYP2C19 e dal CYP3A4. La somministrazione concomitante per via orale di esomeprazolo ed un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg b.i.d.), è risultata in un raddoppio dell'esposizione (AUC) a esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo e di un inibitore combinato del CYP2C19 e del CYP3A4 può risultare in un'esposizione dell'esomeprazolo più che raddoppiata. Voriconazolo, inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4, ha aumentato del 280% i valori di AUC_τ di omeprazolo. In entrambe queste situazioni non è di norma richiesto un aggiustamento della dose. Tuttavia, un aggiustamento della dose deve essere preso in considerazione nei pazienti con grave compromissione epatica e qualora fosse indicato il trattamento a lungo termine.

Per esomeprazolo i dati disponibili in gravidanza sono limitati. Studi sugli animali condotti con esomeprazolo non indicano effetti dannosi diretti o indiretti sullo sviluppo embrio-fetale. Studi sugli animali condotti con la miscela racemica non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, parto o sviluppo postnatale. La prescrizione di esomeprazolo in gravidanza deve essere effettuata con cautela.

Non è noto se esomeprazolo viene secreto nel latte materno umano. Non sono stati condotti studi su donne in allattamento. Di conseguenza, non somministrare esomeprazolo durante l'allattamento al seno.

È improbabile che esomeprazolo comprometta la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Nel programma di studi clinici sulla somministrazione di esomeprazolo per via orale o endovenosa e di studi successivi alla commercializzazione sul prodotto somministrato per via orale sono state identificate o sospettate le seguenti reazioni avverse al farmaco.

Le reazioni sono classificate secondo frequenza (comuni ≥1/100, <1/10; non comuni ≥1/1000, <1/100; rari ≥1/10000, <1/1000; molto rari <1/10000), non nota ( la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili.

Nell'ambito di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine di gravità decrescente. 

*    Reazioni al sito di somministrazione sono state osservate principalmente in uno studio con esposizione ad alte dosi per 3 giorni (72 ore). Vedere paragrafo 5.3.

È stata segnalato un danno visivo irreversibile in casi isolati di pazienti criticamente ammalati che avevano ricevuto omeprazolo (racemato) per iniezione endovenosa, soprattutto a dosi elevate; tuttavia non è stato stabilito nessun rapporto causale.

È stato condotto uno studio randomizzato, in aperto, multinazionale per la valutazione della farmacocinetica di dosi ripetute di esomeprazolo somministrate per via endovenosa per 4 giorni una volta al giorno in pazienti pediatrici di età compresa tra 0 e 18 anni (vedere paragrafo 5.2). Un totale di 57 pazienti (8 bambini nel gruppo di età 1-5 anni) sono stati inclusi per la valutazione di sicurezza. I risultati di sicurezza sono coerenti con il noto profilo di sicurezza di esomeprazolo; non sono stati identificati nuovi segnali di sicurezza.

Al presente l'esperienza relativa ad un sovradosaggio deliberato è molto limitata. I sintomi descritti in relazione ad una dose orale di 280 mg sono stati sintomi gastrointestinali e debolezza. La somministrazione di dosi orali singole di esomeprazolo da 80 mg e di dosi endovenose da 308 mg su 24 ore non ha provocato nessun evento. Non è noto un antidoto specifico. Esomeprazolo si lega ampiamente con le proteine plasmatiche e non è quindi prontamente dializzabile. Come in ogni caso di sovradosaggio, il trattamento deve essere sintomatico e si dovrà ricorrere a misure generali di supporto.

18 mesi

La stabilità chimica e fisica in uso è stata dimostrata per 12 ore 30°C. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente. Se il prodotto non viene utilizzato immediatamente, l'utilizzatore sarà responsabile dei tempi di conservazione in uso e delle condizioni precedenti l'uso, che non saranno di norma superiori a 24 ore a 2-8°C, a meno che il prodotto non sia stato ricostituito in condizioni controllate di asepsi.

Conservare a temperatura inferiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni di conservazione del medicinale ricostituito, vedere paragrafo 6.3.