FAQ interazioni tra farmaci

Le interazioni tra farmaci sono modificazioni dell'effetto del farmaco dovute all'uso recente o contemporaneo di un altro farmaco o più farmaci (interazioni farmaco-farmaco) all'ingestione di cibo (interazioni farmaco-cibo, interazioni nutrienti e farmaci) o all'ingestione di integratori (interazioni farmaco-integratori, possibili interazioni farmacologiche di alcuni integratori). La Guida alle Interazioni tra Farmaci in Cardiologia è un pratico supporto di approfondimento sui farmaci dell'area Cardiovascolare e delle relative interazioni tra sostanze medicinali e/o vegetali, sviluppata in collaborazione con il. Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari (DiSFeB) dell'Università di Milano. Il volume raccoglie circa 6.000 interazioni differenti, all'interno è possibile trovare informazioni su:

· vie di somministrazione (enterale-parenterale-endovena-intramuscolo, ecc.)
· Livello di severità dell'interazione (4 livelli di gravità)
· Informazioni chiare su conseguenze e raccomandazioni

Cosa succede quando avviene un'interazione tra due o più farmaci?

L'interazione tra farmaci determina un aumento o una diminuzione degli effetti di uno o d'entrambi i farmaci. Le interazioni clinicamente significative sono spesso prevedibili e, in genere, indesiderate (con effetti potenzialmente gravi quando interagiscono con altri farmaci). Possono verificarsi effetti avversi o inefficacia terapeutica. Raramente, i medici possono utilizzare le interazioni farmaco-farmaco per produrre un effetto terapeutico desiderato. Per esempio, la somministrazione concomitante di Lopinavir e Ritonavir ai pazienti con infezione da HIV porta ad alterazioni del metabolismo del Lopinavir e aumenta le concentrazioni sieriche di Lopinavir e la sua efficacia. Consultando la Guida alle Interazioni tra farmaci troverai maggiori dettagli e approfondimenti su conseguenze (meccanismo d'azione che causa un'interazione) e raccomandazioni.

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Che cosa sono le interazioni farmacodinamiche?

Nelle interazioni farmacodinamiche, il farmaco modifica la sensibilità o la responsività dei tessuti ad altri farmaci, esercitando lo stesso effetto (agonista) o bloccandone l'effetto (antagonista). Questi effetti abitualmente si verificano a livello recettoriale ma possono verificarsi anche a livello intracellulare. All'interno della Guida alle Interazioni tra farmaci potrai approfondire nei dettagli, i meccanismi come avvengono le interazioni farmacodinamiche consultando le sezioni "conseguenze e raccomandazioni".

Che cosa sono le interazioni farmacocinetiche?

Nelle interazioni farmacocinetiche, il farmaco generalmente altera l'assorbimento, la distribuzione, il legame alle proteine, il metabolismo o l'escrezione di un altro farmaco. Così, si modificano la quantità e la persistenza del farmaco dove è espresso il recettore. Le interazioni farmacocinetiche alterano l'entità e la durata e non il tipo d'effetto. Queste sono spesso previste sulla base della conoscenza dei singoli farmaci o sono individuate grazie al monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche dei farmaci o dei segni clinici. All'interno della Guida alle Interazioni tra farmaci potrai approfondire nei dettagli, i meccanismi come avvengono le interazioni farmacocinetiche "conseguenze e raccomandazioni".

Cosa succede se si assumono più farmaci contemporaneamente?

Quando si assumono più farmaci contemporaneamente può succedere che essi interagiscano tra loro. Le interazioni tra farmaci possono ridurre l'efficacia della terapia in atto, o aumentare la comparsa di effetti indesiderati. Perciò non vanno sottovalutate. Le interazioni più pericolose sono quelle che si verificano tra farmaci indicati per talune malattie specifiche, come ad esempio:

· Farmaci per il cuore;
· Farmaci anticoagulanti, come il warfarin;
· Farmaci per l'epilessia;
· Farmaci per le malattie del sistema nervoso;
· Farmaci per l'AIDS.

Le persone che seguono una cura con questi farmaci "molto attivi", ossia farmaci per i quali la dose benefica è molto vicina a quella dannosa, devono essere particolarmente attente quando associano altre terapie e confrontarsi sempre con il medico o con il farmacista.

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Come comportarsi con i Farmaci con indice terapeutico ristretto?

Un altro indicatore di allerta riguarda alcuni farmaci con indice terapeutico ristretto perciò più pericolosi per gli esiti clinici dell'interazione. Si tratta di farmaci che hanno le curve dose-risposta dell'effetto farmacologico e dell'effetto tossico vicine tra loro e anche un piccolo aumento di concentrazione può causare tossicità, una riduzione perdita di efficacia.

Sono gli anticonvulsivanti (Es. carbamazepina) e gli immunosoppressori (Es. ciclosporina e warfarin). I pazienti che stanno assumendo digossina possono presentare tossicità da digitale se vengono trattati con un macrolide. Questa interazione può avere conseguenze gravi (ospedalizzazione) ed è stata quella più frequentemente riscontrata nello studio canadese nei pazienti ultra 65enni.

Si può verificare un aumento degli eventi avversi della digitale come bradicardia o blocco cardiaco per l'incremento dei suoi livelli plasmatici indotto da amiodarone o propafenone. Nel caso della interazione tra ciclosporina e rifampicina, le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina possono scendere rapidamente a livelli subterapeutici; le conseguenze saranno molto più gravi in un paziente che assume la ciclosporina per prevenire il rigetto d'organo piuttosto che in un paziente che la assume per il trattamento della psoriasi.

Di fronte ad una di queste possibili interazioni, la soluzione consiste nel prescrivere un farmaco non interagente (es. la pravastatina in caso di cosomministrazione di antimicotici azolici e statine; sostituendo la fluvoxamina con un altro SSRI in caso di impiego concomitante con la teofillina). In assenza di valide alternative, l'associazione tra farmaci che interagiscono richiede uno stretto monitoraggio delle concentrazioni ematiche e degli effetti clinici, con eventuale aggiustamento delle dosi.

Quali sono le situazioni in cui un'interazione diventa clinicamente rilevante?

· numero di farmaci utilizzati (politerapie);
· durata della terapia con farmaci interagenti;
· modificazioni fisiologiche;
· presenza di pluripatologie o patologie cronico-degenerative.

Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogene (ossia uso improprio dei farmaci) quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani. Un ricovero su 10 in un reparto geriatrico è correlato a patologie iatrogene. 2/3 degli anziani assumono regolarmente farmaci mentre 1/3 delle prescrizioni di farmaci sono per persone di età >65 anni, quasi il 90% sono prescrizioni ripetute e circa 1/4 degli utilizzatori non vede un medico per un anno o più.

Interazioni tra statine e pompelmo?

Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. L'assunzione concomitante di simvastatina e grandi quantità (più di un litro al giorno) di succo di pompelmo ha dato luogo ad un aumento di 7 volte della esposizione alla simvastatina acida. Anche l'assunzione di 240 ml di succo di pompelmo al mattino e simvastatina alla sera ha dato luogo ad un aumento di 1,9 volte. L'assunzione di succo di pompelmo durante il trattamento con simvastatina deve pertanto essere evitata.

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Gli alimenti possono influenzare l'efficacia di un farmaco?

Cibi e bevande possono influire sull'assorbimento, il metabolismo, la biodisponibilità e l'escrezione del farmaco, renderlo inefficace, potenziarne la tossicità o un particolare effetto collaterale o creare effetti indesiderati anche gravi. Chi assume un medicinale dovrebbe quindi seguire attentamente le avvertenze contenute nel foglio illustrativo e le raccomandazioni del medico e/o al farmacista e per qualsiasi dubbio che riguardi le modalità di assunzione del farmaco e le possibili interazioni con i cibi e le bevande nel corso del trattamento: dall'opportunità di assumere il farmaco a stomaco vuoto (un'ora prima o due ore dopo i pasti) oppure durante o dopo un pasto (a stomaco pieno), all'esclusione temporanea dalla propria dieta di particolari alimenti o bevande.

Gli alimenti, possono influenzare l'efficacia e l'effetto terapeutico di un farmaco. L'alcol, ad esempio, può amplificare o ridurre l'effetto di molti medicinali. Il succo di pompelmo andrebbe evitato se si assumono farmaci come ciclosporina, buspirone, chinino (anti-malarico), triazolam, e alcuni farmaci calcio-antagonisti, antistaminici e per l'ipertensione. La liquirizia, se assunta con farmaci a base di digossina usati per trattare l'insufficienza cardiaca congestizia e le anomalie del ritmo cardiaco, può aumentare il rischio di tossicità della digossina. Può rendere anche meno efficaci i farmaci per la pressione arteriosa o i diuretici (tra cui idroclorotiazide e spironolattone). Gli inibitori delle monoaminoossidasi (MAO) non dovrebbero essere assunti con quantità eccessive di cioccolato. La caffeina contenuta nel cioccolato può anche interagire con alcuni stimolanti (metilfenidato), potenziandone il loro effetto, o può contrastare l'effetto di sedativi-ipnotici (zolpidem). 

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Gli anticoagulanti orali: gestione ed effetti avversi

I nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono una classe di farmaci anticoagulanti indicati per la prevenzione dell'ictus ed embolia sistemica nella fibrillazione atriale non valvolare.
La terapia anticoagulante è il trattamento d'elezione nella prevenzione primaria e secondaria dell'ictus in soggetti con fibrillazione atriale e dell'embolia polmonare in soggetti con trombosi venosa.

I farmaci anticoagulanti agiscono a vario livello:

· gli anticoagulanti orali tradizionali, warfarin e acenocumarolo, inibiscono la sintesi dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX e X);
· gli anticoagulanti di nuova generazione inibiscono il fattore Xa della coagulazione (rivaroxaban e apixaban) oppure direttamente la trombina (dabigatran).

I nuovi anticoagulanti orali (rivaroxaban, apixaban e dabigatran) rispetto ai farmaci tradizionali avrebbero alcuni vantaggi:

· non richiedono un controllo regolare dell'INR;
· hanno una rapida insorgenza dell'effetto anticoagulante (poche ore rispetto a 4-5 giorni);
· presentano una rapida scomparsa dell'effetto anticoagulante (24 ore rispetto ad alcuni giorni del warfarin).

Di recente sono state individuate le prime molecole "antidoto" dei nuovi coagulanti orali: per esempio adexanet blocca l'azione di apixaban e rivaroxaban; idarucizumab inattiva il dabigatran.

Tutti i farmaci anticoagulanti orali ritardando il normale processo di coagulazione, favoriscono quindi la comparsa di emorragie lievi (con la formazione di lividi oppure perdita di sangue dalle gengive o dal naso) o gravi.

Le linee guida del NICE consigliano i nuovi anticoagulanti orali come alternative di prima linea per la prevenzione dell'ictus in pazienti con fibrillazione atriale, soprattutto per coloro che hanno difficoltà a controllare la coagulazione del sangue con warfarin. Inoltre sono considerati come alternativa per i pazienti con nuova diagnosi di fibrillazione atriale che hanno un più alto rischio di ictus e per coloro che assumono l'acido acetilsalicilico per la prevenzione dell'ictus.

I nuovi anticoagulanti orali non sono raccomandati nei soggetti:

· con ridotta funzionalità renale;
· in trattamento con farmaci che hanno dimostrato interferenze clinicamente rilevanti con i nuovi anticoagulanti orali;
· in gravidanza;
· con ipersensibilità documentata alle singole molecole;
· con emorragia in atto;
· con ipertensione arteriosa non controllata (PA sistolica >180 mm Hg e/o PA diastolica >100 mm Hg);
· patologie epatiche in fase attiva (epatite, cirrosi) incremento delle transaminasi di almeno il doppio rispetto ai valori di riferimento