Claritromicina Sun

Claritromicina SUN è indicata nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni.

Claritromicina SUN è indicata per il trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili..Le indicazioni includono:

Devono essere prese in considerazione le linee-guida ufficiali relative all'uso appropriato degli agenti antibatterici.

Sono stati condotti studi clinici sull'uso di Claritromicina sospensione per uso pediatrico nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni. Pertanto, i bambini al di sotto dei 12 anni di età devono usare claritromicina sospensione per uso pediatrico.

Dosi raccomandate e schemi posologici:

La durata abituale del trattamento va dai 5 ai 10 giorni a seconda del patogeno coinvolto e della gravità della condizione. La dose giornaliera raccomandata di Claritromicina SUN 125 mg/ 5 ml granulato per sospensione orale nei bambini è riportata nella tabella sottostante e si basa su un regime posologico di circa 7,5 mg/kg due volte al giorno (b.i.d.) fino a una dose massima di 500 mg b.i.d.

DOSAGGIO NEI BAMBINI

Dosaggio in base al peso corporeo (kg)
Peso* (kg)	Età approssimativa (anni)	Dosaggio (ml) b.i.d.
8 - 11	1 - 2	2,50
12 - 19	3 - 6	5,00
20 - 29	7 - 9	7,50
30 - 40	10 - 12	10,00

*Bambini <8 kg: la dose somministrata deve essere basata sul peso corporeo; 0,3 ml/kg due volte al giorno (circa 7,5 mg/kg b.i.d.)

Nei bambini con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min/1,73 m², il dosaggio di claritromicina deve essere ridotto della metà a 7,5 mg/kg al giorno.

In questi pazienti la somministrazione non deve essere proseguita oltre i 14 giorni.

Prima della somministrazione, i granuli devono essere ricostituiti con acqua formando una sospensione bianco-biancastra.

Per la somministrazione dopo la ricostituzione, si usa una siringa per uso orale. La sospensione deve essere agitata bene prima di ogni utilizzo.

Claritromicina SUN può essere somministrata indipendentemente dai pasti poiché il cibo non ne altera la biodisponibilità.

Claritromicina SUN deve essere somministrata due volte al giorno come raccomandato nella precedente tabella. Le dosi devono essere somministrate a intervalli di 12 ore.

Per le istruzioni sulla ricostituzione del medicinale prima della somministrazione, vedere il paragrafo 6.6.

Ipersensibilità al principio attivo, ad altri antibiotici macrolidi o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

La somministrazione concomitante di Claritromicina e alcaloidi dell'ergot (ergotamina e diidroergotamina) è controindicata poiché ciò può causare tossicità da ergot (vedere paragrafo 4.5).

La somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per uso orale è controindicata (vedere paragrafo 4.5).

È controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina e uno dei seguenti medicinali: astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina, poiché questo può dare luogo a prolungamento dell'intervallo QT e ad aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.4 e 4.5).

La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con anamnesi di prolungamento dell'intervallo QT (congenito o documentato prolungamento dell'intervallo QT acquisito) o aritmia cardiaca ventricolare, compresa torsione di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

La somministrazione concomitante con ticagrelor, ivabradina o ranolazina è controindicata.

La co-somministrazione di claritromicina e lomitapide è controindicata (vedere paragrafo 4.5).

L'uso di claritromicina è anche controindicato con alcaloidi dell'ergot, midazolam orale, inibitori dell'HMG CoA reduttasi, metabolizzati principalmente dal CYP3A4 (ad es., lovastatina esimvastatina), colchicina, ticagrelor, ivabradina e ranolazina (vedere paragrafo 4.3)

Come con altri forti inibitori del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che assumono colchicina (vedere paragrafi 4.4. e 4.5).

La claritromicina non deve essere data a pazienti con disturbi elettrolitici (ipokaliemia o ipomagnesia, a causa del rischio di prolungamento dell'intervallo QT).

La claritromicina non deve essere usata nei pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica in associazione a danno renale.

Il medico non deve prescrivere Claritromicina a donne in gravidanza senza valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio, soprattutto nei primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

Si consiglia cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2).

La claritromicina viene escreta principalmente attraverso il fegato. Pertanto, deve essere prestata cautela nella somministrazione di claritromicina in pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si deve anche usare cautela quando claritromicina viene somministrata a pazienti con danno renale da moderato a grave.

Sono stati segnalati casi di insufficienza epatica ad esito fatale (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti possono aver avuto una malattia epatica pre-esistente o possono aver assunto altri medicinali epatotossici. I pazienti devono essere informati di interrompere il trattamento e di contattare il medico in caso di segni e sintomi di patologie epatiche come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.

È stata segnalata colite pseudomembranosa con quasi tutti gli agenti antibatterici, incluso i macrolidi, la cui gravità può variare da lieve a pericolosa per la vita. Con l'uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, tra cui la claritromicina, sono stati segnalati casi di diarrea associata a Clostridium difficile-(CDAD), la cui gravità può variare da diarrea lieve a colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora del colon e porta a una crescita eccessiva di C. difficile. Il CDAD deve essere tenuto in considerazione in tutti i pazienti che presentano diarrea a seguito dell'uso di antibiotici. È inoltre necessaria un'attenta anamnesi poiché i casi di diarrea associata a CDAD sono stati segnalati anche oltre due mesi dopo la somministrazione di antibiotici. Pertanto deve essere considerata la sospensione della terapia con claritromicina a prescindere dalle indicazioni. Devono essere eseguite analisi microbiologiche e si deve iniziare una terapia adeguata. Deve essere evitato l'uso di medicinali che inibiscono la peristalsi.

Nel corso dell'esperienza post-marketing, a seguito della co-somministrazione di claritromicina e colchicina, sono stati segnalati casi di tossicità da colchicina, in particolare nei pazienti anziani, alcuni dei quali soffrivano di insufficienza renale. Per alcuni di tali pazienti sono stati registrati decessi (vedere paragrafo 4.5). È controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina (vedere paragrafo 4.3).

Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come triazolam e midazolam per via endovenosa o oromucosale (vedere paragrafo 4.5).

Sono stati osservati ripolarizzazione cardiaca e intervallo QT prolungati, rivelando un rischio di sviluppare aritmia cardiaca e torsioni di punta, nel trattamento con macrolidi inclusa la claritromicina (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, poiché le seguenti situazioni possono portare a un aumento del rischio di aritmie ventricolari (incluse torsioni di punta), la claritromicina deve essere usata con cautela nei seguenti pazienti:

Polmonite: a causa della resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante che siano effettuati i test di sensibilità quando viene prescritta la claritromicina per la polmonite contratta in comunità. Per quanto riguarda la polmonite contratta in ospedale, la claritromicina deve essere usata in associazione con antibiotici addizionali appropriati.

Infezioni della pelle e dei tessuti molli di gravità da lieve a moderata: queste infezioni sono più spesso causate da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, entrambi possono essere resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante eseguire il test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possono essere usati (ad esempio in caso di allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, possono essere considerati medicinali di prima scelta. Attualmente, si ritiene che i macrolidi abbiano un ruolo importante in alcune infezioni della pelle o dei tessuti molli come per esempio quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne volgare ed erisipela e nei casi in cui il trattamento con penicillina non può essere usato.

In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata, AGEP), sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e DRESS, la terapia con claritromicina deve essere immediatamente interrotta e deve essere urgentemente avviato un trattamento appropriato.

La claritromicina deve essere usata con cautela quando somministrata in concomitanza a medicinali induttori dell'enzima del citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).

Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine): l'uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con altre statine. È stata segnalata rabdomiolisi nei pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia.

Nei casi in cui l'uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l'impiego di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (ad esempio fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5).

Ipoglicemizzanti orali/insulina: l'uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come le sulfoniluree) e/o insulina può causare ipoglicemia significativa. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5).

Anticoagulanti orali: vi è un rischio di emorragia grave, un aumento significativo del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina viene somministrata contemporaneamente con warfarin (vedere paragrafo 4.5). L'INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati quando i pazienti assumono contemporaneamente claritromicina e anticoagulanti orali.

Si deve usare cautela quando la claritromicina viene co-somministrata con anticoagulanti orali ad azione diretta quali dabigatran, rivaroxaban apixaban ed edoxaban in particolare nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.5).

Come con altri antibiotici, l'uso prolungato può provocare colonizzazione, con un aumento del numero di batteri e funghi non sensibili. Se si verificano superinfezioni, si deve avviare una terapia appropriata.

È necessario prestare cautela anche alla possibilità di resistenza crociata tra claritromicina e altri medicinali macrolidi, oltre a lincomicina e clindamicina.

Nei pazienti con diabete mellito, tenere in considerazione che 5 ml di sospensione contengono 3.194 mg di saccarosio.

I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, con malassorbimento del glucosio-galattosio o deficit della saccarasi-isomaltasi, non devono assumere questo medicinale.

Questo medicinale contiene 1 mg di aspartame per ogni dose da 5 ml, equivalente a 0,2 mg/ml. Potrebbe essere dannoso per le persone affette da fenilchetonuria. Non sono disponibili dati clinici o non clinici per valutare l'uso di aspartame in neonati di età inferiore alle 12 settimane.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per 5 ml di sospensione, cioè è praticamente "senza sodio".

Livelli elevati di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che hanno assunto in concomitanza claritromicina e cisapride. Ciò può comportare un prolungamento dell'intervallo QT e aritmie cardiache che includono tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati nei pazienti che assumono claritromicina e pimozide in concomitanza (vedere paragrafo 4.3).

I macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentando i livelli di terfenadina che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali prolungato intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio su 14 volontari sani, la co-somministrazione di claritromicina e terfenadina ha determinato un aumento di 2-3 volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell'intervallo QT, che non ha portato ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati in seguito alla co-somministrazione di astemizolo e altri macrolidi.

La co-somministrazione di claritromicina con lomitapide è controindicata a causa del potenziale aumento marcato delle transaminasi (vedere paragrafo 4.3).

Segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina ed ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot caratterizzata da vasospasmo e ischemia delle estremità e di altri tessuti tra cui il sistema nervoso centrale. La co-somministrazione di claritromicina e alcaloidi dell'ergot è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

Quando midazolam è stato somministrato contemporaneamente alla claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno), l'AUC del midazolam è risultata aumentata di 7 volte a seguito di somministrazione orale di midazolam. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).

L'uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3), poiché tali statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina ne aumenta la concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi. Segnalazioni di rabdomiolisi sono state riportate in pazienti che assumevano claritromicina contemporaneamente a queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere interrotta nel corso del trattamento.

Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con le statine. Nei casi in cui l'uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l'impiego di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (ad esempio fluvastatina). I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia.

Idrossiclorochina e clorochina

La claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono tali medicinali noti per il loro effetto di prolungamento dell'intervallo QT per la potenziale possibilità di indurre aritmia cardiaca ed eventi cardiovascolari avversi gravi.

I medicinali induttori del CYP3A (ad esempio: rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può causare livelli sub-terapeutici di claritromicina che portano a una ridotta efficacia. Può essere inoltre necessario il monitoraggio dei livelli plasmatici dell'induttore del CYP3A perché possono aumentare a causa dell'inibizione del CYP3A da parte della claritromicina (vedere anche le informazioni relative al medicinale induttore del CYP3A4 somministrato). La co-somministrazione di rifabutina e claritromicina porta a un aumento dei livelli della rifabutina e a una diminuzione dei livelli sierici di claritromicina con un aumentato rischio di uveite.

I seguenti medicinali sono noti o sospettati di alterare le concentrazioni circolanti di claritromicina; potrebbe essere necessario adeguare la dose di claritromicina o prendere in considerazione trattamenti alternativi.

I medicinali che risultano essere forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina, un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l'effetto terapeutico previsto potrebbe essere compromesso nel corso della co-somministrazione di claritromicina e induttori enzimatici.

L'esposizione di claritromicina è stata diminuita dall'etravirina; tuttavia le concentrazioni del metabolita attivo 14-OH-claritromicina, sono aumentate. Poiché il 14-OH-claritromicina ha ridotto l'attività contro il complesso Mycobacterium avium (MAC), l'attività complessiva contro questo patogeno potrebbe essere alterata; pertanto, devono essere prese in considerazione delle alternative alla claritromicina per il trattamento di MAC.

La co-somministrazione di 200 mg di fluconazolo al giorno e di 500 mg di claritromicina due volte al giorno in 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima media di claritromicina allo stato stazionario (C_min) e dell'area sotto la curva (AUC) rispettivamente pari al 33% e al 18%. Le concentrazioni allo stato stazionario del metabolita attivo 14-OH-claritromicina non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario alcun aggiustamento della dose di claritromicina.

Uno studio farmacocinetico ha dimostrato che la somministrazione concomitante di 200 mg di ritonavir ogni otto ore e di 500 mg di claritromicina ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina con un aumento delle C_max, C_min e AUC rispettivamente del 31, 182 e 77%, quando somministrata contemporaneamente al ritonavir. La formazione del 14-OH-claritromicina è risultata completamente inibita. In virtù dell'ampia finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessaria alcuna riduzione della dose nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, deve essere considerata una riduzione della dose nei pazienti con danno renale. Per pazienti con CL_CR da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Per pazienti con

CL_CR < 30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%. Non devono essere co-somministrate dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno con ritonavir.

Simili aggiustamenti della dose devono essere considerati nei pazienti con ridotta funzionalità renale quando ritonavir è utilizzato come potenziatore farmacocinetico con altri inibitori delle HIV-proteasi, inclusi atanazavir e saquinavir (vedere paragrafo sotto, Interazioni farmacologiche bidirezionali).

La co-somministrazione di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un medicinale metabolizzato principalmente dal CYP3A, può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del principio attivo che potrebbero potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti indesiderati del medicinale somministrato in concomitanza.

La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in terapia con altri medicinali noti per essere substrati dell'enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima.

Devono essere presi in considerazione aggiustamenti della dose e, quando possibile, si devono monitorare attentamente le concentrazioni sieriche dei medicinali metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina.

I seguenti medicinali o classi di principi attivi noti o sospettati di essere metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A sono: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporina, disopiramide, domperidone, alcaloidi dell'ergot, ibrutinib, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (ad esempio warfarin, vedere paragrafo 4.4), antipsicotici atipici (ad esempio quetiapina), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina, ma l'elenco non è completo. I principi attivi che interagiscono con meccanismi simili attraverso altri isoenzimi nell'ambito del sistema del citocromo P450 includono fenitoina, teofillina e valproato.

Corticosteroidi

Si deve usare cautela nell'uso concomitante di claritromicina con corticosteroidi sistemici e inalatori, che sono principalmente metabolizzati dal CYP3A, per la possibilità di una aumentata esposizione sistemica ai corticosteroidi. In caso di uso concomitante, i pazienti devono essere attentamente monitorati per gli effetti indesiderati dei corticosteroidi sistemici.

Vi sono state segnalazioni post-marketing di torsioni di punta che si sono verificate con l'uso concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Durante la co-somministrazione di claritromicina con questi medicinali deve essere effettuato un monitoraggio dell'elettrocardiogramma per il prolungamento del QT. I livelli sierici di chinidina e disopiramide devono essere monitorati durante la terapia con claritromicina.

Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto, i livelli di glucosio nel sangue devono essere controllati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide.

Con alcuni medicinali ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, può essere coinvolta l'inibizione dell'enzima CYP3A da parte della claritromicina e può causare ipoglicemia quando usati in concomitanza. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio.

I DOAC dabigatran ed edoxaban costituisconosubstrati del trasportatore di efflusso P-gp. Rivaroxaban e apixaban sono metabolizzati attraverso il CYP3A4 e sono anche substrati della P-gp. Si deve usare cautela quando la claritromicina è co-somministrata con questi agenti, in particolare a pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4).

Soggetti adulti sani hanno assunto claritromicina (500 mg ogni 8 ore) in associazione all'omeprazolo (40 mg al giorno). Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario di omeprazolo sono risultate aumentate (C_max, AUC_0-24 e t_1/2 sono aumentati del 30%, dell'89% e del 34%, rispettivamente), a causa della co-somministrazione di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore era pari a 5,2 quando l'omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, e a 5,7 quando l'omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina.

Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi è metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A e il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È probabile che la co-somministrazione di claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell'esposizione all'inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione della dose di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali medicinali vengono co-somministrati con claritromicina.

I risultati di studi clinici indicano che vi è stato un modesto ma statisticamente significativo (p ≤0,05) aumento dei livelli circolanti di teofillina o carbamazepina, quando uno di questi medicinali è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Potrebbe essere necessario prendere in considerazione una riduzione della dose.

La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l'isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottogruppo di popolazione sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione, l'inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. In presenza degli inibitori del CYP3A, può essere necessaria una riduzione della dose di tolterodina come può essere necessario procedere ad una riduzione della dose di claritromicina nella popolazione di pazienti in cui il CYP2D6 risulti scarsamente metabolizzato.

Quando midazolam è stato somministrato contemporaneamente alla claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno), l'AUC del midazolam è risultata aumentata di 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam. Se si somministra midazolam per via endovenosa con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per effettuare aggiustamenti della dose. La somministrazione del principio attivo di midazolam per via oromucosale, che può oltrepassare l'eliminazione pre-sistemica del medicinale, darà presumibilmente origine a un'interazione simile a quella osservata dopo la somministrazione di midazolam per via endovenosa piuttosto che per via orale. Le stesse precauzioni si applicano alle altre benzodiazepine metabolizzate dal CYP3A, inclusi triazolam e alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam e lorazepam), è improbabile che si verifichi un'interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina.

Nel corso dell'esperienza post-marketing, a seguito dell'uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per l'aumento di effetti farmacologici a carico del SNC.

La colchicina è un substrato sia del CYP3A che dell'efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). È noto che la claritromicina e altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l'inibizione del CYP3A e/o del Pgp da parte della claritromicina può portare a un'aumentata esposizione alla colchicina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Si ritiene che la digossina sia un substrato dell'efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). La claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando la claritromicina e la digossina sono somministrate contemporaneamente, l'inibizione del Pgp da parte della claritromicina può portare a un'aumentata esposizione alla digossina. Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni sieriche di digossina nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina nel corso della vigilanza post-marketing. Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui l'insorgenza di aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni sieriche di digossina devono essere monitorate attentamente quando i pazienti sono sottoposti a terapia concomitante con digossina e claritromicina.

La somministrazione orale contemporanea di claritromicina compresse e zidovudina in pazienti adulti HIV-positivi è risultata in una diminuzione delle concentrazioni di zidovudina allo stadio stazionario. Poiché la claritromicina sembra interferire con l'assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere ampiamente evitata distanziando le dosi di claritromicina e zidovudina in modo da consentire un intervallo di 4 ore tra i due medicinali. Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici affetti da HIV quando la claritromicina sospensione viene assunta contemporaneamente a zidovudina o dideossinosina. Tale interazione è improbabile quando la claritromicina viene somministrata per infusione endovenosa.

Ci sono state segnalazioni spontanee o pubblicate di interazioni di inibitori del CYP3A, inclusa la claritromicina con principi attivi che non si ritiene vengano metabolizzati dal CYP3A (ad esempio fenitoina e valproato). Sono consigliate determinazioni dei livelli sierici per questi medicinali quando somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati riferiti aumenti dei livelli sierici.

La claritromicina e l'atazanavir sono entrambi substrati e inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione farmacologica bidirezionale tra questi medicinali. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di 2 volte dell'esposizione alla claritromicina e una diminuzione del 70% dell'esposizione al 14-OH-claritromicina con un aumento del 28% dell'AUC di atazanavir. In virtù dell'ampia finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessaria alcuna riduzione della dose nei pazienti con normale funzionalità renale. Nel caso di pazienti che presentino un'insufficienza renale di grado moderato (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatinina risulti minore di 30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%, utilizzando un'idonea formulazione di claritromicina. Non devono essere somministrate dosi di claritromicina superiori a 1.000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi.

Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e calcio-antagonisti metabolizzati dal CYP3A4 (ad esempio, verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina così come dei calcio-antagonisti possono aumentare a causa dell'interazione. Ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica sono state osservate in pazienti che assumevano in concomitanza claritromicina e verapamil.

La claritromicina e l'itraconazolo sono entrambi substrati e inibitori del CYP3A e ciò determina un'interazione farmacologica bidirezionale fra questi medicinali. La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l'itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina. I pazienti che assumono claritromicina e itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare l'eventuale presenza di segni e sintomi dell'aumento o del prolungamento degli effetti farmacologici di questi medicinali.

Claritromicina e saquinavir sono entrambi substrati e inibitori del CYP3A e vi è evidenza di interazione farmacologica bidirezionale tra questi medicinali. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori allo stato stazionario di AUC e C_max di saquinavir che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati con il saquinavir somministrato da solo. I valori di AUC e C_max della claritromicina sono risultati circa il 40% più elevati rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di claritromicina in monoterapia. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento della dose quando i due medicinali vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina possono non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquanavir in capsule rigide di gelatina. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia possono non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir viene somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere a un'attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir può avere sulla claritromicina (vedere paragrafo precedente: "Ritonavir").

I pazienti che assumono contraccettivi orali devono essere informati che se si verificano diarrea, vomito o perdite di sangue, c'è la possibilità che il contraccettivo non abbia funzionato.

La sicurezza di Claritromicina nell'uso durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su animali e dall'esperienza nell'uomo, la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non può essere esclusa. Alcuni studi osservazionali che hanno valutato l'esposizione alla claritromicina durante il primo e il secondo trimestre hanno riportato un aumento del rischio di aborto spontaneo rispetto all'assenza di uso di antibiotici o all'uso di altri antibiotici durante lo stesso periodo. Gli studi epidemiologici disponibili sul rischio di gravi malformazioni congenite con l'uso di macrolidi, compresa la claritromicina, durante la gravidanza forniscono risultati contrastanti

Pertanto l'uso durante la gravidanza non è raccomandato senza un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio

La claritromicina è escretanel latte materno in piccole quantità. È stato stimato che un neonato allattato esclusivamente al seno riceverebbe circa l'1,7% della dose materna di claritromicina aggiustata per il peso.

Pertanto diarrea e infezione fungina delle membrane mucose possono verificarsi nei neonati allattati al seno, tanto da dover sospendere l'allattamento. Si deve considerare anche la possibilità di sensibilizzazione. Il beneficio del trattamento della madre deve essere valutato rispetto al rischio potenziale per il lattante.

Non ci sono dati disponibili sugli effetti della claritromicina sulla fertilità nell'uomo. Nei ratti, i dati limitati disponibili non indicano nessun effetto sulla fertilità.

Non sono disponibili dati sull'effetto della Claritromicina sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. Prima di guidare o usare macchinari si deve prendere in considerazione il possibile verificarsi, con l'uso di questo medicinale, di effetti indesiderati come capogiri, vertigini, confusione e disorientamento.

Gli effetti indesiderati più frequenti e comuni correlati alla terapia con Claritromicina sia per i pazienti adulti che per quelli pediatrici sono: dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Questi effetti indesiderati sono generalmente di lieve intensità e sono coerenti con il profilo di sicurezza degli antibiotici macrolidi (vedere paragrafo b).

Non vi è stata alcuna differenza significativa nell'incidenza di questi effetti indesiderati gastrointestinali durante gli studi clinici tra la popolazione di pazienti con o senza infezioni pre-esistenti da micobatteri.

La seguente tabella riporta gli effetti indesiderati segnalati nel corso di studi clinici e dell'esperienza post-marketing a seguito della somministrazione di claritromicina compresse a rilascio immediato, in granuli per sospensione orale, polvere per soluzione iniettabile, compresse a rilascio prolungato e compresse a rilascio modificato.

Gli effetti indesiderati considerati come almeno possibilmente correlati alla claritromicina sono riportati per classificazione per sistemi e organi e secondo la frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100) e non nota (effetti indesiderati derivati dall'esperienza post-marketing, la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità quando la gravità può essere valutata.

Classificazione per sistemi e organi	Molto comune (≥ 1/10)	Comune (da ≥ 1/100 a < 1/10)	Non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100)	Non nota* (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Infezioni e infestazioni			Cellulite1, candidiasi, gastroenterite2, infezioni3, infezioni vaginali	Colite pseudomembranosa, erisipela
Patologie del sistema emolinfopoietico			Leucopenia, neutropenia4, trombocitemia3, eosinofilia4	Agranulocitosi, trombocitopenia
Disturbi del sistema immunitario			Reazione anafilattoide1, ipersensibilità	Reazione anafilattica angioedema
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Anoressia, diminuzione dell'appetito
Disturbi psichiatrici		Insonnia	Ansia, nervosismo3	Disturbo psicotico, stato confusionale5, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazione, sogni anomali, mania
Patologie del sistema nervoso		Disgeusia, cefalea, perversione del gusto	Perdita di coscienza1, discinesia1, capogiri, sonnolenza5, tremore	Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia
Patologie dell'orecchio e del labirinto			Vertigini, perdita di udito, tinnito	Sordità
Patologie cardiache			Arresto cardiaco1, fibrillazione atriale1, QT prolungato all'electrocardiogramma, extrasistole1, palpitazioni	Torsioni di punta, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare
Patologie vascolari		Vasodilatazione1		Emorragia
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche			Asma1, epistassi2, embolia polmonare1
Patologie gastrointestinali		Diarrea, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale	Esofagite1, malattia da reflusso gastroesofageo2, gastrite, proctalgia2, stomatite, glossite, distensione addominale4, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza	Pancreatite acuta, alterazione del colore della lingua, alterazione della colorazione dei denti
Patologie epatobiliari		Test della funzionalità epatica anormale	Colestasi4, epatite4, aumentati livelli di alanina aminotransferasi, aumentati livelli di aspartato aminotransferasi, aumentati livelli di gamma-glutamiltransferasi4	Insufficienza epatica, ittero epatocellulare
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea, iperidrosi	Dermatite bollosa1, prurito, orticaria, esantema maculo-papulare3	Reazioni avverse cutanee severe (SCAR), (come la pustolosi esantematica acuta generalizzata, AGEP), sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eruzione da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo			Spasmi muscolari3, rigidità muscolare1, mialgia2	Rabdomiolisi2,6, miopatia
Patologie renali e urinarie			Creatinina ematica aumentata1, urea ematica aumentata1	Insufficienza renale, nefrite interstiziale
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Flebite al sito di iniezione1	Dolore al sito di iniezione1, infiammazione al sito di iniezione1	Malessere4, piressia3, astenia, dolore toracico4, brividi4, affaticamento4
Esami diagnostici			Rapporto albumina globulina anomalo1, fosfatasi alcalina ematica aumentata4, aumento della lattato deidrogenasi ematica4	Rapporto Internazionale Normalizzato aumentato, tempo di protrombina prolungato, colore anomalo delle urine

¹ ADR segnalate solo per polvere per soluzione iniettabile

²ADR segnalate solo per compresse a rilascio prolungato

³ ADR segnalate solo per granuli per sospensione orale

⁴ ADR segnalate solo per compresse a rilascio immediato

^{5, 6} Vedere paragrafo c)

Flebite nel sito di iniezione, dolore nel sito di iniezione e infiammazione nel sito di iniezione sono specifici della somministrazione endovenosa di claritromicina.

Sono stati segnalati casi di rabdiomiolisi a seguito della co-somministrazione di claritromicina e statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Nel corso dell'esperienza post-marketing, a seguito dell'uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del sistema nervoso centrale (SNC) (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per l'aumento di effetti farmacologici a carico del SNC (vedere paragrafo 4.5).

Ci sono state rare segnalazioni di presenza di compresse di claritromicina a rilascio prolungato nelle feci, molte delle quali relative a pazienti con disturbi gastrointestinali anatomici (comprese ileostomie o colostomie) o funzionali con tempi di transito gastrointestinale ridotti. In numerose segnalazioni sono stati ritrovati residui di compresse nelle feci di pazienti con diarrea. Si raccomanda che i pazienti in cui si riscontrano residui di compresse nelle feci e non manifestano miglioramenti della loro patologia vengano trattati con una formulazione di claritromicina diversa (per es. sospensione) o con un altro antibiotico.

Popolazioni speciali: reazioni avverse in pazienti immunocompromessi (vedere paragrafo e).

Sono stati condotti studi clinici sull'uso di claritromicina sospensione per uso pediatrico nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni. Pertanto, i bambini al di sotto dei 12 anni di età devono usare claritromicina sospensione per uso pediatrico.

Si prevede che la frequenza, il tipo e la gravità degli effetti indesiderati nei bambini siano gli stessi degli adulti.

Nei pazienti con AIDS o altre immunocompromissioni trattati con dosi di claritromicina più alte per lunghi periodi di tempo a causa di infezioni micobatteriche, è risultato spesso difficile distinguere gli effetti indesiderati probabilmente correlati alla claritromicina dai segni sottostanti l'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) o malattia intercorrente.

Le reazioni avverse segnalate con maggiore frequenza nei pazienti adulti in trattamento con dosi giornaliere totali di 1.000 mg e 2.000 mg di claritromicina sono state: nausea, vomito, alterazione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, mal di testa, costipazione, disturbi uditivi, aumenti della transaminasi sierica glutamica-ossaloacetica (SGOT) e della transaminasi sierica glutamica-piruvica (SGPT). Altri eventi con minore frequenza hanno incluso dispnea, insonnia e bocca secca. L'incidenza era paragonabile per i pazienti trattati con 1.000 mg e 2.000 mg, ma era generalmente 3-4 volte più frequente per quei pazienti trattati con dosi giornaliere totali di 4.000 mg di claritromicina.

In questi pazienti immunocompromessi le valutazioni dei valori di laboratorio sono state eseguite analizzando quei valori al di fuori dei livelli altamente anormali (cioè del limite estremo alto o basso) per il test specificato. Sulla base di questi criteri dal 2% al 3% circa di quei pazienti trattati con 1.000 mg o 2.000 mg di claritromicina al giorno presentavano alti livelli gravemente alterati di SGOT e SGPT e una anormale conta bassa di globuli bianchi e piastrine. Una percentuale più bassa di pazienti in questi due gruppi di dosaggio presentava anche valori elevati di azoto ureico nel sangue. Incidenze lievemente più elevate di valori anormali sono state osservate nei pazienti trattati con 4.000 mg al giorno per tutti i parametri ad eccezione dei globuli bianchi.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, sito web https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Segnalazioni indicano che l'ingestione di grandi quantità di Claritromicina può produrre sintomi gastrointestinali. Un paziente con anamnesi di disturbi bipolari ha ingerito 8 g di claritromicina mostrando stato mentale alterato, comportamento paranoico, ipokaliemia e ipossiemia.

Le reazioni avverse che accompagnano il sovradosaggio devono essere trattate con la tempestiva eliminazione del medicinale non assorbito e adeguate misure di supporto. Come con altri macrolidi, non ci si aspetta che i livelli sierici di claritromicina siano sensibilmente influenzati dall'emodialisi o dalla dialisi peritoneale.

2 anni.

Sospensione ricostituita: 14 giorni

Conservare a temperatura inferiore a 30°C. Non refrigerare o congelare la sospensione ricostituita.