Delapride

• Angioedema: angioedema del viso, delle estremità, delle labbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe può verificarsi in pazienti trattati con ACE–inibitori, specialmente durante le prime settimane di trattamento. In rari casi l'insorgenza di angioedema grave può verificarsi dopo trattamento a lungo termine con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

• Tosse: durante il trattamento con ACE-inibitori può comparire tosse secca, non produttiva, che scompare con la sospensione della terapia.
• Ipotensione: come per gli altri ACE-inibitori, una risposta ipotensiva marcata si può a volte verificare nel trattamento con delapril specialmente in alcune categorie di pazienti a rischio, quali quelli con scompenso cardiaco congestizio, ipertensione renovascolare, dialisi renale, intensa deplezione salina e/o idrica di qualsiasi eziologia (ad es. intensa terapia diuretica). In caso di ipotensione è opportuno porre il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare per infusione endovenosa una normale soluzione salina. In questi pazienti, prima di iniziare la terapia con il prodotto, è prudente sospendere la terapia diuretica oppure provvedere ad un adeguato trattamento di reidratazione.

La terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico e a dosi ridotte in pazienti con cardiopatia ischemica o affezioni cerebrovascolari, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o apoplessia.

• Pazienti con insufficienza renale: in individui particolarmente predisposti, si possono verificare variazioni della funzionalità renale a causa della inibizione del sistema renina – angiotensina – aldosterone.

• Pazienti con ipertensione renovascolare: quando i pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell'arteria renale, o stenosi dell'arteria renale in pazienti con un solo rene sono trattati con ACE-inibitori, il rischio di sviluppare ipotensione severa e insufficienza renale aumenta.

• Funzionalità epatica: poiché in parte il delapril viene trasformato nelle forme attive a livello epatico, nei soggetti con insufficienza epatica lieve-moderata tale conversione può essere rallentata. In tali occasioni è consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione della dose adottata.
  Potassio sierico: gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiché inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non è solitamente significativo nei pazienti con una funzione renale nella norma. I pazienti a rischio di manifestare iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo, funzione renale compromessa e/o pazienti che assumono integratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio, o altre sostanze attive associate ad aumenti nei livelli sierici di potassio (ad es., trimetoprim o cotrimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo e soprattutto antagonisti dell'aldosterone o bloccanti del recettore dell'angiotensina).

• Chirurgia/Anestesia: gli ACE-inibitori possono causare ipotensione o shock ipotensivo in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, o durante anestesia, attraverso il potenziamento di altri fattori ipotensiogeni.

Qualora non fosse possibile sospendere l'ACE-inibitore, occorre controllare attentamente la volemia.

• Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica: gli ACE-inibitori debbono essere usati con prudenza in pazienti con ostacolato flusso d'uscita del ventricolo sinistro.
• Neutropenia/Agranulocitosi: il rischio di neutropenia con un ACE-inibitore sembra essere tipo – e dose – correlato e dipendente, inoltre, dallo stato clinico del paziente. Viene osservata raramente in pazienti che non presentano complicazioni ma può insorgere in pazienti con compromissione renale di ogni grado specialmente in associazione con collagenopatie vascolari (ad es. lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e terapia con farmaci immunosoppressivi. È reversibile con la sospensione dell'ACE-inibitore.
• Pediatria: il prodotto non va usato in età pediatrica, poiché finora non vi sono sufficienti esperienze in merito.
• Anziani: alcuni pazienti anziani possono essere più responsivi rispetto ai giovani alla somministrazione di un ACE-inibitore; la somministrazione di basse dosi iniziali e la valutazione della funzione renale sono raccomandabili all'inizio del trattamento.
• Ipersensibilità: reazioni di ipersensibilità possono verificarsi in pazienti con anamnesi positiva per allergia o asma bronchiale.
• Reazioni anafilattiche durante desensibilizzazione da punture di insetti: raramente i pazienti che ricevono ACE-inibitori hanno riportato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Queste reazioni sono evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitore prima di ogni desensibilizzazione.
• Reazioni anafilattoidi durante LDL aferesi: in pazienti trattati con ACE-inibitore sottoposti a LDL aferesi con destrano solfato possono raramente verificarsi reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Queste reazioni sono evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE-inibitore prima di ogni aferesi.
• Proteinuria: proteinuria può verificarsi specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzione renale o a seguito di dosi relativamente elevate di ACE-inibitori.
• Iperaldosteronismo primario: la somministrazione di farmaci che agiscono attraverso l'inibizione del sistema renina-angiotensina non è raccomandata nei pazienti con iperaldosteronismo primario.
• Trapianto renale: non ci sono esperienze relative alla somministrazione di delapril in pazienti sottoposti a recente trapianto renale.
•  Gravidanza: la terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti anti-ipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).

• Ipersensibilità/Angioedema:

• Funzionalità renale e diuretici: i diuretici tiazidici sono pienamente efficaci solo quando la funzionalità renale è normale o poco compromessa (creatininemia sotto il livello di 25 mg/l, ossia 220 µmol/l nell'adulto). Nel soggetto anziano, la creatinina deve essere aggiustata in funzione dell'età, del peso e del sesso.

• Atleti:

• Ipersensibilità/Angioedema:

• Effusione coroidale, miopia acuta e glaucoma ad angolo chiuso secondario:

• Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio: il trattamento con delapril può ridurre la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici.

• Diuretici: nei pazienti in trattamento con diuretici e specialmente in quelli con deplezione salina e/o ipovolemia, si può verificare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa dopo l'inizio della terapia con ACE-inibitori. La possibilità di effetti ipotensivi può essere ridotta con la sospensione della terapia diuretica, aumentando l'assunzione di liquidi o di sali ed iniziando la terapia a dosi più basse di ACE-inibitore. Effettuare gli ulteriori aumenti posologici con cautela.
• Litio: nei pazienti in trattamento contemporaneo con ACE-inibitori e litio sono stati descritti aumenti dei livelli ematici di litio e sintomi di intossicazione da litio. Pertanto, la contemporanea somministrazione dei due farmaci dovrebbe essere fatta con cautela ed i livelli ematici di litio controllati frequentemente. La contemporanea somministrazione di un diuretico può accrescere la tossicità del litio.
• Anestetici: gli ACE-inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici.
• Narcotici/Antipsicotici: si può verificare una ipotensione ortostatica.
• Agenti antiipertensivi: l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori può essere incrementato.
• Allopurinolo, citostatici o farmaci immuno soppressivi, corticosteroidi sistemici o procainamide: si può avere un aumento del rischio di leucopenia nei casi di uso concomitante di ACE-inibitori.

• Co-somministrazione con FANS: quando ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetil salicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si può verificare un'attenuazione dell'effetto anti-ipertensivo.
  L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS può portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante.
• Antiacidi: riducono la biodisponibilità degli ACE-inibitori.
• Simpaticomimetici: possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Occorre effettuare attenti controlli per verificare che siano ottenuti gli effetti desiderati.
• Alcool: potenzia l'effetto ipotensivo.

• Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo)

• Litio: In corso di terapia diuretica, come con una dieta iposodica, si riscontra un aumento del litio plasmatico. Se l'uso di diuretici si rende comunque necessario, è richiesto un attento monitoraggio del litio del plasma ed un adattamento della dose.

• Farmaci che causano “torsioni di punta“: antiaritmici del gruppo Ia (chinidina, idrochinidina, disopiramide); antiaritmici del gruppo III (amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide); antipsicotici: fenotiazine (clorpromazina, ciamemazina, levopromazina, tioridazina, trifluoperazina); benzamidi (amisulpride, sulpride, sultopride, tiapride), butirrofenoni (dropelidolo, aloperidolo); altri: bepridil, cisapride, difemanil, eritromicina i.v., alofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina i.v.: aumento del rischio di aritmia ventricolare, in particolare “torsioni di punta“ (l'ipokaliemia è un fattore predisponente).

• FANS sistemici (incluso COX-2 inibitori), salicilati ad alte dosi (≥ 3 g/die): è possibile la riduzione dell'effetto antiipertensivo dell'indapamide. Esiste il rischio di insufficienza renale acuta nel paziente disidratato (diminuzione della filtrazione glomerulare). Si raccomanda pertanto di idratare il paziente e di controllare la funzionalità renale all'inizio della terapia.
• Inibitori dell'enzima di conversione (ACE-inibitori) – Esiste rischio di improvvisa ipotensione e/o di insufficienza renale acuta quando il trattamento con un ACE-inibitore viene iniziato in presenza di una preesistente deplezione di sodio (in particolare nei soggetti con stenosi dell'arteria renale). Nell'ipertensione arteriosa, quando un precedente trattamento diuretico può aver causato una deplezione di sodio è necessario:
  • interrompere il diuretico 3 giorni prima dell'inizio della terapia con l'ACE-inibitore e se necessario reintrodurre un diuretico ipokaliemizzante
  • somministrare dosi iniziali ridotte di ACE-inibitore aumentandole soltanto gradualmente.

• Metformina: in presenza di insufficienza renale funzionale correlata ai diuretici e più particolarmente ai diuretici dell'ansa, esiste un aumentato rischio di acidosi lattica indotta dalla metformina.

• Mezzi di contrasto iodati: in presenza di disidratazione provocata da diuretici, vi è un aumentato rischio di insufficienza renale acuta, in particolare quando vengono usate dosi elevate di mezzi di contrasto iodati.

• Antidepressivi tipo imipramina (triciclici), neurolettici: questo tipo di associazione può causare un effetto antiipertensivo e aumentato rischio di ipotensione ortostatica (effetto additivo).
• Sali di calcio: rischio di ipercalcemia da ridotta eliminazione urinaria di calcio.
• Ciclosporina – Tacrolimus: questo tipo di associazione determina rischio di aumentata creatininemia senza alcuna modificazione dei livelli di ciclosporina circolante, anche in assenza di deplezione idrosodica.
• Corticosteroidi, tetracosactide (sistemici): diminuito effetto antiipertensivo (ritenzione idrosodica dovuta ai corticosteroidi).

• Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo)

Preparazioni con digitalici:
La riduzione dei livelli di potassio e/o di magnesio predispone agli effetti tossici dei digitalici. È necessario il controllo dei livelli di potassio, magnesio e dell'ECG e, se necessario, riconsiderare il trattamento.

• Alterazioni del sistema immunitario: angioedema con frequenza non nota.
• Sistema cardiovascolare: ipotensione severa, all'inizio del trattamento ed in occasione di incremento posologico. Ciò si può verificare specialmente nei pazienti a rischio (vedere “ avvertenze speciali e precauzioni d'impiego“). Possono verificarsi sintomi quali capogiri, debolezza, disturbi della vista, raramente con perdita di coscienza (sincopi).

Casi singoli di tachicardia, palpitazioni, aritmie, angina pectoris, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori ed emorragie cerebrali sono stati riportati per gli ACE-inibitori in associazione ad ipotensione.

• Apparato urinario: può manifestarsi o può peggiorare l'insufficienza renale; è stata osservata insufficienza renale acuta (vedere “avvertenze speciali e precauzioni d'impiego“). Danno renale acuto con frequenza non nota.
• Apparato respiratorio: è stato documentato che gli ACE-inibitori possono indurre la tosse in un numero significativo di pazienti. Le seguenti reazioni avverse sono state raramente riportate con l'uso di ACE-inibitori: dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In casi isolati, l'edema angioneurotico ha causato una ostruzione respiratoria fatale, interessando le vie respiratorie superiori.
• Apparato gastrointestinale: occasionalmente si possono verificare nausea, dolori addominali, indigestione, vomito, diarrea, costipazione, secchezza delle fauci e disgeusia/ageusia con frequenza non nota. Sono stati riportati con l'uso di ACE-inibitori casi individuali di ittero colestatico, epatite, pancreatite e ileo.
• Cute ed annessi: occasionalmente si possono verificare reazioni allergiche e di ipersensibilità quali rash, prurito, orticaria, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze simil-psoriasiche e alopecia. Ciò si può accompagnare a febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia e/o aumenti del titolo ANA. Gli ACE-inibitori sono stati associati all'insorgenza di edema angioneurotico in un ristretto sottogruppo di pazienti con interessamento del viso e dei tessuti.
• Sistema nervoso: occasionalmente cefalea, capogiri; raramente stanchezza, depressione, disturbi del sonno, parestesie, impotenza, disturbi dell'equilibrio, confusione, tinnito, vista offuscata, disturbi del gusto, perdita di coscienza, sincope con frequenza non nota.
• Parametri di laboratorio: possono verificarsi aumenti della creatininemia e dell'urea plasmatica, reversibili con l'interruzione della terapia, soprattutto in presenza di insufficienza renale, grave insufficienza cardiaca ed ipertensione renovascolare. In alcuni pazienti sono stati riportati diminuzione dell'emoglobina, dell'ematocrito, delle piastrine e della conta dei globuli bianchi ed in casi individuali agranulocitosi e pancitopenia. Inoltre, sono stati segnalati aumenti dei livelli sierici della bilirubina e degli enzimi epatici. Sono stati riportati casi individuali di anemia emolitica in pazienti con deficienza congenita di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

• Alterazioni del sangue e del sistema linfatico:
  • molto rare: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica.
• Alterazioni del sistema nervoso:
  • rare: capogiri, astenia, cefalea, parestesia
• Alterazioni cardiache:
  • molto rare: aritmia, ipotensione
• Alterazioni dell'apparato gastrointestinale:
  • rare: nausea, stipsi, secchezza delle fauci
  • molto rare: pancreatite
• Alterazioni del sistema epatobiliare:
  • in presenza di insufficienza epatica, possibile insorgenza di encefalopatia epatica (vedere “Controindicazioni“ e “Avvertenze e speciali precauzioni d'impiego“)
  • molto rare: compromissione funzionalità epatica
• Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo:
  • reazioni di ipersensibilità, principalmente dermatologiche (comuni: eruzioni maculo-papulose; non comuni: porpora) nei soggetti predisposti alle manifestazioni allergiche ed asmatiche.
  • possibile peggioramento di un preesistente lupus eritematoso acuto disseminato.
• Patologie dell'occhio:
  • effusione coroidale (frequenza non nota)

Disturbi del metabolismo e della nutrizione:

• Ipokaliemia , (vedere paragrafo 4.4) frequenza comune.
• Iponatriemia (vedere paragrafo 4.4), frequenza non comune
• Ipocloremia, frequenza rara
• Ipomagnesiemia, frequenza rara
• molto rari: ipercalcemia

È stata riscontrata iponatriemia con ipovolemia, responsabile della disidratazione e dell'ipotensione ortostatica. La perdita concomitante di ioni cloro può portare un'alcalosi metabolica secondaria compensatoria; l'entità di questo effetto è lieve e l'incidenza infrequente.

• Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella:
  Disfunzione erettile, frequenza non comune

Descrizione di reazioni avverse selezionate 
Durante gli studi clinici di fase I e III che hanno confrontato indapamide 1,5 mg e 2,5 mg, l'analisi dei livelli di potassio plasmatico ha mostrato un effetto dose-dipendente dell'in-dapamide:

•  Indapamide 1.5 mg: concentrazioni plasmatiche di potassio <3,4 mmol/l sono state osservate nel 10% dei pazienti e concentrazioni <3,2 mmol/l nel 4% dei pazienti dopo 4-6 settimane di trattamento. Dopo 12 settimane di trattamento, la riduzione media del potassio nel sangue era di 0,23 mmol/l.
•  Indapamide 2.5 mg: concentrazioni plasmatiche di potassio <3,4 mmol/l sono state osservate nel 25% dei pazienti e concentrazioni <3,2 mmol/l nel 10% dei pazienti dopo 4-6 settimane di trattamento. Dopo 12 settimane di trattamento, la riduzione media del potassio nel sangue era di 0,41 mmol/l.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.