Criteri di Beers, Stopp e Start
I Criteri di Beers
Mark Howard Beers, geriatra americano, deceduto nel 2009 a soli 55 anni per le complicanze di una grave forma di diabete giovanile, tra cui l'amputazione di ambedue gli arti inferiori, è internazionalmente noto per avere segnalato i potenziali effetti avversi negli individui anziani di molti farmaci di largo uso.
Durante la specializzazione ad Harvard, Beers si era occupato di farmacovigilanza nelle residenze per anziani di Boston. Aveva avuto così modo di rilevare come l'uso di sostanze psicoattive per il controllo dei disturbi comportamentali degli anziani inducesse in molti casi più effetti avversi che favorevoli.
Nel 1988 pubblicò i suoi dati su JAMA e, due anni dopo, sul Journal of the American Geriatric Society, mise in evidenza quanto fosse lacunosa la documentazione clinica relativa alla terapia dei pazienti anziani, tanto da determinare il rischio di gravi errori prescrittivi.
Nel 1991 Beers e collaboratori pubblicarono su Archives of Internal Medicine la prima versione dei criteri farmacologici poi definiti "Criteri di Beers" da applicarsi alla popolazione anziana. L'articolo elencava i possibili effetti avversi di farmaci sedativi, miorilassanti, antistaminici e antidepressivi. Il clamore suscitato dalla pubblicazione, ripresa anche dalla stampa generale, portò Beers ad approfondire ed estendere lo studio.
Nel 2003 Archives of Internal Medicine pubblicò le conclusioni di un "consensus panel", coordinato dallo stesso Beers, sugli effetti avversi da farmaci nei soggetti con oltre 65 anni. Il lavoro includeva nei Criteri di Beers numerose altre molecole, indicando oltre 40 farmaci o categorie di farmaci come potenzialmente rischiosi, inappropriati o inefficaci.
Nel 2006, per ragioni di salute, Mark Beers si ritirava dalla vita attiva. I suoi "Criteri" erano ormai diffusamente noti, almeno nel mondo sanitario anglosassone, ed universalmente applicati dagli specialisti geriatri. Benché non più aggiornati con le nuove molecole e benché derivati dal parere degli esperti anziché da una sistematica analisi della letteratura, questi criteri tuttora costituiscono il riferimento di base per la prescrizione farmaceutica in favore degli anziani.
I "Criteri di Beers" comprendono i singoli farmaci o i gruppi di farmaci da prescriversi, in generale, con la massima cautela perché potenzialmente inappropriati e i farmaci la cui prescrizione è potenzialmente inappropriata in specifiche situazioni cliniche.
· Farmaci di uso potenzialmente inappropriato nell'anziano indipendentemente dalla diagnosi.
· Farmaci di uso potenzialmente inappropriato nell'anziano considerando la diagnosi
Č noto ed è anche evidente a chi opera nella Sanità, che l'invecchiamento altera la biologia umana almeno in due forme:
il sopravvenire, e poi il sovrapporsi di cronicità e la riduzione della riserva "tessutale ed energetica" per il mantenimento dell'omeostasi, che ha come conseguenza una "fragilità" individuale che si esprime anche in una diversa e spesso negativa tolleranza nei confronti dei singoli farmaci.
Con l'avanzare degli anni e il sommarsi delle malattie, l'anziano rischia di accumulare farmaci strato su strato, "come la barriera corallina accumula strato su strato il corallo". In passato si riteneva che la politerapia nell'anziano fosse un intervento scorretto. Oggi questo atteggiamento è stato modificato dal tentativo di applicare l'Evidence-Based Medicine (EBM) a ogni singola patologia, tuttavia con l'obiettivo di aderire alle linee guida evidence-based si rischia di semplificare un quadro organico, psicologico e sociale complesso. Peraltro, i vari schemi terapeutici, pur legittimati dall'EBM, rischiano di sommare in maniera esponenziale gli effetti avversi nella popolazione anziana e non offrire i vantati effetti benefici che ogni evidenza promette a livello sempre probabilistico.
Per l'insorgenza concomitante di più cronicità, gli anziani hanno spesso bisogno di assumere un numero elevato di farmaci:
più del 40% assume settimanalmente cinque o più farmaci differenti, inclusi quelli da banco, e il 12% ne assume almeno dieci. Essendo contestuale la fragilità, gli anziani possono maggiormente risentire degli effetti indesiderati e della tossicità della politerapia. Un anziano che assume oltre cinque farmaci ha il 35% di probabilità di subire come conseguenza una qualche reazione avversa. Ottenere un corretto equilibrio tra benefici e rischi è spesso molto complesso: i farmaci sono sperimentati su popolazioni "ideali", raramente in soggetti ultrasettantenni e di sesso femminile, mentre la popolazione anziana che ne fa normalmente uso ha elevato grado di comorbilità e disabilità, associate spesso a deficit cognitivi e ulteriore fragilità sociale. Gli eventi avversi da farmaci nell'anziano non sempre sono così prevedibili; la terapia farmacologica potrebbe risentire di patologie renali, epatiche e cardiache, rendendo di conseguenza più difficile il management del paziente. A loro volta i farmaci potrebbero esacerbare condizioni cliniche preesistenti (si pensi ad esempio all'uso di diuretici nel paziente diabetico o di FANS nel paziente iperteso).
Oltre a ciò le reazioni avverse da farmaci nell'anziano si possono presentare in modo aspecifico: sintomi come confusione mentale, costipazione, ipotensione e cadute, possono assumere i contorni di una patologia primitiva, ma potrebbero anche essere una reazione a un farmaco di recente introduzione e non tollerato. Ne deriva che nell'inquadramento clinico di ogni anziano "fragile" debba essere dato particolare risalto all'anamnesi farmacologica. Il rischio di reazioni avverse è conosciuto da oltre un ventennio ed è stato già scientificamente affrontato da Mark Howard Beers con la produzione di specifici criteri terapeutici per gli anziani.
I criteri di Stopp e Start
La gestione della terapia farmacologica nel paziente geriatrico è un aspetto critico sempre più rilevante. Il fisiologico processo di invecchiamento è caratterizzato da cambiamenti strutturali e funzionali che riguardano tutti gli apparati e si traduce in una minore capacità nel mantenere l'omeostasi e in una maggiore vulnerabilità agli insulti esterni. In aggiunta la complessa fisiopatologia dell'anziano, le patologie croniche e le comorbilità, spesso presenti, impongono frequentemente una poliprescrizione, che rende più sensibili allo sviluppo di interazioni e reazioni avverse ai farmaci.
La definizione di inappropriatezza prescrittiva comprende:
· prescrizioni sbagliate (farmaci che incrementano significativamente il rischio di eventi avversi)
· prescrizioni ingiustificate (farmaci prescritti senza una chiara indicazione clinica)
· mancate prescrizioni (omissione di farmaci con un potenziale beneficio).
Nella scelta della terapia più appropriata per il paziente è importante tenere in considerazione molti aspetti come la comorbilità, lo stato funzionale e cognitivo, gli obiettivi terapeutici e l'aspettativa di vita. L'inappropriatezza prescrittiva è uno dei principali fattori di rischio per reazioni avverse ai farmaci nell'anziano portando a ospedalizzazione, morte e ampio utilizzo di risorse economiche e sanitarie. Considerando che la gran parte degli eventi avversi ai farmaci è prevenibile, uno strumento di rilevazione delle inappropriatezze prescrittive nell'anziano è fondamentale per migliorare la qualità di assistenza del paziente.
Il metodo Stopp e Start è un sistema di valutazione dell'inappropriatezza prescrittiva basato su due tipologie di criteri:
· classi di farmaci da non prescrivere nel paziente anziano (STOPP: Screening Tool of Older Person's Prescriptions)
· classi di farmaci che sarebbero da prescrivere (START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment).
La prima versione dei criteri Stopp e Start è stata validata e pubblicata nel 2008 ed è stata elaborata da un gruppo di esperti in farmacologia geriatrica inglesi e irlandesi utilizzando il metodo Delphi. In letteratura si trovano sia studi osservazionali sia trial clinici che hanno applicato questi criteri11 ed è stata dimostrata una maggiore sensibilità e completezza di questo metodo rispetto ad altri (come per esempio i noti criteri di Beers statunitensi). L'applicazione del metodo come screening al momento del ricovero comporta una migliore appropriatezza prescrittiva alla dimissione e a distanza di tempo, riduzione degli episodi di delirium, delle cadute e dei tempi di degenza e risparmio in termini economici.
A ottobre 2014 è stato pubblicato un aggiornamento ai criteri Stopp e Start:
le raccomandazioni sono passate da 87 a 114 e per l'elaborazione si sono coinvolti esperti in farmacologia geriatrica provenienti da 13 paesi europei.
I criteri STOPP identificano farmaci da sospendere nell'anziano perché non adatti per posologia o durata della terapia.
I criteri START identificano farmaci con potenziale beneficio per il trattamento o la prevenzione di una malattia.