FOGLIETTO ILLUSTRATIVO:
AZOTO PROTOSSIDO SOL gas medicinale liquefatto
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AZOTO PROTOSSIDO SOL gas medicinale liquefatto
Azoto protossido
Legga attentamente questo foglio prima di usare questo medicinale perché contiene importanti
informazioni per lei.
- Conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo.
- Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere.
- Se si manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere. Vedere paragrafo 4.
Contenuto di questo foglio:
1. Che cos’è AZOTO PROTOSSIDO SOL e a cosa serve
Azoto protossido SOL contiene azoto protossido, un gas medicinale appartenente al gruppo degli anestetici generali.
Azoto protossido SOL è indicato:
- per indurre anestesia (abolizione della sensibilità, della coscienza e del dolore, associato a rilassamento muscolare) in caso di intervento chirurgico, in combinazione con altri anestetici somministrati per inalazione (via inalatoria) o per iniezione in vena (via endovenosa)
- per procurare sollievo dal dolore (analgesia) e per indurre uno stato di rilassamento (sedazione) a comparsa rapida e a rapida perdita di effetto, ad esempio nel corso di interventi chirurgici di breve durata, trattamenti che interessano lesioni fisiche (traumatologia), gravi bruciature (ustioni), denti e bocca (odontoiatria), orecchio, naso e gola (otorinolaringoiatria) e durante il parto.
2. Cosa deve sapere prima che le venga somministrato AZOTO PROTOSSIDO SOL
Non le verrà somministrato AZOTO PROTOSSIDO SOL se:
• è allergico all’azoto protossido;
• soffre di dilatazione e/o ostruzione e/o perforazione dell’intestino;
• deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico che comporti il rischio di formazione di bolle di gas nel sangue (embolia gassosa);
• deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico all’orecchio medio;
• recentemente è stato sottoposto ad un’iniezione di gas nell’occhio;
• soffre di malattie croniche severe polmonari (enfisema, pneumotorace);
• si trova al primo e al secondo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo “Gravidanza e allattamento”)
• se le deve essere somministrato ossigeno puro o ha difficoltà a respirare;
• ha fatto un’immersione nelle ultime 48 ore;
• è stato sottoposto ad un intervento chirurgico che richiede l’utilizzo della macchina cuore polmoni, un macchinario che serve per garantire la circolazione del sangue;
• ha un’infiammazione dell’orecchio (otite), un ‘ostruzione dell’orecchio e sinusite (infezione del naso e dei seni paranasali);
• c’è il sospetto o se è accertato che abbia un aumento della pressione all’interno della testa; questa può associarsi ad una diminuzione dello stato di coscienza e di collaborazione che può aggravarsi con l’uso di azoto protossido;
• ha subito un danno alla testa (trauma cranico chiuso) o ha gravi malattie della testa;
• è a rischio di sviluppare una carenza di vitamina B12 e/o folati e di anemia (riduzione di emoglobina, la proteina che trasporta l’ossigeno nel sangue);
• presenta una carenza di vitamina B12 per cui non è stata ancora stabilita una terapia;
• se è affetto da anemia di Biermer, un tipo di anemia;
• se è affetto da morbo di Crohn (una malattia dell’intestino);
• ha malattie che possono alterare le guaine mieliniche (rivestimento dei nervi);
• ha carenza di sintesi di metionina (un aminoacido);
• le è già stato somministrato azoto protossido per un periodo superiore alle 24 ore.
Avvertenze e precauzioni
Si rivolga al medico o al farmacista prima che le venga somministrato Azoto protossido SOL.
Il medico le somministrerà azoto protossido con cautela nelle seguenti situazioni:
• interventi di chirurgia al torace, per il pericolo di collasso di un polmone (pneumotorace), di espansione di bolle enfisematose e per il rischio di eliminazione della vasocostrizione ipossica;
• presenza di versamenti di liquidi non eliminati delle vie aeree;
• interventi di endoscopia che utilizzano come gas l’anidride carbonica;
• neurochirurgia, perché azoto protossido riduce l’effetto protettivo garantito dai barbiturici, aumenta il flusso cerebrale e la pressione in qualsiasi bolla o sacca d’aria presente all’interno del cranio;
• dopo un‘iniezione intraoculare all’interno dell’occhio: è necessario far passare un periodo di tempo sufficiente, perché c’è il rischio di disturbi visivi
• anestesia prolungata (per un tempo superiore a 6 ore);
• alto rischio di nausea e vomito;
• se è affetto da anemia falciforme (una malattia del sangue che causa anomalie nella forma dei globuli rossi);
• se è in trattamento con bleomicina (medicinale utilizzato nel trattamento del cancro);
• se è un paziente vegetariano.
Bambini e adolescenti
Non somministrare questo medicinale ai neonati (pre-termine o a termine).
Precauzioni di sicurezza
Durante l’utilizzo del gas:
• E’ assolutamente vietato intervenire in alcun modo sui raccordi dei contenitori, sulle apparecchiature di erogazione ed i relativi accessori o componenti (olio e grassi possono prendere spontaneamente fuoco a contatto con azoto protossido).
• Non usi olio o grasso a contatto con il gas.
• E’ assolutamente vietato manipolare le apparecchiature o i componenti con le mani o gli abiti o il viso sporchi di grasso olio, creme ed unguenti vari.
• Non usi creme e rossetti grassi.
• Non fumi.
• Non si avvicini alla confezione con fiamme libere
• Non utilizzi alcuna attrezzatura elettrica che può emettere scintille nelle vicinanze dei pazienti che ricevono ossigeno
• Non utilizzi oli o grassi su raccordi, rubinetti, valvole e su qualsiasi materiale a contatto con il gas
• Non introduca mai azoto protossido in un apparecchio che potrebbe contenere dei materiali che possono prendere fuoco e in particolare delle materie grasse.
Altri medicinali e AZOTO PROTOSSIDO SOL
Informi il medico o il farmacista se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale.
In particolare, informi il medico se sta assumendo:
• oppioidi (medicinali usati per il dolore);
• benzodiazepine (medicinali per trattare l’ansia e l’insonnia);
• psicotropi (medicinali usati per trattare disturbi psichici);
• anestetici (medicinali usati per indurre l’anestesia o per ridurre il dolore);
• warfarin, un medicinale che rallenta la coagulazione del sangue;
• metotrexato, un medicinale usato in caso di malattie immunitarie o di tumori;
• succinilcolina e altri miorilassanti (medicinali che rilasciano la muscolatura);
• nitroprussiato di sodio, un medicinale usato per abbassare in modo significativo la pressione sanguigna.
Gravidanza e allattamento
Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza, o se sta allattando con latte materno chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere questo medicinale.
Gravidanza
I dati limitati relativi all’utilizzo a breve termine di Azoto Protossido SOL non indicano un aumento del rischio di malformazioni congenite. In rari casi, Azoto Protossido SOL può causare problemi respiratori al neonato.
Azoto protossido SOL può essere usato durante la gravidanza solo se strettamente necessario. L’utilizzo frequente o a lungo termine deve essere evitato.
L’utilizzo di Azoto protossido SOL è controindicato nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo “Non usi AZOTO PROTOSSIDO SOL”).
L’utilizzo di azoto protossido dovrebbe essere evitato nei casi di sofferenza del feto. In ogni caso, è necessario monitorare il neonato per segni di possibile difficoltà respiratoria.
Allattamento
Non è noto se Azoto Protossido SOL sia escreto nel latte materno. Non è necessario interrompere l’allattamento al seno dopo una somministrazione a breve termine.
Fertilità
Non si dispone di dati sull’uomo relativi agli effetti del protossido di azoto sulla fertilità. Studi sugli animali suggeriscono potenziali alterazioni della fertilità maschile e femminile in caso di esposizione a basse concentrazioni (≤1%).
Guida di veicoli e utilizzo di macchinari.
• Non guidare o utilizzare strumenti o macchinari per 24 ore dopo l’utilizzo di Azoto Protossido SOL
in associazione con anestetici, in quanto Azoto Protossido SOL influisce in maniera importante sulla capacità
di guidare e utilizzare macchinari.
• Prestare particolare attenzione in seguito alla somministrazione a breve termine di Azoto Protossido
SOL per l’attenuazione del dolore. Non guidare o utilizzare macchinari fino alla scomparsa degli eventuali effetti indesiderati e al recupero del livello di vigilanza precedente al trattamento.
3. Come le verrà somministrato AZOTO PROTOSSIDO SOL
Questo medicinale le verrà somministrato seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico. Se ha dubbi consulti il medico.
Il medico deciderà se il medicinale può essere somministrato ed in quale dose, principalmente sulla base dei parametri clinici che indicano il suo stato di salute e tenendo conto della somministrazione contemporanea di altri medicinali anestetici per indurre lo stato di anestesia generale.
Il medico le somministrerà Azoto protossido SOL in combinazione con ossigeno attraverso una cannula inserita nella bocca o nel naso in sala operatoria e tramite una maschera aderente al viso o al naso in altri contesti di utilizzo. Lei potrà respirare spontaneamente o con l’aiuto di un respiratore (ventilazione assistita o meccanica).
Il personale medico la monitorerà fino alla fine della somministrazione e fino alla ripresa di conoscenza.
Se le verrà somministrato più AZOTO PROTOSSIDO SOL di quanto dovuto
È molto improbabile che le venga somministrato più Azoto protossido SOL di quanto dovuto poichÈ il suo medico o l’infermiere la monitoreranno durante il trattamento.
In caso di dosaggio eccessivo o di una esposizione per un lungo periodo ad Azoto protossido SOL si possono manifestare:
• mal di testa,
• stordimento,
• confusione,
• debolezza,
• movimenti scoordinati,
• vertigini,
• perdita della memoria (amnesia),
• perdita delle capacità di comprensione o espressione linguistica (afasia),
• improvvisa e momentanea perdita di conoscenza, con alterazioni della circolazione e del respiro
(sincope),
• alterazione del normale ritmo del cuore (aritmia),
• perdita di coscienza
• morte per soffocamento (asfissia).
Trattamento
Il medico provvederà a sospendere la somministrazione, mantenere aperte le vie aeree e fornire ossigenazione assistita.
Il medico dovrà avere sempre a disposizione il materiale idoneo a una rianimazione cardiopolmonare nei locali dove viene utilizzato Azoto protossido SOL.
Il medico terrà sotto controllo i parametri relativi alla presenza di ossigeno fino a quando avrà recuperato coscienza e non sarà più in carenza di ossigeno (ipossico).
Non esiste un antidoto specifico per azoto protossido.
4. Possibili effetti indesiderati
Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.
La valutazione degli effetti indesiderati si basa sui seguenti dati di frequenza.
Comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 10):
• nausea, vomito
• vertigini
• mal di testa, anche grave
Non comuni (possono interessare fino a 1 paziente su 100):
• gonfiore, aumento del volume di gas nell’intestino
• sensazione accentuata di benessere (euforia), dipendenza da azoto protossido
• sensazione di pressione all’orecchio medio, danni all’orecchio medio, rottura del timpano (membrana che delimita l’orecchio medio)
• un tipo di anemia dovuto a una carenza di vitamina B12 causata dal protossido di azoto (anemia megaloblastica)
• diminuzione, anche grave, del numero di cellule del sangue, in particolare dei globuli bianchi
(leucopenia, granulopenia/ agranulocitosi)
Rari (possono interessare fino a 1 paziente su 1.000):
• malattie del midollo osseo (mielopatie)
• malfunzionamento di nervi periferici (polineuropatie)
• malattie della spina dorsale (degenerazioni subacute combinate)
Molto rari (possono interessare fino a 1 paziente su 10.000):
• disturbi del movimento, perdita completa dei movimenti degli arti superiori o inferiori (paraplegia), perdita incompleta dei movimenti degli arti superiori o inferiori (paraparesi), malattia caratterizzata da movimenti incontrollati del corpo e perdita di conoscenza (epilessia), aumento della pressione all’interno della testa, malattia del sistema nervoso periferico (neuropatia periferica), malattia del cervello
(encefalopatia).
• disturbi della sensibilità, riflessi alterati, diminuzione del livello di coscienza, visione o percezione di cose che non esistono (allucinazioni), malattia mentale (patologia psicotica), confusione, ansia.
• aumento della pressione all’interno dell’occhio (ipertensione oculare), dolore all’occhio, occlusione dell’arteria della retina (arteria retinica), perdita della vista (cecità).
• alterazioni del normale ritmo del cuore (aritmie), incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità
adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo (insufficienza cardiaca.)
• morte delle cellule del fegato (necrosi epatica).
• mal di testa grave a seguito di intervento chirurgico al cervello (sindrome da iperperfusione cerebrale), aumento della pressione in palloncini gonfiati.
• carenza di vitamina B12, aumento della concentrazione nel sangue di omocisteina (iperomocisteinemia).
• debolezza muscolare, aumento improvviso e pericolosamente elevato della temperatura corporea
(ipertermia maligna).
• difetti presenti alla nascita (anomalie congenite) in personale medico e paramedico in seguito ad esposizione ripetuta.
• Infertilità in personale medico e paramedico in seguito ad esposizione ripetuta.
• carenza di ossigeno nell’organismo (ipossia) per parecchi minuti dopo la fine della somministrazione di azoto protossido.
• accumulo di aria nel cavo pleurico, uno spazio compreso tra i polmoni e la pleura, una membrana che avvolge i polmoni (pneumotorace).
• diminuzione della pressione del sangue (ipotensione) con o senza riduzione di tutte le facoltà fisiche e mentali (shock).
Non noti (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
• danno alla trachea o in un qualsiasi altro palloncino gonfiato che viene usato per altre procedure
(palloncini per l’occlusione dei vasi) a causa dell’aumento della pressione nella cuffia del tubo endotracheale.
• Sedazione.
• Capogiri.
• Formicolio.
• crisi epilettiche generalizzate.
Segnalazione degli effetti indesiderati
Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico, al farmacista o all’infermiere. Può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Segnalando gli effetti indesiderati può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.
5. Come conservare AZOTO PROTOSSIDO SOL
Conservare a temperatura non superiore a 50°C.
Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza che è riportata sull’etichetta dopo SCAD. La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno di quel mese.
Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.
6. Contenuto della confezione e altre informazioni
Cosa contiene AZOTO PROTOSSIDO SOL
Il principio attivo è Azoto protossido 100%
Descrizione dell’aspetto di AZOTO PROTOSSIDO SOL e contenuto della confezione
AZOTO PROTOSSIDO SOL è un gas incolore con odore dolciastro, confezionato in bombole e pacchi bombola (ogiva blu marcata con ”N2O” oppure con “protossido d’azoto” e cilindro bianco) con valvola di chiusura e in contenitori criogenici fissi.
Titolare della Autorizzazione all’immissione in commercio
SOL S.p.A – Via Borgazzi, 27 – 20900 Monza (MB)
Produttore
Bombole e pacchi bombola
SOL SpA – Zona Interconsortile ASI – Marcianise (CE)
SOL SpA – Via XVI^ Strada s.n. z.i. – Catania
SOL SpA – Via Acquaviva, 4, Via Oldoini, 3 – Cremona
Contenitori criogenici fissi
SOL SpA – Zona Interconsortile ASI – Marcianise (CE)
SOL SpA – Via Acquaviva, 4, Via Oldoini, 3 – Cremona
N.T.G. Nederlandse Technische Gasmaatschappij B.V.,
Swaardvenstraat 11, 5048 Tilburg, Netherlands
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Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente ai medici o agli operatori sanitari:
Precauzioni per l’uso
La somministrazione di azoto protossido deve essere eseguita da personale professionale addestrato
La frazione di ossigeno (FiO2) nella miscela inalata deve essere almeno del 21% v/v durante la fase di induzione. Nella pratica, viene spesso usato come limite inferiore una concentrazione del 30% v/v. La tensione dell’ossigeno deve rimanere al di sopra dei valori fisiologici (100 mmHg), con una saturazione dell’emoglobina con l’ossigeno superiore al 97% e comunque sempre superiore a 60 mmHg, con una saturazione dell’emoglobina con l’ossigeno superiore al 90%. E’ necessario un monitoraggio regolare, tramite misurazione della tensione arteriosa d’ossigeno (PaO2) oppure tramite pulsossimetria (saturazione arteriosa con l’ossigeno SpO2) ed una valutazione dei parametri clinici. Bisogna stabilire la concentrazione di ossigeno minima efficace nell’aria inalata per il singolo paziente.
Concentrazioni di azoto protossido superiori al 50% v/v possono alterare i riflessi protettivi e i livelli di coscienza. Concentrazioni oltre 60-70% v/v spesso provocano incoscienza ed aumento del rischio di deficit dei riflessi protettivi.
Qualora compaia una cianosi imprevista nel corso dell’anestesia o nella fase di induzione della anestesia, è consigliato interrompere l’afflusso di azoto protossido e di aumentare la frazione ossigeno inalata al 100%.
Se la cianosi non scompare rapidamente, o se l’episodio si ripete nel corso della anestesia, bisogna ricordare, tra le possibili cause un errore di funzionamento dell’apparecchiatura (erogazione di miscela ipossica) o uno scambio tra i tubi che fanno affluire i gas medicali alla macchina da ventilazione. Si suggerisce quindi di provare a ventilare il paziente usando un palloncino pieno di aria ambiente.
Dopo anestesia generale in cui sia impiegata un’alta concentrazione di azoto protossido, esso può diffondere dal sangue agli alveoli, diluendo l’ossigeno nel polmone. Ciò può produrre ipossia (ipossia da diffusione), provocata non solo dalla miscela gassosa alveolare ma anche dalla risposta riflessa all’ipossia, ipercapnia e ipoventilazione. Per impedire che ciò avvenga, alla fine della somministrazione di azoto protossido, occorre somministrare O2 al 100% invece che aria.
Il monitoraggio della tensione di ossigeno e della saturazione per l’ossigeno devono essere continuati per 15
minuti dopo la fine della somministrazione di azoto protossido.
La somministrazione di azoto protossido può aumentare la pressione nella cuffia del tubo endotracheale generando un danno alla trachea o in un qualsiasi altro palloncino gonfiato che viene usato per altre procedure (palloncini per l’occlusione dei vasi). Inoltre, durante l’utilizzo di azoto protossido con il catetere di Swan Ganz, la pressione generata può spostare il catetere in posizione di occlusione alterando così la lettura della pressione.
I dispositivi medici pieni di aria possono presentare problemi (ad esempio si possono rompere) quando vengono esposti a azoto protossido.
Azoto protossido non dovrebbe essere usato durante chirurgia laser delle vie aeree per il rischio di combustione esplosiva.
Azoto protossido non dovrebbe essere usato per periodi lunghi (ad esempio per sedazione in pazienti in terapia intensiva), per il rischio di potenziale alterazione delle funzioni della vitamina B 12 (cofattore della metionina-sintetasi). Azoto protossido altera il metabolismo della vitamina B12 e dei folati, soprattutto in pazienti anziani. L’inibizione della metionina-sintasi contribuisce alla conversione dell’omocisteina a metionina. L’inibizione di questo enzima riduce la formazione della timidina, un importante componente del
DNA. L’inibizione della metionina-sintasi può portare a difetti o a ridotta formazione della mielina, e quindi a danni al midollo spinale. Gli effetti sul DNA spiegano la possibile influenza negativa sulla emopoiesi e danni fetali osservati in esperimenti sugli animali.
Azoto protossido può provocare aumento della pressione nell’orecchio medio.
La somministrazione di azoto protossido più di una volta ogni 4 giorni dovrebbe essere accompagnata dalla conta delle cellule del sangue con una valutazione di eventuali alterazioni megaloblastiche o cambiamenti dei globuli rossi e delle possibili ipersegmentazioni dei neutrofili.
La somministrazione di azoto protossido deve essere effettuata con cautela nelle seguenti situazioni:
• Chirurgia toracica, per il pericolo di pneumotorace, di espansione di bolle enfisematose e per il rischio di eliminazione della vasocostrizione ipossica.
• Presenza di versamenti non drenati delle vie aeree.
• Procedure endoscopiche che utilizzano come gas l’anidride carbonica.
• Neurochirurgia, perché azoto protossido riduce l’effetto protettivo garantito dai barbiturici, aumenta il flusso cerebrale e la pressione in qualsiasi bolla o sacca d’aria presente all’interno del cranio.
• Anemia falciforme.
• Dopo una iniezione intraoculare: è necessario far passare un periodo di tempo sufficiente, perché esiste il rischio di disturbi visivi.
• Anestesia prolungata (>6 ore)
• Elevato rischio di nausea e vomito
• Nei pazienti trattati con bleomicina, perché l’aumento della concentrazione di ossigeno nel corso della tecnica di sedazione per via inalatoria determina un aumento del rischio di tossicità polmonare.
• Pazienti vegetariani
Interazioni
Non sono noti studi su interazioni farmacocinetiche tra farmaci. Le interazioni di azoto protossido con altri medicinali possono essere spiegate con meccanismo di tipo recettoriale.
Azoto protossido agisce direttamente sui recettori degli oppiacei (sottotipi OP2 e OP3), sui recettori GABA
(sottotipo A) e sui recettori per il glutammato (sottotipo NMDA).
Gli oppiacei, le benzodiazepine ed i barbiturici hanno un effetto additivo potenziando l’azione analgesica e sedativa di azoto protossido.
Tutti gli anestetici somministrati per via inalatoria interagiscono con i recettori GABA e con quelli per il glutammato ed hanno un effetto additivo sull’azione sedativa dell’azoto protossido.
Azoto protossido riduce la concentrazione alveolare minima di anestetico inalato e viene utilizzato per ridurre la dose richiesta di altri anestetici, ma anche per accorciare il tempo di induzione quando vengono usati anestetici per via inalatatoria.
L’emoglobina può non saturarsi se azoto protossido viene associato a sedativi.
Azoto protossido potenzia l’azione del warfarin.
L’uso contemporaneo di azoto protossido e metotrexato deve essere evitato in quanto azoto protossido potenzia gli effetti citotossici di metotrexato. La concomitante assunzione di azoto protossido e metotrexato può avere effetti sulla conta cellulare ematica.
L’effetto antiproliferativo di azoto protossido si basa sull’inattivazione della vitamina B12 da parte di azoto protossido. Questo effetto scompare quando la sua somministrazione viene sospesa e viene introdotta una terapia concomitante a base di vitamina B12. L’inattivazione della vitamina B12 da parte dell’azoto protossido potenzia la tossicità del nitroprussiato di sodio e del metotrexato.
Azoto protossido aumenta il blocco neuromuscolare da succinilcolina e potenzia l’effetto dei miorilassanti non depolarizzanti.
Avvertenze speciali.
Azoto protossido può essere miscelato con aria, ossigeno medicinale e anestetici alogenati inalatori.
Azoto protossido è un gas incolore con odore dolciastro poco avvertibile anche alle alte concentrazioni, più pesante dell’aria, asfissiante. Pur non essendo infiammabile, alimenta la combustione (è un comburente:
consente e accelera la combustione).
Il grado di compatibilità di materiali diversi dipende dalla pressione con la quale viene utilizzato il gas. I
maggiori rischi di combustione riguardano materiali come i grassi (oli lubrificanti) e materia organiche
(tessuti, legno, carta, materie plastiche, ecc.) che possono prendere fuoco al contatto con azoto protossido a sufficiente pressione, spontaneamente per effetto di un punto di agnizione (scintilla, fiamma libera, ecc.)
E’ possibile che si creino miscele esplosive con gas o vapori di gas anestetici infiammabili, anche in assenza di ossigeno.
Per gli operatori
Azoto protossido è un gas incolore con un odore debolmente dolce; non è tossico e non è infiammabile, ma è un gas che alimenta la combustione; esso è più pesante dell’aria e si accumula nelle zone più basse dell’ambiente di lavoro.
Azoto protossido emesso dal paziente finisce gradualmente nell’aria dell’ambiente dove viene usato. L’uso delle cosiddette maschere “doppie” e un livello sufficientemente elevato di ricambio dell’aria nelle sale operatorie (20 volte all’ora) assieme all’aspirazione attiva del gas in eccesso dalle attrezzature anestetiche devono assicurare che la concentrazione media rimanga al di sotto della massima concentrazione accettabile, prefissata dalla normativa vigente.
Inoltre, bisogna agire in conformità alle norme riguardanti l’uso di prodotto a base di azoto protossido. In linea di principio, gli operatori devono evitare l’inalazione protratta diretta di aria esalata dai pazienti.
L’esposizione cronica a basse concentrazioni di azoto protossido è stata identificata come un possibile rischio per la salute. Non è possibile al momento stabilire se esiste una relazione causale fra l’esposizione cronica a basse concentrazioni di azoto protossido e particolari patologie, ma non si può escludere il rischio di una connessione fra esposizione cronica e lo sviluppo di tumori o altre patologie croniche, riduzione della fertilità, aborto spontaneo e malformazioni fetali. La qualità dell’aria deve essere monitorata in accordo alle leggi locali e l’esposizione occupazionale ad azoto protossido deve essere al di sotto dei limiti igienici stabiliti razionalmente dalle linee guida professionali e dalla legislazione relativa alla salute ed alla sicurezza, specialmente per quanto riguarda il personale in gravidanza.
Preliminarmente e durante la somministrazione di azoto protossido, è necessario attenersi alle precauzioni di sicurezza riportate al paragrafo 6.6 del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
Gravidanza e allattamento
Gravidanza
Una grande quantità di dati acquisiti sulle donne in gravidanza (esiti di oltre 1.000 esposizioni nel primo trimestre) non indica ne malformazioni ne tossicità fetale/neonatale in seguito a una singola somministrazione di protossido di azoto. Studi sugli animali hanno evidenziato tossicità riproduttiva.
Protossido di azoto Medicinale SOL può essere utilizzato durante la gravidanza, laddove necessario dal punto di vista clinico. In caso di utilizzo del protossido di azoto poco prima del travaglio, si deve monitorare il neonato per potenziali effetti indesiderati.
L’utilizzo di tecniche anestesiologiche che implichino l’utilizzo di azoto protossido sono, comunque, controindicate nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza.
Durante il terzo trimestre di gravidanza si raccomanda di non superare la percentuale del 50 v/v di azoto protossido nella miscela inalata. In ogni caso, le donne in gravidanza dovrebbero essere esposte a azoto protossido con molta cautela e solo se strettamente necessario. L’uso protratto o frequente deve essere evitato. L’utilizzo di azoto protossido dovrebbe essere evitato nei casi di sofferenza fetale.
Allattamento
Non è noto se il protossido di azoto sia escreto nel latte materno. Tuttavia, la somministrazione a breve termine di protossido di azoto medicinale non richiede l’interruzione dell’allattamento.
Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
Azoto protossido altera la funzione cognitiva e psicomotoria. Viene rapidamente eliminato dopo la somministrazione. Nonostante questo, come misura ulteriore di sicurezza, vanno evitate la guida dell’automobile, l’utilizzo di macchinari e altre attività che richiedano particolare attenzione nelle 24 ore successive all’anestesia con azoto protossido.
Dopo somministrazione a breve termine di azoto protossido per conseguire analgesia, i pazienti ambulatoriali che devono guidare veicoli o usare macchinari devono essere tenuti sotto osservazione finché sono scomparsi tutti gli effetti ed il paziente è sufficientemente vigile.
Dose, modo e tempo di somministrazione
Come anestetico
Azoto protossido, utilizzato esclusivamente in sala operatoria o in sala parto, deve essere somministrato in miscela con l’ossigeno a concentrazioni inferiori al 79% impiegando attrezzature idonee, che devono includere il monitoraggio della concentrazione dell’ossigeno e un sistema che rendano impossibile la somministrazione di una miscela ipossica (FiO2<21% v/v).
Azoto protossido non deve essere somministrato in concentrazioni maggiori superiori al 79% v/v in modo che sia sempre garantita una opportuna frazione di ossigeno. Nei pazienti con una ridotta saturazione dell’ossigeno, deve essere usata una frazione adeguata di ossigeno.
Nelle donne in gravidanza la percentuale di azoto protossido non deve superare il 50% v/v nella miscela con ossigeno a causa della tossicità propria del farmaco.
Il tempo di induzione è di 2-5 minuti con una concentrazione di azoto protossido del 70-75% v/v.
Dopo l’induzione, si utilizza solitamente azoto protossido tra il 50 ed il 70% v/v, con supplemento di ossigeno medicinale. La percentuale di azoto protossido può essere diminuita in linea con i parametri clinici e in considerazione del piano anestesiologico attuato.
Azoto protossido alla massima concentrazione permessa non può indurre anestesia da solo ed è, quindi, utilizzato in associazione con altri anestetici, somministrati per via endovenosa o inalatoria.
Le informazioni riguardanti il dosaggio di azoto protossido e di anestetici aggiuntivi per via inalatoria per il mantenimento dell’anestesia sono generalmente disponibili nei fogli illustrativi di questi ultimi. Nel caso dell’associazione con anestetici per via endovenosa, verrà calcolato di quanto ridurre il dosaggio dell’anestetico per via endovenosa.
In generale, gli effetti dell’azoto protossido, se fosse utilizzato come unico principio attivo, non dipendono dall’età del paziente.
Azoto protossido non dovrebbe essere somministrato per più di 12 ore consecutive, a causa della sua tossicità
midollare. L’esposizione ininterrotta (>24 ore) a azoto protossido aumenta il rischio di depressione midollare.
Come analgesico
Azoto protossido utilizzato come singolo analgesico/anestetico/sedativo (sempre associato ad ossigeno) a concentrazioni inferiori al 50% v/v allevia il dolore, ha azione sedativa e riduce l’agitazione, e normalmente non influisce sul grado di consapevolezza o sulla capacità di sostenere un discorso. Respirando, la circolazione e i riflessi rimangono invariati a queste concentrazioni.
L’effetto sulla riduzione del dolore e l’effetto sedativo è dose-dipendente come pure gli effetti sulle funzioni cognitive.
L’esposizione al paziente di azoto protossido come analgesico deve durare al massimo 1 ora e non deve essere ripetuta per più di 15 giorni consecutivi.
Modo di somministrazione – Regole generali
Azoto protossido deve essere sempre somministrato alla presenza di personale medico, che decide se il medicinale può essere somministrato ed in quale dose, in struttura adeguata che permetta la rianimazione d’emergenza cardio-respiratoria.
E’ necessario seguire le istruzioni del personale medico quando si somministra il gas.
Il personale che utilizza azoto protossido deve essere adeguatamente preparato e aggiornato sull’uso del gas che deve essere somministrato con attrezzature adeguate, in stanze ben ventilate adatte ad assicurare un immediato ricambio d’aria, con sistemi di aerazione che non consentano eccessive concentrazioni di gas nell’aria ambiente e facendo ricorso, per esempio, alle cosiddette “maschere doppie” (maschere nasali
“attive”), particolarmente consigliate per interventi odontoiatrici.
Nelle ambulanze il dispositivo di somministrazione può essere collegato ad un sistema di estrazione oppure si può fare ricorso ad una maschera doppia.
Normalmente si somministra azoto protossido attraverso il tubo orotracheale o nasotracheale in sala operatoria e tramite una maschera aderente facciale o nasale in altri contesti. Il paziente può respirare spontaneamente o con l’aiuto di un respiratore (ventilazione assistita o meccanica).
Azoto protossido deve essere somministrato in combinazione con ossigeno, usando attrezzature che obblighino a fornire una miscela di azoto protossido e ossigeno non ipossica. Queste attrezzature devono includere il monitoraggio della concentrazione dell’ossigeno e un sistema di sicurezza che impedisca la somministrazione di una miscela ipossica (FiO2 <21% v/v)
A causa del rischio di perdita di conoscenza e coma, qualora azoto protossido venga usato al di fuori della sala operatoria, la somministrazione a scopo analgesico accettabile solo in una miscela di ossigeno al 50%
v/v. L’apparecchio usato deve rendere impossibile la somministrazione di miscele con concentrazioni di azoto protossido superiore al 50% v/v.
Per tutto il periodo in cui si usa azoto protossido, sia il paziente che le modalità di somministrazione devono essere monitorati per assicurarsi che il gas sia inalato in sicurezza.
Il paziente deve essere monitorato da personale medico fino alla fine della somministrazione e fino alla ripresa di conoscenza.
Istruzioni per l’impiego e la manipolazione
Le bombole, come anche i contenitori criogenici fissi, sono riservati esclusivamente a contenere/trasportare azoto protossido per inalazione, ad uso terapeutico.
NOTA: PER MAGGIORI DETTAGLI CONSULTARE IL MANUALE D’USO DEL CONTENITORE
Stoccaggio
• Leggere attentamente il manuale d’istruzione ed uso del contenitore
• Verificare che tutto il materiale sia in buono stato
• Collocare all’aria aperta o in locali ben aerati, in aree recintate e protette dalla pioggia e dall’esposizione alla luce solare diretta e lontani da fonti di calore (spazi chiusi a chiave, riservati ai gas medicinali)
• Non esporre a fonti di calore e comunque a calore elevato (oltre 50°C)
• Proteggere da linee elettriche e con sistemi di messa a terra
• Collocare lontano da depositi di prodotti combustibili e in generale da materiale combustibile (il contatto con materiale combustibile può provocare incendio)
• Non fumare o usare fiamme libere in prossimità del prodotto
• Tenere il contenitore (cilindro) pulito ed asciutto e evitare qualunque contatto con grassi o oli (non lubrificare valvole e raccordi)
• Fare attenzione che i contenitori non siano danneggiati ed evitare urti e fuoriuscite di prodotto.
• Bloccare l’erogazione se non in uso, chiudendo le valvole
• Mantenere le bombole e i pacchi bombole in posizione verticale, con le valvole chiuse, con il cappellotto protettivo e il rivestimento termoretraibile al loro posto, opportunamente assicurati per evitare urti o cadute accidentali
• Non utilizzare confezioni non integre
• I recipienti vuoti ed i recipienti pieni devono essere stoccati separatamente
• I recipienti che contengono altri tipi di gas devono essere conservati separatamente
• Si devono evitare stoccaggi eccessivi di recipienti pieni
• Se a rischio di incendio, muovere in spazio sicuro dopo aver chiuso le valvole
• In caso di perdita, la valvola della bombola deve essere chiusa immediatamente, se si può farlo in sicurezza. Se la valvola non può essere chiusa, il recipiente deve essere portato in un posto sicuro all’aperto per permettere al gas di fuoriuscire
• I vapori possono provocare intontimento e vertigini
Trasporto delle bombole
Le bombole devono essere trasportate utilizzando mezzi appropriati (tipo carrello dotato di catene, barriere o anelli) per proteggerle dai rischi di urti e di caduta e fuoriuscita di gas. La movimentazione delle bombole deve sempre avvenire con il cappellotto protettivo montato. Durante il trasporto su veicoli, le bombole devono essere fissate saldamente, preferibilmente in posizione verticale. Deve essere garantita la ventilazione permanente del veicolo con divieto di fumare.
Durante l’utilizzo del gas
• Le bombole ed i contenitori fissi non possono essere usati se vi sono danni evidenti o si sospetta che siano stati danneggiati o siano stati esposti a temperature estreme
• Prima di aprire la valvola della bombola, questa deve essere collocata in posizione verticale e mantenuta in tale posizione durante la somministrazione
• Aprire e chiudere gradualmente e con cura i sistemi di chiusura dei contenitori (non utilizzare pinze o altri utensili per aprire e chiudere la valvola della bombola) al fine di prevenire il rischio di danni
• Non forzare le valvole durante l’apertura e chiusura. Non modificare la forma del contenitore
• Non posizionarsi mai di fronte alla bocca di uscita del gas dalla valvola, ma sempre sul lato opposto.
Non esporsi né esporre il paziente al flusso diretto del gas
• La somministrazione di azoto protossido deve avvenire con una pressione adeguata e controllando la velocità di flusso fra il recipiente ed il paziente
• Non usare olio o grasso a contatto con il gas
• Manipolare il materiale con le mani pulite, prive di tracce di grasso o olio
• Non svuotare completamente il recipiente
• Dopo l’uso chiudere la valvola della bombola
• In caso di perdita di gas, chiudere la valvola e avvertire il servizio di intervento tecnico del fornitore indicato sul Manuale d’uso del contenitore
• Utilizzare solo contenitori adatti per il prodotto, alle previste temperature di impiego
• Utilizzare raccordi, tubi di collegamento o flessibili di raccordo specifici e compatibili con azoto protossido
• E’ assolutamente vietato intervenire in alcun modo sui raccordi dei contenitori, sulle apparecchiature di erogazione ed i relativi accessori o componenti (OLIO E GRASSI POSSONO PRENDERE
SPONTANEAMENTE FUOCO A CONTATTO CON AZOTO PROTOSSIDO)
• Non ingrassare, né tentare di riparare valvole difettose
• E’ assolutamente vietato manipolare le apparecchiature o i componenti con le mani o gli abiti o il viso sporchi di grasso olio, creme ed unguenti vari
• Non usare creme e rossetti grassi
• Non fumare
• Non avvicinarsi alla confezione con fiamme libere
• Non deve essere utilizzata alcuna attrezzatura elettrica che può emettere scintille nelle vicinanze dei pazienti che ricevono ossigeno
• Non utilizzare oli o grassi su raccordi, valvola e su qualsiasi materiale a contatto con il gas
• Non introdurre mai azoto protossido in apparecchi che potrebbero contenere dei materiali combustibili e in particolare delle materie grasse.
Smaltimento
• Conservare le bombole vuote con le valvole chiuse.
• Non scaricare in fogne, scantinati o scavi dove l’accumulo può essere pericoloso. Non è permesso far defluire il gas sotto pressione.
• Riconsegnare i contenitori vuoti o non più utilizzati, anche se solo parzialmente vuoti, al fornitore.
Eventuali residui di prodotto medicinale non utilizzato presenti nella bombola saranno eliminati, tramite apposite procedure, in zona ben ventilata dalla società che provvederà al successivo riempimento dello stesso contenitore.
• Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità
alla normativa locale vigente.
Sovradosaggio
Effetti indesiderati dovuti a sovradosaggio possono avere luogo in pazienti esposti a quantità di azoto protossido per lunghi periodi di tempo o con concentrazioni superiori a 80% v/v.
I primi segnali di tossicità da azoto protossido comprendono mal di testa, stordimento, confusione, debolezza, in coordinazione dei movimenti, vertigini, amnesia, afasia, sincope, aritmia, incoscienza e quindi la morte per asfissia.
Le manovre di emergenza e di supporto nel caso di sovradosaggio di azoto protossido sono quelle di sospendere la somministrazione, mantenere pervie le vie aeree, fornire ossigenazione assistita coadiuvata dall’erogazione di ossigeno supplementare per conseguire sufficiente saturazione di ossigeno. Si consiglia, quindi, di avere sempre a disposizione il materiale idoneo a una rianimazione cardiopolmonare nei locali dove viene utilizzato azoto protossido.
Il monitoraggio mediante pulsimetria viene raccomandato finché il paziente ha recuperato coscienza e non è più ipossico.
La sovraesposizione od esposizione per un lungo periodo a azoto protossido esita sempre in disturbi neurologici dovuti alla tossicità del farmaco nei confronti della Vit. B12.
Non esiste un antidoto specifico per azoto protossido.
Conservazione
Conservare a temperatura non superiore a 50°C, in ambienti ben ventilati, oppure in rimesse ben ventilate, in posizione verticale con le valvole chiuse, protetti da pioggia, intemperie, dall’esposizione alla luce solare diretta, lontano da fonti di calore o d’ignizione e da materiali combustibili. I recipienti vuoti o che contengono altri tipi di gas devono essere conservati separatamente.
I contenitori fissi, installati presso le strutture sanitarie, devono essere collocati all’aperto secondo quanto specificato dalla Circolare 99/1964, in zone confinate e protette, con accessi limitati agli addetti, gestiti e mantenuti secondo le indicazioni fornite da ciascun Fabbricante. Si tratta di apparecchiature a pressione e quindi soggette alla Direttiva CE PED e/o al Decreto Ministeriale del 21/11/1972.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità
alla normativa locale vigente (v. anche Istruzioni per l’impiego e la manipolazione – Smaltimento).
