Cifoban

Cifoban è usato per l'anticoagulazione regionale con citrato (RCA) nell'emodialisi veno-venosa continua (CVVHD), nell'emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF), nella dialisi prolungata a bassa efficienza (giornaliera) (SLEDD) e nello scambio plasmatico terapeutico (TPE) attraverso separazione del plasma su membrana.

Cifoban è indicato negli adulti e nei bambini di tutte le fasce di età (eccetto i neonati pretermine).

Cifoban deve essere prescritto solo da medici competenti nell'applicazione della RCA nella modalità di trattamento specifica per la CVVHD, la CVVHDF, la SLEDD e/o il TPE. Per la popolazione pediatrica, Cifoban deve essere prescritto e monitorato da medici competenti nelle suddette modalità di trattamento nei bambini.

La velocità di infusione pre-filtro di Cifoban deve essere titolata proporzionalmente al flusso ematico del circuito extra-corporeo per raggiungere una sufficiente soppressione del calcio ionizzato del sangue all'interno del filtro come da protocollo RCA. Generalmente, si deve puntare a una concentrazione di calcio ionizzato post-filtro al di sotto di 0,3-0,35 mmol/l, che viene solitamente raggiunta con una somministrazione di 4-5 mmol di citrato per litro di sangue trattato. Il flusso di Cifoban richiesto (in ml/min) può essere calcolato moltiplicando questo dosaggio di citrato previsto per il flusso sanguigno (in ml/min) e dividendo per 136 mmol/l (cioè la concentrazione di citrato di Cifoban). La concentrazione sistemica di calcio ionizzato del paziente deve essere mantenuta nell'intervallo fisiologico normale, che comunemente richiede un'integrazione di calcio.

Il volume di applicazione di Cifoban in pazienti adulti non deve superare 10,4 l/die. Il flusso ematico extra-corporeo deve essere sufficiente a raggiungere gli obiettivi della terapia ma deve essere tenuto sufficientemente basso per evitare un'infusione di citrato non necessaria e favorire la clearance di citrato all'interno del filtro applicato. Ciò riduce il rischio di sovraccarico e di accumulo di citrato (vedere paragrafo 4.4). Flussi ematici più elevati in combinazione con un dosaggio più basso di Cifoban possono ridurre inutilmente la pervietà del filtro. Nel caso ideale, per la composizione dei fluidi di dialisi e sostituzione nell'ambito del protocollo di trattamento indicato, si devono considerare soluzioni prive di calcio, e a basso contenuto di sodio e bicarbonato. Ciò è raccomandato visto l'apporto di calcio e del tampone associati a Cifoban per ciascun protocollo applicato.

Si deve considerare una soluzione per dialisi priva di calcio specialmente per le terapie ad applicazione continua. Una soluzione per dialisi contenente calcio può essere presa in considerazione per la SLEDD quando non siano disponibili soluzioni adatte prive di calcio. In questo caso, può essere accettabile una concentrazione di calcio ionizzato post-filtro più elevata in vista della durata relativamente breve del trattamento o, in alternativa, Cifoban può essere somministrato a una concentrazione più elevata per litro di sangue trattato. L'accettazione di concentrazioni di calcio ionizzato post-filtro più elevate può essere altrettanto appropriata nel TPE, soprattutto quando il fluido di sostituzione contiene citrato (vedere paragrafo 4.4). Cifoban deve allora essere somministrato a una concentrazione più bassa per litro di sangue trattato.

Se usato in combinazione con una soluzione per dialisi priva di calcio per la CVVHD o la CVVHDF con un contenuto di sodio di 133 mmol/l e un contenuto di bicarbonato di 20 mmol/l, la quantità di citrato aggiunta al sangue prima di entrare nel filtro di dialisi deve essere rispettivamente di 3-5 mmol/l di sangue durante la modalità di trattamento CVVHD e di 3-5,5 mmol/l di sangue durante la modalità di trattamento CVVHDF. Un simile orientamento può essere applicabile al dosaggio con altri protocolli di trattamento.

Cifoban può essere applicato in pazienti a rischio di avere il metabolismo del citrato compromesso (ad es. shock con acidosi lattica grave, grave insufficienza epatica).

Il trattamento deve essere iniziato con una dose sufficientemente bassa di citrato.

In caso di trattamento con CVVHD o CVVHDF a flussi ematici che non superano 100-120 ml/min, il carico di citrato viene generalmente mantenuto basso. La somministrazione di citrato può essere iniziata a 4-5 mmol/l di sangue, come da protocollo, e può dover essere ridotta solo alla comparsa di chiari segni di accumulo di citrato (fare riferimento al paragrafo 4.4).

In caso di trattamento con SLEDD a flussi ematici che non superano all'incirca 150-200 ml/min, un flusso di dialisato quantomeno simile, e una durata di trattamento che non va oltre le 12 ore, il carico di citrato del paziente viene generalmente mantenuto sufficientemente basso. Quando si applica un dialisato a base di calcio, la somministrazione di citrato può essere iniziata fino a 6-7 mmol/l di sangue, come da protocollo, e può dover essere ridotta solo alla comparsa di chiari segni di accumulo di citrato (fare riferimento al paragrafo 4.4).

Nel TPE, la clearance di citrato nel filtro è generalmente limitata, relativamente più bassa, per via di frazioni di filtrazioni massime accettabili. L'esposizione al citrato può ulteriormente essere aumentata utilizzando plasma fresco congelato (FPP) per lo scambio. Quando lo scambio avviene con FPP, si raccomandano flussi ematici che non superino i 100-120 ml/min. La somministrazione di citrato può essere iniziata a 3-4 mmol/l di sangue, come da protocollo, e può dover essere ridotta solo alla comparsa di chiari segni di accumulo di citrato (fare riferimento al paragrafo 4.4).

In tutte queste terapie, si raccomanda di intensificare il monitoraggio per prevenire lo sviluppo di accumulo di citrato (vedere paragrafo 4.4).

I pazienti anziani possono essere a rischio di metabolismo del citrato compromesso. Non è richiesta alcuna riduzione della dose. Si raccomanda un frequente monitoraggio per rilevare l'accumulo di citrato (vedere paragrafo 4.4).

La sicurezza e l'efficacia di Cifoban nei neonati pretermine non è stata ancora stabilita. Non sono disponibili dati sufficienti (vedere paragrafo 4.4).

Cifoban può essere impiegato nei bambini di tutte le fasce di età (dai neonati a termine fino agli adolescenti), quando il carico di citrato del paziente resta sufficientemente basso. Si noti che, per i pazienti più piccoli, i dati disponibili sono scarsi. L'attrezzatura utilizzata deve supportare l'impiego pediatrico, adattata al peso dato, inclusi i bassi flussi ematici necessari.

La somministrazione di citrato può dover essere ridotta alla comparsa di chiari segni di accumulo di citrato (fare riferimento al paragrafo 4.4). In caso di trattamento con CVVHD o CVVHDF, è preferibile puntare a una concentrazione di calcio ionizzato post-filtro al di sotto di 0,3-0,35 mmol/l, ma tale obiettivo dipende dalla dose di citrato possibile.

Nei neonati fino ai lattanti è necessario un monitoraggio intensivo per prevenire lo sviluppo di sovraccarico e accumulo di citrato (vedere paragrafo 4.4), e nei bambini e negli adolescenti ciò è raccomandato.

Inoltre, si prega di fare riferimento alle considerazioni relative alla posologia fornite sopra per i pazienti con metabolismo del citrato compromesso. Per limitare il carico di citrato per il paziente, è necessaria una velocità di scambio modesta, quando è indicato lo scambio con plasma fresco congelato, insieme a una sostituzione parallela di calcio raccomandata per mantenere una normale concentrazione sistemica di calcio ionizzato.

Nella tabella sottostante sono forniti i volumi massimi di infusione per il peso ideale di neonati a termine fino agli adolescenti. Si noti che i volumi giornalieri normali di applicazione restano chiaramente al di sotto di questi limiti in seguito all'uso di flussi ematici moderati come descritto sopra.

 Modo di somministrazione

Uso extracorporeo. Esclusivamente per infusione nel circuito ematico extra-corporeo.

Esclusivamente per infusione tramite pompa integrata all'interno di un dispositivo di purificazione ematica extra-corporea, destinata dal fabbricante all'infusione di una soluzione concentrata di citrato nel segmento pre-pompa del sistema di cannule di accesso (“linea di accesso ematico”) per ridurre il rischio di sovradosaggio accidentale (vedere paragrafo 4.9). Il dispositivo deve inoltre rimuovere il volume fornito da Cifoban nell'effluente, per prevenire sovraccarico di fluidi (vedere paragrafo 4.8).

Si devono considerare le avvertenze speciali e le precauzioni al paragrafo 4.4, in particolare quelle che riguardano il monitoraggio e la necessità di sostituzioni aggiuntive.

Inoltre:

Per le istruzioni sulla manipolazione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Le terapie indicate richiedono uno stretto monitoraggio dello stato emodinamico, dell'equilibrio dei fluidi, della glicemia, dell'equilibro elettrolitico e acido-base del paziente prima e durante il trattamento. La frequenza esatta dipende dallo status del paziente e da quanto rapidamente il trattamento riesca a provocare alterazioni nel volume e nella composizione del sangue del paziente: ad es. il TPE può provocare queste alterazioni più rapidamente rispetto alla CVVHD. Il protocollo del trattamento e della RCA devono riflettere questo dato.

Quando si utilizza Cifoban, questi possono includere le seguenti frequenze e dettagli di monitoraggio:

Se il monitoraggio del calcio ionizzato nel circuito è parte del protocollo RCA applicato, è necessaria una porta rispettiva di campionamento. Il protocollo RCA può richiedere una prima misurazione entro 20-30 minuti dopo l'inizio del trattamento per confermare la corretta attrezzatura del circuito e le seguenti misurazioni dopo ciascun adattamento della dose di Cifoban (attendere >5 minuti dopo l'aggiustamento prima di prendere il campione per stabilire la nuova concentrazione di calcio ionizzato).

Nei bambini e nei pazienti adulti con metabolismo del citrato ridotto, come ad esempio in pazienti con funzione epatica ridotta, ipossia (ipossiemia) o metabolismo dell'ossigeno disturbato, la RCA può portare ad accumulo di citrato. I segni sono ipocalcemia ionizzata, fabbisogno aumentato di sostituzione del calcio, una proporzione di calcio ionizzato in eccesso totale al di sopra di 2,25 e/o acidosi metabolica. Segni precoci possono includere ridotta clearance del lattato durante la terapia. Può essere allora necessario aumentare il flusso del dialisato, ridurre il flusso ematico, ridurre la somministrazione di citrato o interrompere l'uso di Cifoban per l'anticoagulazione. Si raccomanda di intensificare il monitoraggio.

Cifoban è ipernatriemico e, una volta metabolizzato, è una fonte di bicarbonato. Nella scelta della composizione di altri fluidi all'interno del protocollo della RCA, sono preferibili basse concentrazioni di sodio e bicarbonato (fare riferimento al paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione). Possono comunque svilupparsi alcalosi metabolica iatrogena e ipernatriemia che possono essere gestite riducendo il flusso ematico o, se previsto dal protocollo RCA applicato, aumentando il flusso del dialisato. Questi interventi riducono il carico di Sodio Citrato del paziente. Inoltre, per l'alcalosi metabolica, si può considerare un'infusione controllata di cloruro di sodio allo 0,9%. Allo stesso modo, per l'ipernatriemia si può considerare un'infusione controllata, ad esempio, di glucosio al 5%. In entrambi i casi, il carico di volume aggiuntivo deve essere considerato dal medico curante.

In alternativa, l'ostruzione del filtro (ad es. ridotta permeabilità del filtro) può causare sovraccarico di citrato. L'ostruzione del filtro può ridurre la rimozione di calcio, citrato, sodio e altre sostanze, e quindi può dar luogo a ipercalcemia, alcalosi metabolica, ipernatriemia e altre deviazioni rispetto all'effetto atteso della terapia. In situazioni di questo tipo, è probabile che non sia più possibile correggere le anomalie attraverso gli interventi summenzionati. È allora necessario cambiare il filtro.

Per il sovradosaggio accidentale del medicinale, fare riferimento al paragrafo 4.9.

Se le altre soluzioni utilizzate nel protocollo RCA sovracompensano l'apporto di tampone di sodio e bicarbonato di Cifoban, possono svilupparsi acidosi metabolica iatrogena e iponatriemia. Questi squilibri sierici possono essere gestiti con l'aumento di flusso ematico o, se previsto dal protocollo RCA, riducendo il flusso di dialisato. Questi interventi aumentano il carico di sodio citrato del paziente. Inoltre, acidosi metabolica iatrogena e iponatriemia persistenti possono essere gestite tramite infusione controllata di una soluzione di bicarbonato di sodio.

Nell'ambito della RCA, il segno precoce di un'ipercalcemia ionizzata può essere mascherata da una riduzione della velocità di infusione del calcio. Soprattutto i pazienti in posizione immobilizzata prolungata possono subire un rimodellamento osseo/demineralizzazione, che dà luogo a un rilascio di calcio dalle ossa. Ciò può portare, in sostanza, a fratture ossee. I pazienti sottoposti a RCA continuativamente per più di 2 settimane, o nei quali la velocità di infusione del calcio va progressivamente riducendosi, devono essere strettamente monitorati i marker del turnover osseo.

Nonostante un'adeguata RCA, può verificarsi coagulazione precoce nei pazienti che sono in (sospetto) stato ipercoagulante (ad es. trombocitopenia di tipo II indotta da eparina). Può essere necessario un anticoagulante sistemico scelto in maniera appropriata. La RCA può essere utilizzata in aggiunta per migliorare ulteriormente la pervietà del filtro.

I pazienti con nota disfunzione mitocondriale grave (ad es. intossicazioni da paracetamolo e metformina) devono essere preferibilmente trattati con un protocollo anticoagulante alternativo per mitigare il rischio di accumulo di citrato (vedere sopra in questo paragrafo 4.4). Se viene iniziato il trattamento con Cifoban, si deve seguire la posologia per le popolazioni particolari al paragrafo 4.2.

I malati gravi possono presentare ipocalcemia. Con la RCA, può esserci un calo della concentrazione di calcio ionizzato sistemico durante le prime ore di trattamento, che si recupera successivamente. Pertanto, l'ipocalcemia preesistente deve essere preferibilmente trattata prima di iniziare la procedura per ridurre il rischio di incorrere in ipocalcemia clinicamente rilevante dopo l'inizio del trattamento.

Il citrato chela gli ioni di calcio e magnesio, cosa che potrebbe causare ipocalcemia (vedere paragrafi 4.8 e 4.9) e/o ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.8) attraverso la successiva eliminazione attraverso il filtro. L'infusione di calcio per compensare le perdite è spesso una pratica standard. Potrebbe anche essere necessaria un'integrazione di magnesio. La necessità di compensare le perdite deve fare parte del protocollo RCA.

I Prodotti derivati dal plasma ematico contenenti citrato, ad es. il plasma fresco congelato, fanno abitualmente parte del protocollo di scambio per il TPE nei malati gravi. Oltre a fornire il carico di citrato, i prodotti ematici possono essere anche ipernatriemici. Pertanto, il rischio sia di accumulo che di sovraccarico di citrato è aumentato (vedere sopra). Il loro trattamento deve fare parte del protocollo RCA.

Non sono attese interazioni farmacodinamiche tra i costituenti di Cifoban. Potrebbero essere attese interazioni solo per via di un uso terapeutico inadeguato o non corretto della soluzione (vedere paragrafi 4.4 e 4.9).

Non sono stati effettuati studi di interazione o incompatibilità con altri medicinali. Pertanto, non devono essere aggiunte altre sostanze o soluzioni a Cifoban (vedere anche paragrafo 6.2).

Le soluzioni contenenti calcio applicate a livello del filtro (ad es. fluido di dialisi) o a monte del filtro possono ridurre l'effetto di Cifoban.

Sono plausibili interazioni con prodotti arricchiti di sodio, che possono aumentare il rischio di ipernatriemia (vedere paragrafo 4.8). Analogamente, i prodotti contenenti bicarbonato (o i precursori metabolizzati che producono bicarbonato, ad es. acetato) possono aumentare il rischio di un'elevata concentrazione di bicarbonato nel sangue (alcalosi metabolica, vedere paragrafo 4.8). Analogamente, i prodotti ematici contenenti citrato possono aumentare il rischio di concentrazioni più elevate di citrato nel sangue (ipocalcemia, acidosi metabolica, vedere paragrafo 4.8) e aumentare il rischio di concentrazioni elevate di bicarbonato nel sangue (alcalosi metabolica, vedere paragrafo 4.8).

Non ci sono dati sull'uso di Cifoban in donne in gravidanza o che stanno allattando al seno.

Gli studi sugli animali sono insufficienti per quel che riguarda la tossicità per la riproduzione.

Cifoban non deve essere usato durante la gravidanza e l'allattamento al seno a meno che le condizioni cliniche della donna non richiedano il trattamento con RCA.

Non sono disponibili dati sull'effetto del sodio e del citrato sulla fertilità.

Non pertinente.

Gli effetti indesiderati possono essere dovuti alla soluzione di Cifoban o al trattamento di dialisi.

Le reazioni avverse al farmaco sono elencate in base alla frequenza segnalata, utilizzando la seguente convenzione:

*Dovuti a (grave) squilibrio elettrolitico (ad es. ipocalcemia, ipernatriemia, ipomagnesiemia) o alcalosi metabolica

# Potenzialmente pericoloso per la vita

Gli eventi indesiderati possono inoltre essere dovuti all'attrezzatura e ad altre soluzioni utilizzate nella terapia. Fare riferimento al pertinente foglietto illustrativo/istruzioni per l'uso del prodotto.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

La somministrazione accidentale di volumi eccessivi di Cifoban può portare a sovradosaggio, che può causare al paziente una situazione pericolosa per la vita.

L'infusione inappropriata di una quantità eccessiva di citrato causa ipocalcemia acuta (e alcalosi metabolica, ipernatriemia) e può esporre il paziente a complicanze neurologiche e cardiache. Questo squilibrio deve essere corretto interrompendo immediatamente/riducendo la quantità di Cifoban soluzione e tramite somministrazione endovenosa di calcio.

2 anni

Periodo di validità dopo l'apertura:

Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente. Se non viene utilizzato immediatamente, i tempi e le condizioni in uso sono responsabilità dell'utilizzatore.

Non refrigerare o congelare.

Conservare le sacche nel cartone esterno per proteggere il medicinale dalla luce.