BCG-Medac

La terapia al BCG deve iniziare 2 - 3 settimane dopo aver eseguito la resezione transuretrale (TUR) o la biopsia vescicale ma senza cateterizzazione traumatica e deve essere ripetuta ogni settimana per un periodo di 6 settimane. Nel caso di tumori a medio e ad alto rischio, deve far seguito una terapia di mantenimento. Gli schemi terapeutici di mantenimento sono descritti di seguito.

Sulla base degli studi clinici, dopo la terapia di induzione è altamente raccomandata una terapia di mantenimento. Lo schema di mantenimento raccomandato consiste invece in tre instillazioni da effettuare ogni settimana, per un minimo di 1 anno e un massimo di 3 anni, al mese 3, 6, 12, 18, 24, 30, e 36. In base a questo schema vengono somministrate fino a 27 instillazioni in un periodo di tre anni.

Sebbene la terapia di mantenimento riduca le recidive e possa ridurre la progressione della malattia, in alcuni pazienti le reazioni avverse e il disagio associato al trattamento possono superare i benefici. È quindi importante effettuare una valutazione del rapporto rischio-beneficio e delle preferenze del paziente prima di iniziare o proseguire la terapia di mantenimento. La necessità di una terapia di mantenimento ogni 6 mesi dopo il primo anno di trattamento deve essere ulteriormente valutata sulla base della classificazione del tumore e della risposta clinica.

La sicurezza e l'efficacia di BCG-medac nei bambini non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Il paziente deve astenersi dal bere da 4 ore prima dell'instillazione e fino a 2 ore dopo.

Un catetere uretrale viene inserito nella vescica in condizioni asettiche. Si deve usare una quantità sufficiente di lubrificante per ridurre la probabilità di traumatizzare la mucosa urinaria e pertanto il rischio di gravi complicanze, e anche per ridurre il disagio associato alla procedura per il paziente. Prima dell'instillazione di BCG il paziente deve svuotare la vescica. Il drenaggio completo della vescica dopo la cateterizzazione riduce la quantità di lubrificante residuo che può aver raggiunto la vescica prima dell'instillazione di BCG-medac.

BCG-medac viene introdotto nella vescica a bassa pressione e attraverso un catetere. La sospensione di BCG-medac instillato deve rimanere nella vescica per un periodo di 2 ore, ove possibile. Durante tale periodo la sospensione deve trovarsi a contatto con l'intera superficie della mucosa vescicale e pertanto il paziente deve essere indotto a muoversi il maggiormente possibile oppure, se il paziente è allettato, deve essere aiutato a cambiare posizione, da supina a prona, ogni 15 minuti. Dopo 2 ore, il paziente deve svuotare la vescica in posizione seduta.

In assenza di specifiche controindicazioni mediche è raccomandabile l'iperidratazione del paziente nelle 48 ore successive ad ogni instillazione.

I pazienti trattati con BCG-medac devono ricevere il foglio illustrativo e la scheda di allerta del paziente.

BCG-medac non deve essere somministrato in pazienti con tubercolosi attiva. Il rischio di tubercolosi attiva deve essere escluso mediante un'opportuna anamnesi e, se indicato, da test diagnostici secondo le linee guida locali.

Pregressa radioterapia della vescica.

Il trattamento con BCG-medac è controindicato nelle donne che allattano (vedere paragrafo 4.6).

BCG-medac non deve essere instillato prima che siano trascorse 2 - 3 settimane da TUR, biopsia della vescica o cateterizzazione traumatica.

Perforazione della vescica, che può comportare un aumento del rischio di infezioni sistemiche gravi (vedere paragrafo 4.4).

Infezione acuta del tratto urinario (vedere paragrafo 4.4). La presenza di leucocituria isolata asintomatica e di batteriuria asintomatica non costituisce una controindicazione alla terapia endovescicale con BCG-medac e non richiede una profilassi antibiotica.

I medici devono essere consapevoli che risultati negativi a una coltura da biopsia e ai test effettuati non escludono la presenza di un'infezione sistemica da BCG. In diversi casi, non vi è stata alcuna rilevazione dei germi anche se il paziente ha manifestato un'infezione sistemica da BCG. I metodi disponibili (microscopia, PCR e/o colture e/o rilevazione esiti istologici compatibili con la tubercolosi) non sono affidabili.

Un'instillazione traumatica può indurre eventi di setticemia da BCG con possibile shock settico e rischio per la vita. Per le opzioni terapeutiche vedere paragrafo 4.8.

Prima di ogni instillazione endovescicale di BCG è necessario escludere la presenza di infezioni del tratto urinario (l'infiammazione della membrana mucosa della vescica può aumentare il rischio di diffusione di BCG a livello ematologico). Se durante la terapia con BCG viene posta diagnosi di infezione del tratto urinario, occorre interrompere il trattamento fino alla normalizzazione degli esami delle urine e al completamento del trattamento antibiotico.

Prima di iniziare la terapia con BCG, occorre considerare la possibilità di gravi infezioni sistemiche da BCG con necessità di terapia antitubercolare, soprattutto in pazienti anziani (vedere Pazienti anziani) e pazienti con compromissione epatica.

Gravi infezioni/reazioni sistemiche da BCG sono state riferite in meno del 5% della popolazione di studio. Per i segni e sintomi della reazione sistemica transitoria vedere paragrafo 4.8.

In caso di sospetta infezione sistemica, è necessario consultare uno specialista in malattie infettive. L'infezione da BCG può essere potenzialmente fatale. Per ulteriori informazioni consultare il paragrafo 4.8.

Rispetto alle infezioni sistemiche, la sindrome di Reiter si presenta come una reazione principalmente immuno-mediata, che non è necessariamente causata da BCG diffuso ma può anche essere scatenata da BCG a localizzazione esclusiva nell'apparato urinario.

Il trattamento deve essere procrastinato fino alla risoluzione della febbre o della macro-ematuria concomitanti.

Il rischio di retrazione vescicale può aumentare nei pazienti con capacità vescicale ridotta.

Nei pazienti con HLA- B27 positiva può maggiormente verificarsi il rischio di artrite reattiva o sindrome di Reiter.

In singoli casi è stata riferita la persistenza di batteri BCG nell'organismo per diversi anni. Quelle infezioni latenti da BCG possono riacutizzarsi a distanza di anni dall'infezione iniziale, originando in particolare da polmonite granulomatosa, ascessi, aneurismi infetti, infezione di un impianto o un innesto o del tessuto circostante.

Il paziente deve essere portato a conoscenza della possibilità di una riacutizzazione tardiva di infezioni latenti da BCG ed essere istruito su come comportarsi qualora si manifestino sintomi quali febbre e calo ponderale di origine sconosciuta.

In caso di sospetta riacutizzazione di un'infezione latente da BCG, è necessario consultare uno specialista in malattie infettive.

La somministrazione di BCG a pazienti anziani non è controindicata. Tuttavia, prima della prima somministrazione è necessario considerare il rischio di infezione/reazione sistemica a BCG. I pazienti anziani possono soffrire di insufficienza renale o epatica, che in caso di grave infezione/reazione a BCG può influire sul trattamento con medicinali anti-tubercolari. Particolare cautela è richiesta anche in pazienti anziani con condizioni generali compromesse.

BCG-medac non è raccomandato durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

I pazienti trattati con BCG-medac a contatto con pazienti immunosoppressi devono attuare misure igieniche adeguate. M. bovis presenta minore patogenicità rispetto a M. tuberculosis e non sono stati ancora riferiti casi di trasmissione da uomo a uomo ma ciò non può essere escluso, soprattutto in pazienti immunosoppressi.

Non è stata ancora riscontrata trasmissione per via sessuale del BCG ma si raccomanda l'uso di un profilattico durante il rapporto sessuale per una settimana dopo la terapia con BCG.

All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

Reazioni avverse al trattamento con BCG sono frequenti ma normalmente lievi e transitori. Le reazioni avverse normalmente aumentano con l'aumentare del numero di instillazioni di BCG.

In casi comuni può manifestarsi mialgia e in casi non comuni artrite/artralgia ed eruzione cutanea da attribuire ad ipersensibilità del paziente al trattamento con BCG. In alcuni casi può essere necessario interrompere la somministrazione di BCG-medac.

In una percentuale fino al 90% dei pazienti si verificano fastidio e dolore al momento di urinare e minzione frequente. Cistiti e reazioni infiammatorie (granulomi) possono costituire una parte essenziale dell'attività antitumorale. Ulteriori reazioni avverse locali osservate non comunemente sono: ematuria macroscopica, infezione del tratto urinario, retrazione vescicale, ostruzione urinaria, contrattura vescicale, prostatite granulomatosa sintomatica, orchite ed epididimite. Raramente è stato osservato ascesso renale. Inoltre, disturbi genitali (ad es. dolore vaginale, dispareunia) possono verificarsi con frequenza non nota.

Si possono verificare febbre leggera, sintomi simil-influenzali e fastidio generale. Normalmente questi sintomi si attenuano entro 24 - 48 ore e devono essere gestiti con il trattamento sintomatico standard.

Tali sintomi sono i segni dell'inizio di una reazione immunitaria. Tutti i pazienti che ricevono il medicinale devono essere tenuti sotto attento controllo e devono essere avvisati di riferire ogni episodio di febbre o altri eventi diversi da quelli del tratto urinario.

Distinguere un'infezione da BCG da una reazione immunitaria a BCG è complicato poiché inizialmente i sintomi sono molto simili. Al contrario, una reazione sistemica transitoria a BCG è una reazione avversa molto comune che deve essere riconosciuta.

I segni e i sintomi clinici di un'infezione da BCG/reazione da BCG in fase iniziale includono febbre > 39,5°C per almeno 12 ore, febbre > 38,5°C per almeno 48 ore e peggioramento delle condizioni generali.

I segni tipici di un'infezione sono lo sviluppo di polmonite miliare, epatite granulomatosa, anomalie ai test di funzionalità epatica (in particolare, un aumento della fosfatasi alcalina), disfunzione d'organo (che non interessa il tratto genito-urinario) con infiammazione granulomatosa documentata da biopsia nel tempo.

In caso di sospetta infezione sistemica, è necessario consultare uno specialista in malattie infettive. L'infezione da BCG può essere potenzialmente fatale.

Benché i sintomi di un'infezione sistemica da BCG non differiscano dalla tubercolosi, il paziente non deve essere posto in isolamento poiché la patogenicità di M. bovis nell'uomo è inferiore a M. tuberculosis.

In caso di riacutizzazione di un'infezione latentei pazienti presentano generalmente sintomi quale febbre e calo ponderale di origine sconosciuta. Diversi casi dimostrano che la diagnosi è complessa poiché i sintomi variano e i medici non sospettano una relazione causale con l'infezione da BCG. Una diagnosi corretta e tempestiva e, di conseguenza, un trattamento appropriato sono importanti per l'esito, soprattutto in pazienti anziani o debilitati, al fine di evitare conseguenze fatali. Si noti che è disponibile una scheda di allerta del paziente che porta l'attenzione su questo argomento e che deve essere consegnata al paziente (vedere anche paragrafo 4.4.).

In caso di sospetta riacutizzazione di un'infezione latente da BCG, è necessario consultare uno specialista in malattie infettive.

L'uso aggiuntivo di corticosteroidi può essere consigliato in caso di setticemia, reazioni granulomatose (per es. a carico di polmone o fegato) e altre reazioni immuno-mediate.

Raccomandazioni di trattamento, vedere tabella sottostante.

*Attenzione: I batteri BCG sono sensibili a tutti i medicinali anti-tubercolari comunemente usati ad eccezione del pirazinamide. Nel caso si renda necessaria una terapia anti-tubercolare a base di tre farmaci combinati, normalmente si raccomanda la combinazione di: isoniazide (INH), rifampicina e etambutolo.

** vedere definizione sopra

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.