Disufen

Induzione e mantenimento dell'anestesia generale. Neuroleptoanalgesia. Analgesia epidurale.

USO NEI BAMBINI

DISUFEN PER VIA ENDOVENOSA è indicato come agente analgesico per l'induzione e/o il mantenimento dell'anestesia generale bilanciata nei bambini di età superiore ad 1 mese.

DISUFEN PER VIA EPIDURALE è indicato nei bambini da 1 anno in su per il controllo post-operatorio del dolore in seguito ad interventi di chirurgia generale, interventi toracici o ortopedici.

Il dosaggio di DISUFEN deve essere determinato individualmente sulla base dell'età, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, del tipo e della durata dell'intervento.

Si deve tener conto della dose iniziale nel determinare dosi supplementari.

In pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, dosi di DISUFEN di 0,5-5 mcg/Kg procurano analgesia profonda, riducendo la risposta simpatica alla stimolazione chirurgica e mantenendo stabilità cardiovascolare. La durata dell'attività è correlata alla dose. Una dose di 0,5 mcg/Kg ha una durata attesa di 50 minuti. Dosi supplementari di 10-25 mcg devono essere adattate alle esigenze di ciascun paziente e al restante tempo previsto di durata dell'intervento.

Quando viene usato in dosi ≥8 mcg/Kg DISUFEN induce sonno e mantiene un livello profondo di analgesia correlato alla dose senza uso di anestetici aggiuntivi. Inoltre, vengono attenuate le risposte simpatiche ed ormonali allo stimolo chirurgico.

Dosi supplementari di 25-50 mcg sono generalmente sufficienti a mantenere stabilità cardiovascolare durante l'anestesia.

Come con altri oppiacei, la dose deve essere ridotta negli anziani e nei pazienti debilitati (vedi paragrafo 4.4)

Data la larga variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati non è possibile fissare una dose raccomandata (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.2).

Il pretrattamento con un anticolinergico come l'atropina è raccomandato per tutti i dosaggi, a meno di specifiche controindicazioni.

DISUFEN può essere somministrato mediante iniezione in bolo lenta di 0,2-0,5 µg/kg in 30 secondi o in un tempo più lungo in combinazione con un agente che induce anestesia. Per interventi maggiori (ad esempio interventi cardiaci) è possibile somministrare dosi fino a 1 µg/kg.

DISUFEN può essere somministrato come parte di anestesia bilanciata. Il dosaggio dipende dalla dose degli agenti anestetici usati in concomitanza, dal tipo e durata dell'intervento.

Una dose iniziale di 0,3-2 µg/ kg somministrata mediante iniezione in bolo lenta oltre i 30 secondi può essere seguita da una dose addizionale di 0,1-1 µg/kg come richiesto fino a un massimo totale di 5 µg/kg negli interventi cardiaci.

Prima di iniettare DISUFEN si deve verificare il posizionamento appropriato di un ago o del catetere nello spazio epidurale.

É previsto che una dose iniziale di 30-50 µg procuri un adeguato sollievo dal dolore per 4-6 ore. Nel caso in cui si rilevi diminuzione dell'effetto analgesico, si possono somministrare dosi addizionali di 25 mcg in bolo.

L'aggiunta di 10 mcg di DISUFEN alla bupivacaina epidurale (0,125%-0,25%) procura una analgesia di durata più lunga e di qualità migliore. Se necessario, possono essere somministrate altre dosi della associazione senza superare la dose complessiva di 30 mcg di sufentanil in quanto fino a tale dose non influenza la condizione della madre e del neonato.

DISUFEN deve essere somministrato ai bambini per via epidurale solo da anestesisti specializzati nell'anestesia epidurale pediatrica e nel trattamento degli effetti depressivi respiratori degli oppioidi. Appropriate attrezzature per la rianimazione, inclusi dispositivi per l'intubazione e un antagonista degli oppioidi devono essere prontamente disponibili.

I pazienti pediatrici devono essere monitorati per le funzioni respiratorie per almeno 2 ore dopo la somministrazione epidurale di DISUFEN. L'uso epidurale di DISUFEN in pazienti pediatrici è stato documentato solo in un numero limitato di casi.

Una dose singola in bolo di 0,25-0,75µg/kg di DISUFEN somministrata durante un intervento induce sollievo al dolore per un periodo che va da 1 a 12 ore.

La durata effettiva dell'analgesia è influenzata dall'intervento chirurgico e dall'uso concomitante di un anestetico locale amidico per via epidurale.

La sicurezza e l'efficacia di DISUFEN in bambini al di sotto di 1 anno di età non sono state stabilite (vedere anche paragrafi 4.4. e 5.1).

I dati attualmente disponibili per i bambini oltre i 3 mesi sono descritti al paragrafo 5.1, ma non è possibile una raccomandazione sulla posologia.

Per i neonati e bambini al di sotto di 3 mesi i dati non sono disponibili.

Ipersensibilità al principio attivo o ad altri morfinomimetici o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Non è raccomandato l'uso per via endovenosa durante il travaglio o prima del clampaggio del cordone ombelicale durante il taglio cesareo a causa della possibilità di depressione respiratoria nel neonato.

Questo è in contrasto con l'uso epidurale durante il travaglio, durante il quale dosi di sufentanil fino a 30 mg non influenzano la condizione della madre né quella del neonato (vedere anche paragrafo 4.6).

Come per altri oppiacei somministrati per via epidurale, DISUFEN non deve essere somministrato in presenza di: emorragia grave o shock; setticemia; infezione al sito di iniezione; disturbi nel processo di emostasi come trombocitopenia e coagulopatia; oppure in presenza di terapia anticoagulante o di terapia concomitante con altri farmaci oppure in condizioni cliniche che rappresentano una controindicazione alla tecnica della somministrazione epidurale.

Pazienti in trattamento con I-MAO (vedere paragrafo 4.5).

Generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento (vedere paragrafo 4.6).

L'uso concomitante di DISUFEN e farmaci sedativi come le benzodiazepine o farmaci correlati può portare a sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di questi farmaci sedativi dovrebbe essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili trattamenti alternativi. Se si decide di prescrivere DISUFEN insieme a medicinali sedativi, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere la più breve possibile.

I pazienti devono essere monitorati attentamente per l'eventuale comparsa di segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. Pertanto si raccomanda fortemente di informare i pazienti e le persone che se ne prendono cura di prestare attenzione a questi sintomi (vedere sezione 4.5).

Come per tutti gli oppioidi potenti, la depressione respiratoria è dose-dipendente e può essere risolta dagli antagonisti specifici (naloxone); può essere necessario procedere alla somministrazione di dosi ripetute di naloxone, o di altri antagonisti oppiacei, dal momento che la depressione respiratoria può durare più a lungo dell'azione dell'antagonista oppiaceo. Depressione respiratoria marcata si associa a profonda analgesia. Può persistere nel periodo postoperatorio, e può intervenire se DISUFEN viene somministrato per via endovenosa. Per questi motivi si impone un'accurata sorveglianza del paziente e si debbono avere sempre a disposizione apparecchiature per rianimazione e farmaci narco-antagonisti. L'iperventilazione durante la narcosi può alterare la sensibilità del paziente alla CO₂ ed influenzare la respirazione dopo l'intervento.

Si può verificare l'eventuale insorgenza di rigidità muscolare, che può interessare i muscoli toracici, ma può essere evitata adottando i seguenti accorgimenti: iniettare lentamente il farmaco in vena (sufficiente in genere per i dosaggi più bassi), premedicazione con benzodiazepine e uso di miorilassanti.

Si possono manifestare movimenti mioclonici non epilettici.

Se il paziente riceve una dose insufficiente di anticolinergico o se DISUFEN viene associato a miorilassanti non vagolitici, possono insorgere bradicardia e asistolia. La bradicardia può essere trattata con atropina.

Gli oppiacei possono indurre ipotensione arteriosa, specialmente in pazienti ipovolemici; per questo motivo si debbono adottare accorgimenti adeguati per mantenere una pressione arteriosa stabile.

La somministrazione rapida in bolo di oppiacei va evitata in pazienti con condizioni endocraniche compromesse; in tali pazienti la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa media viene occasionalmente accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.

I pazienti in terapia cronica con oppiacei o con storia di narcodipendenza possono richiedere dosaggi più elevati.

Si raccomanda di ridurre il dosaggio di DISUFEN nei pazienti debilitati e negli anziani. Gli oppiacei debbono essere usati con cautela nei pazienti con: ipotiroidismo non trattato, malattie polmonari, ridotta capacità respiratoria, etilismo, alterata funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un prolungato monitoraggio postoperatorio.

Data l'ampia variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati esiste un rischio di sovra- o sotto- dosaggio del sufentanil per via endovenosa nel periodo neonatale. Vedere anche paragrafi 4.2 e 5.2.

La sicurezza e l'efficacia del DISUFEN nei bambini al di sotto di un anno non è stata ancora stabilita (vedere anche paragrafi 4.2 e 5.1).

Con la somministrazione epidurale, si deve procedere con cautela in presenza di depressione respiratoria o di funzione respiratoria compromessa ed in presenza di sofferenza fetale. Il paziente deve essere attentamente monitorato per almeno un'ora dopo ciascuna dose, poichè la depressione respiratoria può intervenire in tempi brevi.

Il metabolismo dei farmaci oppioidi può essere inibito dagli I-MAO.

In funzione di ciò gli effetti del sufentanil, inclusa la depressione respiratoria, possono risultare più marcati e prolungati. La somministrazione di I-MAO dovrebbe pertanto essere sospesa circa 2 settimane prima dell'impiego del sufentanil.

Farmaci deprimenti il SNC quali: barbiturici, benzodiazepine, derivati fenotiazinici, anestetici gassosi alogenati nonché l'alcool, possono aumentare l'effetto deprimente degli oppioidi sul centro del respiro.

Nel caso in cui i pazienti abbiano assunto questi farmaci, la dose di DISUFEN dovrà essere minore di quella utilizzata abitualmente. Nello stesso modo, in seguito alla somministrazione di DISUFEN, dovrà essere ridotto il dosaggio degli altri farmaci deprimenti il SNC, eventualmente in uso.

Sebbene il sufentanil sia metabolizzato soprattutto a carico del citocromo umano P450 3A4, non è stata osservata alcuna inibizione in-vivo da parte dell'eritromicina, un noto inibitore del citocromo. Anche se mancano dati clinici, i dati in-vitro suggeriscono che altri potenti inibitori del citocromo P450 3A4 (ad es. chetoconazolo, itraconazolo, ritonavir) possono inibire il metabolismo del sufentanil, con conseguente aumento del rischio di depressione respiratoria prolungata o ritardata.

L'uso concomitante di tali farmaci richiede quindi speciali cure e osservazioni del paziente; in particolare, potrebbe essere necessario diminuire la dose di DISUFEN.

L'uso concomitante di oppioidi con medicinali sedativi come benzodiazepine o sostanze correlate aumenta il rischio di sedazione, depressione respiratoria, coma e morte a causa dell'effetto depressivo additivo sul SNC. La dose e la durata dell'uso concomitante deve essere limitata (vedere sezione 4.4).

Sebbene gli studi sull'animale non abbiano evidenziato alcun effetto teratogeno diretto, la sicurezza di sufentanil per via endovenosa nella donna gravida non è stata fino ad oggi sufficientemente documentata (vedere paragrafo 5.3).

Come per altri farmaci, i rischi devono essere valutati rispetto ai potenziali benefici per il paziente. Studi clinici controllati, effettuati durante il travaglio del parto, hanno dimostrato che DISUFEN associato alla bupivacaina epidurale in dosi complessive fino a 30 µg non ha effetti nocivi sulla madre o sul neonato, tuttavia l'uso per via endovenosa è controindicato durante il travaglio del parto.

Disufen supera la placenta. Dopo somministrazione epidurale di una dose completa non superiore a 30 µg, è stata riscontrata nella vena ombelicale una concentrazione plasmatica media pari a 0.016 ng/ml.

Dovrà comunque essere sempre disponibile un antidoto per il neonato.

Allattamento

Disufen è escreto nel latte materno. Deve essere usata cautela quando il sufentanil viene somministrato a donne in allattamento.

Dopo somministrazione di sufentanil si richiede un opportuno intervallo di tempo prima di mettersi alla guida dell'auto e prima di usare macchinari complessi. Pur nell'ambito di una marcata variabilità individuale, riferita ai tempi di recupero, si consiglia mediamente un intervallo di 3-6 ore per dosaggi di 1-3 ml e di 12-24 ore per dosaggi superiori o infusione continua.

Gli effetti secondari riscontrati con maggior frequenza riguardano: depressione respiratoria, apnea, rigidità muscolare (che può coinvolgere anche i muscoli toracici), movimenti mioclonici, bradicardia, ipotensione transitoria, nausea, vomito, vertigine, ritenzione urinaria e stato euforico. Va rilevato che l'incidenza di nausea e vomito viene sensibilmente ridotta da un'adeguata analgesia pre- e post-operatoria.

Alcuni degli effetti secondari citati possono inoltre venire corretti mediante un'adeguata applicazione delle tecniche anestesiologiche routinarie (respirazione assistita, cateterismo ecc.).

Altri effetti indesiderati riscontrati con minore frequenza sono:

Vedi inoltre il paragrafo “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego“.

Nell'impiego epidurale possono manifestarsi prurito e sedazione.

L'incidenza e la gravità di depressione respiratoria precoce con la somministrazione epidurale può essere minore se viene aggiunta epinefrina.

La sicurezza del sufentanil è stata valutata in 650 soggetti trattati con sufentanil che hanno partecipato a 6 studi clinici.

Di questi, 78 soggetti hanno partecipato a 2 studi su sufentanil somministrato per via endovenosa come agente anestetico per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici importanti (bypass dell'arteria coronarica o interventi a cuore aperto).

I restanti 572 pazienti hanno partecipato a 4 studi su sufentanil per somministrazione epidurale come analgesico post-operatorio o come analgesico aggiunto alla bupivacaina epidurale durante il travaglio e il parto per via vaginale. Questi soggetti hanno preso almeno una dose di sufentanil e fornito i dati di sicurezza.

Sulla base dei dati aggregati di sicurezza provenienti da questi studi clinici, le reazioni avverse più comunemente riportate (≥ 5% incidenza) includevano (con % incidenza): sedazione (19,5); prurito (15,2); nausea (9,8); vomito (5,7).

Includendo le reazioni avverse sopramenzionate, la seguente tabella illustra le reazioni avverse che sono state riportate con l'uso di sufentanil sia negli studi clinici che nell'esperienza post-commercializzazione.

Le categorie di frequenza indicate utilizzano la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1000 a < 1/100), raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Segnalazioni delle reazioni avverse sospette

La reazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-sospette-reazioni-avverse

Un sovradosaggio di DISUFEN si manifesta come estensione delle sue azioni farmacologiche. Secondo la sensibilità individuale, il quadro clinico è caratterizzato in primo luogo dal grado di depressione respiratoria, che varia dalla bradipnea alla apnea.

In caso di sovradosaggio, la somministrazione endovenosa di un antagonista oppioide quale il naloxone rappresenta un antidoto specifico per contrastare la depressione respiratoria.

La durata della depressione respiratoria in seguito a sovradosaggio con DISUFEN potrebbe essere superiore alla durata d'azione dell'antagonista oppioide, possono quindi essere richieste dosi aggiuntive di antagonista. La somministrazione di quest'ultimo non esclude inoltre l'impiego di altre contromisure, quali l'immediata intubazione del paziente, la somministrazione di O₂ e la ventilazione assistita o controllata come, per esempio, nei casi di ipoventilazione o di apnea. In presenza di ipoventilazione o apnea, deve essere somministrato ossigeno e la respirazione deve essere assistita e controllata secondo quanto indicato. Per controllare la depressione farmacologica deve essere usato, secondo le sue indicazioni, uno specifico antagonista degli oppioidi, come il naloxone. Questo non preclude l'uso di contromisure più immediate. La durata della depressione respiratoria può essere superiore alla durata d'azione dell'antagonista oppioide; possono essere richieste, quindi, dosi aggiuntive di quest'ultimo. Se la depressione respiratoria è associata a rigidità muscolare, si suggerisce la somministrazione di un bloccante neuromuscolare al fine di facilitare la ventilazione controllata o assistita. Il paziente deve essere controllato attentamente; devono essere mantenuti la temperatura corporea ed una adeguata introduzione di liquidi. Se l'ipotensione è severa o persiste, deve essere considerata la possibilità di una ipovolemia che, se presente, deve essere controllata con una adeguata somministrazione parenterale di liquidi.

5 anni.

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

Ogni fiala da 5 ml contiene: sodio cloruro 45 mg; acqua per preparazioni iniettabili q. b. a 5 ml

Ogni fiala da 1 ml contiene: sodio cloruro 9 mg; acqua per preparazioni inettabili q.b. a 1 ml