Alkindi

Terapia sostitutiva dell'insufficienza surrenalica nei neonati, nei bambini e negli adolescenti (dalla nascita a < 18 anni).

La dose deve essere personalizzata in base alla risposta del singolo paziente. Si deve utilizzare la dose più bassa possibile.

Il monitoraggio della risposta clinica è necessario e i pazienti devono essere osservati attentamente per evidenziare sintomi che potrebbero richiedere un adeguamento della dose, comprese alterazioni dello stato clinico derivanti da remissioni o esacerbazioni della malattia, dalla risposta individuale al medicinale e dall'effetto dello stress (ad esempio intervento chirurgico, infezione, trauma). Durante periodi di stress può essere necessario aumentare temporaneamente la dose.

Alkindi viene dato come terapia sostitutiva mediante somministrazione orale di granuli secondo la pratica clinica, in una dose da titolare a seconda della risposta clinica individuale.

Le dosi sostitutive raccomandate di Idrocortisone sono di 8-10 mg/m²/giorno per i pazienti con sola insufficienza surrenalica e di 10-15 mg/m²/giorno per i pazienti con iperplasia surrenalica congenita (congenital adrenal hyperplasia - CAH), generalmente in tre o quattro dosi separate.

Nei pazienti in cui si riscontra ancora una produzione di cortisolo endogeno potrebbe essere sufficiente una dose inferiore.

In situazioni in cui l'organismo è esposto a stress fisico e/o mentale eccessivo, i pazienti potrebbero avere bisogno di una dose maggiore, specialmente nel pomeriggio o la sera.

Prima di un intervento chirurgico, l'anestesista deve essere informato se il paziente assume corticosteroidi o li ha assunti in precedenza.

In situazioni meno severe in cui non è necessaria la somministrazione parenterale di idrocortisone, ad esempio infezioni di basso grado, febbre moderata di qualsiasi eziologia e situazioni di stress, quali interventi chirurgici di minore rilevanza, deve esserci un'elevata consapevolezza del rischio di sviluppare insufficienza surrenalica acuta, e la normale dose sostitutiva giornaliera orale deve essere aumentata temporaneamente; la dose giornaliera totale di Alkindi deve essere aumentata raddoppiando o triplicando la dose abituale. Una volta che l'episodio di malattia intercorrente si è concluso, il paziente può tornare alla dose sostitutiva normale di Alkindi.

Nei casi più severi, si rende necessario un aumento immediato della dose e la somministrazione orale di idrocortisone deve essere sostituita dal trattamento parenterale. La somministrazione parenterale di idrocortisone è giustificata durante episodi transitori della malattia, come infezioni severe, in particolare gastroenterite associata a vomito e/o diarrea, febbre alta di qualsiasi eziologia o stress fisico intenso, per esempio nel caso di gravi incidenti e intervento chirurgico in anestesia generale. Ove sia richiesta la somministrazione parenterale di idrocortisone, il paziente deve essere trattato in una struttura in cui sono presenti apparecchiature di rianimazione in caso di evoluzione della crisi surrenalica.

Quando il paziente passa da una terapia sostitutiva convenzionale di idrocortisone orale, in polvere o composto, ad Alkindi, si può somministrare una dose giornaliera totale identica. Dal punto di vista terapeutico Alkindi è equivalente alle formulazioni di idrocortisone per via orale convenzionali. Quando un paziente passa da altre formulazioni di idrocortisone per via orale ad Alkindi, l'imprecisione del dosaggio possibile con altre formulazioni di idrocortisone per via orale può comportare una relativa diminuzione dell'esposizione a idrocortisone alla stessa dose nominale, determinando sintomi di insufficienza o crisi surrenalica (vedere paragrafo 4.4).

Se si dimentica di prendere una dose completa di Alkindi, somministrare la dose non appena possibile, oltre alla dose successiva all'ora abituale, anche se ciò significa dare al bambino due dosi allo stesso momento.

I pazienti e/o i caregiver devono essere istruiti a contattare il proprio fornitore di assistenza sanitaria nel caso in cui la maggior parte dei granuli presenti in una dose vengono rigurgitati, vomitati o sputati, poiché potrebbe essere necessario ripetere la somministrazione per evitare l'insufficienza surrenalica.
Modo di somministrazione

I granuli devono essere somministrati per via orale e non devono essere masticati. L'involucro della capsula non deve essere ingerito, ma va aperto con cautela come segue:

Subito dopo la somministrazione si deve dare da bere, ad esempio acqua, latte, latte materno o latte di formula, per aiutare ad ingerire tutti i granuli.

Se i granuli vengono distribuiti in un cucchiaio contenente cibo morbido, questo deve essere somministrato immediatamente (entro 5 minuti) e non conservato per un uso successivo.

I granuli non devono essere aggiunti a liquidi perché ciò può comportare un'assunzione inferiore rispetto alla dose completa e potrebbe inoltre influire sul mascheramento del gusto con conseguente sapore amaro di idrocortisone.

Non somministrare con tubo nasogastrico, dato il rischio di blocco di quest'ultimo (vedere paragrafo 4.4).

Il foglio illustrativo contiene immagini dettagliate sul modo di somministrazione dei granuli.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Pazienti con disfagia o neonati prematuri per i quali non è stata stabilita l'alimentazione orale.

Se un bambino vomita o avverte un senso di malessere acuto si deve iniziare immediatamente il trattamento con Idrocortisone parenterale; le persone preposte alla cura del bambino devono essere in grado di somministrarlo in caso di emergenza.

L'improvvisa sospensione della terapia con idrocortisone rischia di scatenare una crisi surrenalica e il decesso. L'insufficienza corticosurrenalica secondaria indotta da medicinali può derivare da una sospensione troppo rapida di corticosteroidi e può essere ridotta al minimo con una graduale riduzione del dosaggio. Questo tipo di insufficienza relativa può persistere per mesi dopo la sospensione della terapia; pertanto, in qualsiasi situazione di stress durante questo periodo, deve essere ripristinata la terapia corticosteroidea.

Può verificarsi una crisi surrenalica quando si passa da formulazioni convenzionali di idrocortisone per via orale, in polvere o composto, ad Alkindi. Si raccomanda un attento monitoraggio dei pazienti nella prima settimana dopo tale passaggio. Gli operatori sanitari devono informare chi assiste i pazienti e i pazienti stessi in merito alla necessità di somministrare dosi aggiuntive di Alkindi in presenza di sintomi di insufficienza surrenalica. Qualora ciò si riveli necessario, deve essere preso in considerazione un incremento della dose totale giornaliera di Alkindi e occorre consultare immediatamente un medico.

I regimi sostitutivi di corticosteroidi per le persone con insufficienza surrenalica non causano immunosoppressione e non vi sono, pertanto, controindicazioni per la somministrazione di vaccini vivi.

L'infezione non dovrebbe essere più probabile con una dose sostitutiva di idrocortisone, ma tutte le infezioni devono essere trattate attentamente e il dosaggio di steroidi in caso di stress deve iniziare precocemente (vedere paragrafo 4.2). I pazienti con insufficienza surrenalica sono a rischio di crisi surrenalica letale durante l'infezione; quindi, il sospetto clinico di un'infezione deve essere elevato e bisogna consultare tempestivamente uno specialista.

La maggior parte degli effetti indesiderati dei corticosteroidi è legata alla dose e alla durata dell'esposizione. Pertanto, gli effetti indesiderati sono meno probabili quando i corticosteroidi sono utilizzati come terapia sostitutiva.

I corticosteroidi possono causare un ritardo della crescita nell'infanzia, nella preadolescenza e nell'adolescenza, innescando un processo irreversibile. Il trattamento deve essere limitato alla dose minima richiesta per ottenere la risposta clinica desiderata; quando la riduzione della dose è possibile, essa deve essere graduale. Un eccessivo aumento di peso accompagnato da una diminuzione dello sviluppo dell'altezza o da altri sintomi o segni della sindrome di Cushing indicano un'eccessiva sostituzione glucocorticoidea. I neonati necessitano di un controllo frequente e devono essere valutati come minimo ogni 3 - 4 mesi per accertare la crescita, la pressione sanguigna e il benessere generale.

La densità minerale ossea potrebbe essere compromessa nei bambini quando vengono utilizzate dosi più elevate di steroidi sostitutivi. Deve essere utilizzata la dose adeguata più bassa di steroidi in base alla risposta del singolo paziente.

I pazienti e/o le persone che se ne prendono cura devono essere avvisati del fatto che reazioni psichiatriche avverse potenzialmente severe, quali euforia, mania, psicosi con allucinazioni e delirio, sono state osservate in pazienti adulti con dosi sostitutive di idrocortisone (vedere paragrafo 4.8). I sintomi compaiono in genere entro alcuni giorni o settimane dall'inizio del trattamento. I rischi possono essere maggiori con dosi /esposizione sistemica elevate (vedere anche paragrafo 4.5), sebbene i livelli di dosaggio non consentano di prevedere l'insorgenza, il tipo, la severità o la durata delle reazioni. La maggior parte delle reazioni si risolve con la riduzione o la sospensione della dose, sebbene possa essere necessario un trattamento specifico. I pazienti/le persone che se ne prendono cura devono essere invitati a consultare il medico se insorgono sintomi psichiatrici preoccupanti, in particolare se si sospetta depressione o idea suicida. I pazienti/le persone che se ne prendono cura devono inoltre prestare attenzione all'insorgenza di possibili disturbi psichiatrici durante o subito dopo la riduzione della dose/sospensione degli steroidi per via sistemica, sebbene tali reazioni siano state segnalate raramente.

Rari casi di reazioni anafilattiche si sono verificati in pazienti trattati con corticosteroidi, specialmente quando il paziente ha una storia di allergie ai medicinali.

Con l'uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi. Se un paziente presenta sintomi come visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio ad un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare, come la corioretinopatia sierosa centrale, che sono state segnalate dopo l'uso di corticosteroidi sistemici e topici.

Talvolta i granuli possono essere osservati nelle feci perché la loro parte centrale non viene assorbita nell'intestino dopo il rilascio della sostanza attiva. Ciò non significa che il medicinale non sia stato efficace e che il paziente debba assumere un'altra dose per questo motivo.

I granuli Alkindi non sono adatti per la somministrazione nasogastrica perché possono provocare il blocco del tubo.

Idrocortisone è metabolizzato tramite il citocromo P450 3A4 (CYP3A4). La co-somministrazione di medicinali inibitori o induttori del CYP3A4 può quindi provocare alterazioni indesiderate delle concentrazioni sieriche di Alkindi, con il rischio di reazioni avverse, in particolare crisi surrenalica. La necessità di un aggiustamento della dose quando sono utilizzati questi medicinali può essere anticipata e i pazienti devono essere monitorati attentamente.

I medicinali induttori del CYP3A4, che richiedono un potenziale aumento del dosaggio di Alkindi, includono, tra l'altro:

I medicinali/le sostanze che inibiscono il CYP3A4 con potenziale riduzione del dosaggio di Alkindi, includono, tra l'altro:

Idrocortisone come terapia sostitutiva può essere usato durante la gravidanza. Idrocortisone è preferenzialmente metabolizzato dall'11βHSD2 placentare per disattivare il cortisone, riducendo l'esposizione del feto. Non vi sono indicazioni del fatto che la terapia sostitutiva con idrocortisone in donne gravide sia associata a conseguenze avverse per il feto.

Alcuni studi condotti sugli animali hanno rivelato una tossicità riproduttiva dei corticosteroidi (vedere paragrafo 5.3).

Idrocortisone come terapia sostitutiva può essere usato durante l'allattamento. Idrocortisone viene escreto nel latte materno. Tuttavia le dosi di idrocortisone utilizzate per la terapia sostitutiva probabilmente non incidono sul bambino in modo clinicamente significativo.

Non sono disponibili dati concernenti i possibili effetti di Alkindi sulla fertilità.

Alkindi non altera o altera in modo trascurabile la capacità di svolgere compiti che richiedano particolare abilità (ad es. andare in bicicletta) o di usare macchinari.

Complessivamente sono stati trattati con Alkindi 30 individui maschi adulti sani (ma con soppressione di desametasone) in due studi di fase 1 e 24 pazienti pediatrici con insufficienza surrenalica in due studi di fase 3. In nessuno di questi studi sono state osservate reazioni avverse né tantomeno episodi di crisi surrenalica.

Nella pratica clinica la maggior parte delle reazioni avverse sono state di lieve entità e auto-limitate. Tuttavia si sono verificati episodi di crisi surrenalica si sono verificati nel momento del passaggio da altri prodotti a base di Idrocortisone, per cui si consiglia il monitoraggio dei pazienti nella fase di passaggio (vedere paragrafo 4.4).

Nella letteratura scientifica sono state segnalate le seguenti reazioni avverse in pazienti adulti relative a altri medicinali a base di idrocortisone somministrati come terapia sostitutiva per l'insufficienza surrenalica con frequenza non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 1 – Reazioni avverse

Quando un paziente passa da altre formulazioni di idrocortisone per via orale ad Alkindi, l'imprecisione del dosaggio possibile con altre formulazioni di idrocortisone per via orale può comportare una relativa diminuzione dell'esposizione all'idrocortisone alla stessa dose nominale, determinando sintomi di insufficienza surrenalica, tra cui stanchezza, sonnolenza eccessiva e scarsa nutrizione, o crisi surrenalica (vedere paragrafo 4.4).

In alcune coorti storiche di adulti trattati fin dall'infanzia per la CAH sono stati riscontrati una riduzione della densità minerale ossea e un aumento delle percentuali di frattura e ritardo della crescita (vedere paragrafo 4.4). Non è chiaro se si riferiscano alla terapia con idrocortisone in base agli attuali regimi di sostituzione.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l'Agenzia Italiana del Farmaco. Sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Si segnalano raramente casi di tossicità acuta e/o decesso in seguito a sovradosaggio di Idrocortisone. Non esiste alcun antidoto. Il trattamento probabilmente non è indicato per reazioni dovute ad avvelenamento cronico, a meno che la condizione del paziente non lo renda insolitamente predisposto ad effetti avversi di idrocortisone. In tal caso, il trattamento sintomatico diviene necessario.

L'emivita biologica di idrocortisone è di circa 100 minuti.

3 anni.

Dopo la prima apertura: 60 giorni.

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C e tenere nel flacone originario per proteggere il medicinale dalla luce.

Cellulosa microcristallina

Ipromellosa

Stearato di magnesio

Etilcellulosa

Ipromellosa

Gommalacca

Glicole propilenico

Soluzione di ammoniaca concentrata

Ossido di ferro rosso (E172)

Idrossido di potassio

Indigotina (E132)

Indigotina (E132)

Ossido di ferro giallo (E172)

Biossido di titanio (E171)

Biossido di titanio (E171)

Ossido di ferro nero (E172)

Idrossido di potassio