Brevibloc - Soluzione (uso Interno)

BREVIBLOC è indicato nel trattamento a breve termine di:

Fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardia sinusale ed in tutti i casi in cui si giudichi necessario un betabloccante di brevissima durata d'azione.

Trattamento di tachicardia ed ipertensione che si manifestino durante l'induzione di anestesia e l'intubazione tracheale, durante la chirurgia, al risveglio dall'anestesia e nel periodo post-operatorio, quando tale intervento specifico sia ritenuto indicato dal medico.

Brevibloc è una soluzione pronta per l'uso raccomandata per la somministrazione endovenosa.

Questa forma posologica è usata per somministrare l'appropriata dose di attacco o bolo di Brevibloc con una siringa.

La posologia dell'esmololo deve essere adattata ad ogni paziente come indicato nel diagramma di flusso sottostante.

Dose di attacco: 500 microgrammi /kg/min per 1 minuto, poi, dose di mantenimento: 50 microgrammi /kg/min al minuto per 4 minuti

A seconda della risposta emodinamica (frequenza cardiaca, pressione arteriosa), potrebbe essere necessaria la regolazione della dose d'attacco.

Per un dosaggio continuato e progressivo, una dose di mantenimento efficace è compresa tra 50 e 200 microgrammi/kg/minuto. Si possono usare 25 microgrammi/kg/minuto.

A seconda della risposta emodinamica desiderata, potrebbe essere necessaria la regolazione della dose di mantenimento.

La somministrazione di dosi superiori a 200 mcg/kg/min determina un effetto aggiuntivo minimo di riduzione della frequenza cardiaca, mentre il tasso di reazioni avverse aumenta.

Il volume e la quantità di Brevibloc da somministrare a seconda del diverso peso dei pazienti e delle dosi di mantenimento sono presentate nella Tabella 1

	Volume e quantità di esmololo richiesta per una DOSE INIZIALE D'ATTACCO di 500 microgrammi/kg in 1 minuto		Volume di esmololo richiesto per fornire diverse DOSI DI MANTENIMENTO per infusioni tra 25 e 300 microgrammi/kg/minuto (volume in ml per ora)
Peso del paziente (kg)	Volume (ml)	Quantità (mg)	DOSI
			25 mcg/kg/min	50 mcg/kg/min	100 mcg/kg/min	150 mcg/kg/min	200 mcg/kg/min	300 mcg/kg/min
			QUANTITA' DA SOMMINISTRARE PER ORA
40	2	20	6 ml/hr	12 ml/hr	24 ml/hr	36 ml/hr	48 ml/hr	72 ml/hr
50	2.5	25	7.5 ml/hr	15 ml/hr	30 ml/hr	45 ml/hr	60 ml/hr	90 ml/hr
60	3	30	9 ml/hr	18 ml/hr	36 ml/hr	54 ml/hr	72 ml/hr	108 ml/hr
70	3.5	35	10.5 ml/hr	21 ml/hr	42 ml/hr	63 ml/hr	84 ml/hr	126 ml/hr
80	4	40	12 ml/hr	24 ml/hr	48 ml/hr	72 ml/hr	96 ml/hr	144 ml/hr
90	4.5	45	13.5 ml/hr	27 ml/hr	54 ml/hr	81 ml/hr	108 ml/hr	162 ml/hr
100	5	50	15 ml/hr	30 ml/hr	60 ml/hr	90 ml/hr	120 ml/hr	180 ml/hr
110	5.5	55	16.5 ml/hr	33 ml/hr	66 ml/hr	99 ml/hr	132 ml/hr	198 ml/hr
120	6	60	18 ml/hr	36 ml/hr	72 ml/hr	108 ml/hr	144 ml/hr	216 ml/hr

1 ml di Brevibloc è equivalente a 10 mg di esmololo

Quando si raggiunge la frequenza cardiaca desiderata o condizioni fisiologiche sicure per il paziente (per es. abbassamento della pressione sanguigna), OMETTERE la dose d'attacco e ridurre la dose di mantenimento nell'infusione da 50 microgrammi /kg/min a 25 microgrammi /kg/min o meno. Se necessario, l'intervallo tra uno step e l'altro può essere aumentato da 5 a 10 minuti.

Per la tachicardia peri-operatoria e l'ipertensione il dosaggio può variare come segue:

Per il trattamento intra-operatorio – durante l'anestesia quando è necessario un controllo immediato:

Iniettare 500 microgrammi/kg/min per 4 minuti e continuare con l'infusione di 300 microgrammi/kg/min. Il volume di infusione richiesto a seconda del diverso peso dei pazienti è indicato nella Tabella 1

In caso di comparsa di effetti collaterali, il dosaggio di Brevibloc può essere ridotto o la sua somministrazione interrotta. Gli effetti indesiderati dovrebbero risolversi in 30 minuti.

Se si verifica una reazione locale al sito di infusione, deve essere usato un sito di infusione alternativo e si deve fare attenzione per prevenire uno stravaso.

La somministrazione di Brevibloc per periodi maggiori di 24 ore non è stata completamente valutata. Infusioni per più di 24 ore devono essere effettuate solo con attenzione.

Si consiglia di terminare l'infusione gradualmente per evitare il rischio di una tachicardia ed una ipertensione di “rimbalzo“. Come con tutti i beta-bloccanti, dato che gli effetti dovuti all'interruzione non possono essere esclusi, attenzione va prestata nell'interruzione repentina dell'infusione di Brevibloc in pazienti con malattie coronariche.

Dopo che nei pazienti si raggiungono un adeguato controllo della frequenza cardiaca ed uno stato clinico stabile, si può passare ad una terapia con farmaci alternativi (come antiaritmici o calcio-antagonisti).

Quando Brevibloc viene sostituito con farmaci alternativi, il medico deve considerare attentamente le istruzioni del farmaco alternativo prescelto e ridurre il dosaggio di Brevibloc secondo quanto segue:

Quando si raggiunge l'effetto terapeutico desiderato o condizioni fisiologiche sicure per il paziente (per es. abbassamento della pressione sanguigna), omettere il bolo e ridurre la dose di mantenimento nell'infusione da 50 microgrammi/kg/min a 25 o 12,5 microgrammi/kg/min.

Inoltre, è possibile aumentare l'intervallo tra uno step e l'altro da 5 a 10 minuti.

La somministrazione di Brevibloc deve essere interrotta quando la frequenza cardiaca o la pressione sanguigna rapidamente raggiungono o superano un limite di sicurezza. Quando la frequenza cardiaca o la pressione sanguigna sono ritornate ad un livello accettabile, ricominciare la somministrazione, senza bolo e ad una dose più bassa.

Gli anziani devono essere trattati con attenzione, iniziando con un dosaggio più basso.

Non sono stati condotti studi speciali negli anziani. Tuttavia, l'analisi dei dati in 252 pazienti con più di 65 anni non hanno indicato variazioni negli effetti farmacodinamici se paragonati a quelli raccolti in pazienti con meno di 65 anni.

Nei pazienti con insufficienza renale è necessario porre attenzione quando si somministra Brevibloc, dato che il metabolita acido di Brevibloc è eliminato immodificato dai reni. L'eliminazione del metabolita acido è significativamente diminuita nei pazienti con malattia renale ad uno stadio finale; l'emivita di eliminazione aumenta di circa 10 volte rispetto alla norma, ed i livelli plasmatici sono considerevolmente elevati.

In caso di insufficienza epatica non sono necessarie precauzioni speciali dato che le esterasi nei globuli rossi hanno un ruolo principale nel metabolismo del Brevibloc.

La sicurezza e l'efficacia del Brevibloc nei bambini e negli adolescenti fino a 18 anni non è stata ancora dimostrata. I dati attualmente disponibili sono descritti nelle sezioni 5.1 e 5.2 ma nessuna raccomandazione può essere fatta sulla posologia.

Si raccomanda di monitorare continuamente la pressione sanguigna e l'ECG in tutti i pazienti trattati con Brevibloc.

L'uso del Brevibloc per il controllo della risposta ventricolare in pazienti con aritmie sopraventricolari deve essere effettuato con attenzione quando il paziente è compromesso emodinamicamente o sta assumendo altri farmaci che diminuiscono qualche o tutte le seguenti funzioni: resistenza periferica, riempimento del miocardio, contrattilità miocardica, o propagazione dell'impulso elettrico nel miocardio. Nonostante la rapida insorgenza e cessazione degli effetti di Brevibloc, possono verificarsi gravi reazioni, incluso la perdita di coscienza, shock cardiogenico, arresto cardiaco.

Alcuni decessi si sono verificati in situazioni in cui Brevibloc è stato presumibilmente usato per controllare la frequenza ventricolare in complessi stati clinici.

Il più frequente effetto collaterale osservato è l'ipotensione, che è correlata alla dose ma può verificarsi con qualsiasi dosaggio. Può essere grave. L'ipotensione è di solito rapidamente reversibile. In caso di ipotensione la velocità di infusione deve essere abbassata o, se necessario, essere interrotta. L'ipotensione di solito scompare entro 30 minuti dopo l'interruzione della somministrazione di Brevibloc. In alcuni casi, possono essere necessari ulteriori interventi. In pazienti con una pressione sistolica bassa, è necessaria un'attenzione supplementare quando si regola il dosaggio e durante il mantenimento dell'infusione.

Si sono verificate bradicardia, incluso grave bradicardia, ed arresto cardiaco con l'uso di Brevibloc. Brevibloc deve essere usato con speciale attenzione in pazienti con basse frequenze cardiache e solo quando i benefici potenziali sono considerati maggiori dei rischi.

Brevibloc è controindicato in pazienti con pre-esistente grave bradicardia sinusale (ved. sezione 4.3). Se la frequenza cardiaca diminuisce sotto i 50-55 battiti al minuto a riposo e il paziente manifesta sintomi correlati alla bradicardia, il dosaggio deve essere ridotto o la somministrazione interrotta.

La stimolazione simpatica è necessaria nel supportare la funzione circolatoria nell'insufficienza cardiaca congestizia. L'uso di beta-bloccanti comporta il rischio potenziale di una ulteriore depressione della contrattilità miocardica e di provocare un'insufficienza cardiaca più grave. La depressione continua del miocardio con agenti beta-bloccanti per un periodo di tempo può, in alcuni casi, portare ad insufficienza cardiaca.

Al primo segno o sintomo di una imminente insufficienza cardiaca, Brevibloc deve essere interrotto. Sebbene l'interruzione possa essere sufficiente a causa della breve emivita di eliminazione di Brevibloc, può essere considerato anche uno specifico trattamento (ved. sezione 4.9). Mentre la somministrazione orale di beta-bloccanti a lungo termine a dosi tollerate individualmente ha una collocazione ben stabilita nel trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia, attenzione deve essere esercitata quando si usa Brevibloc in pazienti con funzionalità cardiaca compromessa (ved. sezione 4.3).

A causa del loro effetto negativo sul tempo di conduzione, i beta-bloccanti devono essere somministrati con attenzione solo a pazienti con blocco cardiaco di primo grado o con altri disturbi della conduzione cardiaca (ved. sezione 4.3).

Brevibloc deve essere usato con attenzione e solo dopo pre-trattamento con bloccanti degli alfa-recettori in pazienti con feocromocitoma (ved. sezione 4.3).

Brevibloc deve essere usato con attenzione in pazienti trattati per l'ipertensione, se l'aumento della pressione sanguigna è principalmente dovuto a vasocostrizione associata ad ipotermia.

I pazienti con malattie broncospastiche non devono, in generale, ricevere beta-bloccanti. Per la sua relativa beta-1 selettività e titolabilità, Brevibloc deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie broncospastiche. Tuttavia, dato che la beta selettività non è assoluta, Brevibloc deve essere titolato con attenzione per ottenere la dose efficace più bassa possibile. Nel caso di broncospasmo, l'infusione deve essere immediatamente sospesa e se necessario deve essere somministrato un beta-2 agonista.

Se il paziente già usa un agente che stimola i beta-2 recettori, può essere necessario rivedere la dose di questo agente.

Brevibloc deve essere usato con cautela in pazienti con una storia di asma.

Per chi svolge attività sportiva: l'uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare comunque positività ai test anti-doping.

Brevibloc deve essere usato con cautela nei diabetici o in caso di sospetta o effettiva ipoglicemia. I beta-bloccanti possono mascherare i sintomi prodromici di un'ipoglicemia come la tachicardia. Tuttavia le vertigini e la traspirazione possono non essere influenzati. L'uso concomitante dei beta-bloccanti e degli agenti antidiabetici possono aumentare l'effetto degli agenti antidiabetici (abbassamento del glucosio nel sangue) (ved. sezione 4.5).

Reazioni al punto di infusione si sono verificate con l'uso di Brevibloc 100 mg/10 ml. Queste reazioni hanno incluso irritazione dell'area di infusione ed infiammazione come pure reazioni più gravi come tromboflebite, necrosi, ed eruzione cutanea, in particolare quando associata a stravaso (ved. sezione 4.8). Le infusioni in vene piccole o attraverso un catetere a farfalla devono essere evitate. Se si sviluppa una reazione locale al punto di infusione, deve essere usato un punto di infusione alternativo.

I beta-bloccanti possono aumentare il numero e la durata degli attacchi di angina in pazienti con angina di Prinzemetal dovuta all'alfa-recettore incontrastato che funge da mediatore nella vasocostrizione dell'arteria coronarica. In questi pazienti i beta-bloccanti non selettivi non devono essere usati ed i bloccanti beta-1 selettivi vanno usati solo con la massima attenzione.

Nei pazienti ipovolemici, Brevibloc può attenuare la tachicardia di riflesso ed aumentare il rischio di ipotensione. Di conseguenza, Brevibloc deve essere usato con cautela in tali pazienti.

In pazienti con disordini circolatori periferici (malattia o sindrome di Raynaud, claudicazione intermittente), i beta-bloccanti devono essere usati con grande cautela dato che può sopravvenire un peggioramento di questi disordini.

I beta-bloccanti, incluso Brevibloc, sono stati associati ad aumenti di potassio nei livelli sierici ed ipercaliemia. Il rischio è maggiore nei pazienti con fattori di rischio come danno renale. La somministrazione endovenosa dei beta-bloccanti è stata segnalata causare ipercaliemia potenzialmente pericolosa per la vita in pazienti in emodialisi.

I beta-bloccanti possono aumentare sia la sensibilità verso gli allergeni che la serietà delle reazioni anafilattiche. I pazienti che usano beta-bloccanti possono essere non reattivi alle dosi usuali di epinefrina usate per trattare le reazioni anafilattiche o anafilattoidi (ved. sezione 4.5)

I beta-bloccanti sono stati associati allo sviluppo di psoriasi o eruzioni psoriasiformi e con il peggioramento della psoriasi. Ai pazienti con un passato personale o familiare di psoriasi i beta-bloccanti devono essere somministrati solo dopo una attenta considerazione dei benefici e dei rischi previsti.

I beta-bloccanti, quali il propranololo e il metoprololo, possono mascherare alcuni segnali clinici di ipertiroidismo (come la tachicardia). L'interruzione brusca della terapia in essere con beta-bloccanti, in pazienti a rischio o sospettati di sviluppare tireotossicosi, può accelerare il rilascio di ormoni tiroidei e questi pazienti devono essere monitorati attentamente.

La specialità medicinale contiene circa 1,22 mmol (o 28 mg) di sodio per flaconcino. Ciò va tenuto in considerazione nei pazienti con una dieta controllata per il sodio.

L'Esmololo Cloridrato non è raccomandato nelle donne in età fertile che non usano misure contraccettive (ved. “gravidanza" di seguito).

Altrimenti, nessuna raccomandazione speciale è richiesta.

L'esmololo cloridrato non è raccomandato nelle donne in età fertile che non usano misure contraccettive (ved. “gravidanza" di seguito).

Ci sono dati limitati sull'uso dell'esmololo cloridrato nelle donne in stato di gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno mostrato una tossicità riproduttiva (ved. sezione 5.3).

L'esmololo cloridrato non è raccomandato durante la gravidanza e nelle donne in età fertile che non usano misure contraccettive.

Sulla base dell'azione farmacologica, nell'ultimo periodo della gravidanza, gli effetti collaterali sul feto ed il neonato (specialmente ipoglicemia, ipotensione e bradicardia) devono essere presi in considerazione.

Se il trattamento con Brevibloc è considerato necessario, il flusso del sangue uteroplacentare e la crescita fetale devono essere monitorati. Il bambino appena nato deve essere monitorato attentamente.

L'esmololo cloridrato non è raccomandato durante l'allattamento.

L'escrezione dell'esmololo cloridrato/metaboliti nel latte materno non è nota. Non può essere escluso un rischio per i bambini appena nati.

Non ci sono rapporti pubblicati sugli effetti dell'esmololo sulla fertilità.

Non rilevanti

In caso di effetti indesiderati, la dose di Brevibloc può essere ridotta o la somministrazione interrotta.

La maggior parte delle reazioni avverse osservate sono lievi e transitorie. La più importante reazione avversa è stata l'ipotensione. I seguenti effetti indesiderati sono classificati secondo la Classificazione per Sistemi e Organi (SOC) MedDRA e in base alla loro frequenza.

Nota: La frequenza degli effetti indesiderati è classificata come segue:

Molto comune (>1/10)

Comune (>1/100 - <1/10)

Non comune (>1/1000 - <1/100)

Molto raro (<1/10000)

Non noto (Non si può stimare dai dati disponibili)

Classificazione per Sistemi e Organi	Frequenza
	Molto comune	Comune	Non comune	Molto raro	Non noto
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		Anoressia			Iperkaliemia Acidosi metabolica
Disturbi psichiatrici		Depressione Ansietà	Pensieri anormali Irritabilità
Patologie del sistema nervoso		Sonnolenza Emicrania Parestesia Disturbi dell'attenzione Stato confusionale Agitazione	Sincope Convulsioni Disordini verbali
Patologie dell'occhio			Problemi visivi
Patologie cardiache		Vertigini1	Dolore al petto Bradicardia Blocco atrioventricolare Aumento della pressione arteriosa polmonare Blocco cardiaco Extrasistole ventricolari Ritmo nodale Angina pectoris	Arresto sinusale Asistole	Accelerato ritmo idioventricolare Arteriospasmo coronarico Arresto cardiaco
Patologie vascolari	Ipotensione		Ischemia periferica Pallore Rossore	Tromboflebite 2
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche			Dispnea Edema polmonare Broncospasmo Asma Congestione nasale Sibili Rantoli
Patologie gastrointestinali		Nausea Vomito	Disgeusia Dispepsia Costipazione Bocca secca Dolore addominale
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Diaforesi 1		Scolorimento della pelle2 Eritema 2	Necrosi della pelle 2 (dovuta a stravaso)	Psoriasi 3 Angioedema Orticaria
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo			Dolore muscoloscheletrico 4		Debolezza muscolare
Patologie renali e urinarie			Ritenzione urinaria
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Astenia Affaticamento Reazione al punto di iniezione Reazione al punto di infusione Infiammazione del punto di iniezione Infiammazione del punto di infusione Indurimento del punto di infusione	Brividi Piressia Edema 2 Dolore 2 Bruciore al punto di infusione Ecchimosi al punto di infusione		Flebite al punto di infusione Vescicole al punto di infusione Formazione di vescicole 2

¹ Vertigini e diaforesi sono associate a ipotensione sintomatica.

² In associazione a reazioni al punto di iniezione e infusione.

³ I beta-bloccanti come classe di farmaci possono causare psoriasi in alcune situazioni o peggiorarla.

⁴ Incluso dolore medioscapolare e costocondrite

I seguenti effetti indesiderati sono indicati come effetti collegati alla classe dei beta-bloccanti, molti dei quali non sono stati riportati a seguito dell'uso di esmololo:

Allucinazioni, sogni vividi, disturbi del sonno, problemi di memoria, estremità fredde, artralgia, inasprimento delle reazioni anafilattiche, lacrimazione diminuita, depressione che porta a catatonia, trombocitopenia, porpora trombocitopenica, porpora non-trombocitopenica, anticorpi antinucleari aumentati, lupus eritematoso sistemico, eosinofilia, polmonite, pleurite.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Casi di massivo sovradosaggio accidentale sono sopravvenuti con soluzioni concentrate di Brevibloc. Alcuni di questi sovradosaggi sono stati fatali mentre altri hanno causato invalidità permanente. Dosi di attacco variabili da 625 mg a 2,5 g (12,5-50 mg/kg) sono state fatali.

In caso di sovradosaggio i seguenti sintomi possono verificarsi: grave ipotensione, bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare, insufficienza cardiaca, shock cardiogenico, arresto cardiaco, broncospasmo, insufficienza respiratoria, perdita di coscienza fino al coma, convulsioni, nausea, vomito, ipoglicemia e iperkaliemia.

A causa del suo breve tempo di eliminazione (emivita di circa 9 minuti), il primo passo nel trattamento della tossicità consiste nell'interruzione della somministrazione di Brevibloc. Il tempo necessario per la scomparsa dei sintomi a seguito di sovradosaggio dipenderà dalla quantità di Brevibloc somministrata. Ciò può richiedere più dei 30 minuti osservati con l'interruzione di Brevibloc con dosi terapeutiche. Può essere necessaria la respirazione artificiale. In base agli effetti clinici osservati, devono essere considerati anche i seguenti provvedimenti generali:

Bradicardia: somministrazione endovenosa di atropina o di un altro agente anti-colinergico. Quando la bradicardia non può essere trattata sufficientemente può essere necessario un pace-maker.

Broncospasmo: somministrazione nebulizzata di un beta-2-simpaticomimetico. Se questo non è sufficiente può essere considerata la somministrazione endovenosa di un beta-2-simpaticomimetico o aminofillina.

Ipotensione sintomatica: somministrazione endovenosa di liquidi e/o agenti pressori

Depressione cardiovascolare o shock cardiaco: somministrazione endovenosa di un diuretico o di un simpaticomimetico. La dose di simpaticomimetico (a seconda dei sintomi: dobutamina, dopamina, noradrenalina, isoprenalina, ecc.) dipende dall'effetto terapeutico.

Nel caso sia necessario un ulteriore trattamento, i seguenti agenti possono essere somministrati per via endovenosa in base alla situazione clinica e al giudizio del medico curante:

2 anni.

Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere usato immediatamente. Se non viene usato immediatamente, i tempi di conservazione e le condizioni prima dell'uso sono responsabilità dell'utilizzatore e normalmente non dovrebbero essere maggiori di 24 ore dai 2 agli 8°C, a meno che l'apertura non abbia avuto luogo in condizioni asettiche controllate e validate.

Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione di conservazione

Per le condizioni di conservazione della soluzione vedere la sezione 6.3

Acetato di sodio, Acido acetico glaciale, Sodio Cloruro, Idrossido di sodio o Acido cloridrico (q.b. a pH), Acqua p.p.i.