Dermestril

• ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1;
• carcinoma mammario pregresso, sospetto o accertato;
• tumori maligni estrogeno-dipendenti sospetti o accertati (es. carcinoma endometriale);
• sanguinamento genitale non diagnosticato;
• iperplasia endometriale non trattata;
• tromboembolismo venoso in atto o pregresso (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare);
• disturbi trombofilici noti (ad es. carenza di proteina C, proteina S, o di antitrombina, vedere paragrafo 4.4);
• malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (es. angina pectoris, infarto miocardico);
• epatopatia acuta o storia di epatopatia finché gli esami di funzionalità epatica non siano tornati nella norma;
• porfiria.

• Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve iniziare solo in presenza di sintomi che influiscono negativamente sulla qualità della vita. In tutti i casi un'attenta analisi dei rischi e dei benefici dev'essere eseguita almeno su base annuale e la TOS deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi.
• L'evidenza riguardante i rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa prematura è limitata. A causa del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, tuttavia, il bilancio dei rischi e benefici per queste donne può essere più favorevole che per le donne di età più avanzata.

Esame medico e controlli successivi

• leiomioma (fibromi uterini) o endometriosi;
• fattori di rischio per malattie tromboemboliche (vedere di seguito);
• fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti (es. eredità di primo grado per carcinoma mammario);
• ipertensione;
• epatopatie (es. adenoma epatico);
• diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare;
• colelitiasi;
• emicrania o cefalea (grave);
• lupus eritematoso sistemico;
• anamnesi d'iperplasia endometriale (vedere di seguito);
• epilessia;
• asma;
• otosclerosi.

Motivi per un'immediata interruzione del trattamento

• ittero o deterioramento della funzione epatica;
• aumento significativo della pressione arteriosa;
• insorgenza di cefalea di tipo emicranico;
• gravidanza.

Iperplasia endometriale e carcinoma

• Nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia endometriale e di carcinoma aumenta se gli estrogeni vengono somministrati da soli per periodi prolungati. L'aumento di rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di soli estrogeni è da 2 a 12 volte superiore rispetto alle non utilizzatrici, a seconda della durata di trattamento e della dose di estrogeni (vedere paragrafo 4.8). Dopo aver sospeso il trattamento il rischio rimane elevato per almeno 10 anni. L'aggiunta di un progestinico per almeno 12 giorni al mese/ciclo di 28 giorni o la terapia estro-progestinica combinata continua nelle donne non isterectomizzate riduce fortemente questo rischio. Per i cerotti che rilasciano più di 50 µg al giorno, la sicurezza endometriale dei progestinici aggiunti non è stata studiata.
• Sanguinamenti da rottura e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se tali episodi compaiono dopo qualche tempo dall'inizio della terapia, o continuano dopo la sospensione del trattamento, le cause di tali eventi devono essere investigate, anche mediante biopsia endometriale per escludere un tumore maligno dell'endometrio.
• Una stimolazione estrogenica non bilanciata può portare alla trasformazione premaligna o maligna di focolari residui di endometriosi, perciò l'aggiunta di progestinici alla TOS con estrogeni deve essere considerata nelle donne sottoposte ad isterectomia dovuta ad endometriosi specialmente in caso di endometriosi residua.

Cancro della mammella

• La sperimentazione randomizzata, controllata con placebo, lo studio Women's Health Initiative (WHI) e una meta-analisi di studi epidemiologici prospettici concordano nel riscontrare un aumento del rischio di cancro della mammella nelle donne che assumono estro-progestinici combinati per la TOS, il quale diventa evidente dopo circa una media di 3 (1-4) anni (vedere paragrafo 4.8).

Terapia a base di soli estrogeni

• Lo studio WHI non ha rilevato alcun aumento del rischio di cancro al seno nelle donne isterectomizzate che utilizzano la TOS di soli estrogeni. Gli studi osservazionali hanno segnalato principalmente un leggero aumento del rischio di diagnosi di cancro della mammella, che è inferiore rispetto a quello riscontrato nelle donne che assumono associazioni di estrogeno-progestinico (vedere paragrafo 4.8).

• La TOS è associata a un rischio di 1.3 - 3 volte di sviluppare il tromboembolismo venoso (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. L'occorrenza di un tale evento è più probabile che accada nel primo anno di TOS piuttosto che successivamente (vedere paragrafo 4.8).
• Le pazienti con un'anamnesi di tromboembolismo venoso o con stati trombofilici noti sono a maggior rischio di TEV e la TOS può aggiungersi a questo rischio. La TOS è quindi controindicata in queste pazienti (vedere paragrafo 4.3).
• Fattori di rischio generalmente riconosciuti per il TEV includono l'utilizzo di estrogeni, l'età avanzata, l'alta chirurgia, l'immobilizzazione prolungata, l'obesità (BMI > 30 kg/m2), il periodo di gravidanza/postpartum, il lupus eritematoso sistemico (SLE), e il cancro. Non c'è consenso in merito al possibile ruolo delle vene varicose nel TEV.

Come in tutti i pazienti postoperatori, devono essere considerate delle misure profilattiche al fine di prevenire il TEV successivamente a interventi chirurgici. Se è necessario che a un intervento di chirurgia elettiva segua l'immobilizzazione prolungata, si raccomanda di sospendere temporaneamente la TOS per un periodo da 4 a 6 settimane prima dell'intervento. Non ricominciare il trattamento finché la donna non ha recuperato la completa mobilità.

• Nelle donne senza alcuna storia personale di TEV, ma con una parentela di primo grado avente una storia di trombosi in giovane età, lo screening può essere proposto dopo attenta consulenza riguardante le sue limitazioni (solo una parte di difetti trombofilici viene identificata tramite lo screening). Se viene identificato un difetto trombofilico che si isola con la trombosi tra i membri della famiglia o se l'alterazione è ‘grave' (ad es. mancanze di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di carenze) la TOS è controindicata.
• Le donne già trattate con terapia anticoagulante cronica richiedono attenta considerazione del rischio beneficio dell'uso della TOS.
• Se dopo aver iniziato la terapia si sviluppa TEV, il medicinale deve essere sospeso. Le pazienti devono essere state informate di contattare immediatamente il proprio medico qualora riscontrino un potenziale sintomo tromboembolico (ad es. gonfiore doloroso di una gamba, dolore improvviso al torace, dispnea).

Patologia cardiaca coronarica (CAD)

• Gli studi controllati randomizzati non hanno evidenziato alcuna protezione dall'infarto miocardico nelle donne con o senza CAD esistente che hanno ricevuto terapia combinata estro-progestinica o la TOS di soli estrogeni.

Terapia estro-progestinica combinata

• La terapia combinata estro-progestinica e quella di soli estrogeni sono associate ad un aumento del rischio di ictus ischemico fino a 1.5 volte. Il rischio relativo non cambia con l'età o col tempo dalla menopausa. Tuttavia, poiché il rischio di ictus in condizioni basali dipende fortemente dall'età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che utilizzano la TOS aumenterà con l'età (vedere paragrafo 4.8).

Altre condizioni

• Gli estrogeni possono causare ritenzione idrica, e pertanto pazienti con disfunzione renale o cardiaca devono essere accuratamente osservate. Pazienti con insufficienza renale terminale devono essere attentamente monitorate poiché si prevede un aumento dei livelli circolanti del principio attivo presente in DERMESTRIL.
• Donne con preesistente ipertrigliceridemia devono essere seguite attentamente durante terapia estrogenica o TOS poiché in questa condizione sono stati riportati rari casi di importanti aumenti dei trigliceridi plasmatici e conseguente pancreatite a seguito di terapia estrogenica.
• Gli estrogeni possono indurre o esacerbare i sintomi dell'angioedema ereditario e acquisito.
• Gli estrogeni aumentano i livelli di TBG, la globulina legante l'ormone tiroideo, con conseguente aumento dei livelli di ormone tiroideo circolante misurato dalla proteina legante lo iodio (PBI), dai livelli di T4 (metodo su colonna o RIA) o T3 (metodo RIA). La captazione su resina di T3 è ridotta, a riflettere l'aumento di TBG. Le frazioni libere di T3 e T4 non sono modificate. Altre proteine leganti, come la globulina legante i corticosteroidi (CBG) e la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), possono aumentare e determinare un aumento rispettivamente dei livelli circolanti di corticosteroidi e steroidi sessuali. Le frazioni ormonali libere e biologicamente attive risultano immodificate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato angiotensinogeno/renina, alfa I antitripsina, ceruloplasmina).
• L'uso della TOS non migliora la funzione cognitiva. C'è una certa evidenza di aumento del rischio di probabile demenza nelle donne che iniziano ad utilizzare la TOS continua combinata o a base di soli estrogeni dopo i 65 anni.

Aumenti dell'ALT

• Un aumento del rischio fino a 2 volte di diagnosi di cancro al seno viene riportato nelle donne che assumono la terapia estro-progestinica combinata per oltre 5 anni.
• L'aumento di rischio in donne sottoposte ad una terapia a base di solo estrogeno è inferiore a quello osservato in donne che utilizzano combinazioni di estro-progestinici.
• Il livello di rischio dipende dalla durata dell'uso (vedere paragrafo 4.4).
• Le stime del rischio assoluto sulla base dei risultati della più ampia sperimentazione randomizzata controllata con placebo (studio WHI) e della più estesa meta-analisi di studi epidemiologici prospettici sono presentati di seguito.

La più estesa meta-analisi di studi epidemiologici prospettici – Rischio aggiuntivo stimato di cancro della mammella dopo 5 anni di utilizzo nelle donne con indice di massa corporea di 27 (kg/m²)

• Il rischio di malattia coronarica aumenta leggermente nelle utilizzatrici della TOS combinata estro-progestinica in età superiore a 60 anni (vedere paragrafo 4.4).

Rischio di ictus ischemico

• L'uso della terapia a base di soli estrogeni ed estro-progestinica è associata ad un aumento del rischio relativo di ictus ischemico fino a 1.5 volte. Il rischio di ictus emorragico non aumenta durante l'uso della TOS.
• Questo rischio relativo non dipende né dall'età né dalla durata d'impiego, ma poiché il rischio nelle condizioni basali è fortemente dipendente dall'età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che assumono la TOS aumenterà con l'età, vedere paragrafo 4.4.

Studi WHI combinati – Rischio addizionale di ictus ischemico ⁴ su 5 anni di utilizzo